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癌痛及三阶梯止痛原则临泽县中医医院临泽县中医医院药械科药械科 田振华田振华主要内容癌痛概述三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗的药物选择主要内容癌痛概述三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗的药物选择疼痛的定义疼痛：是机体受到损伤时发生的一种令人不愉快的感觉和情绪体验，伴随着实质的或潜在的组织损伤。疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时，还是一种主观的与现有的或潜在的组织损伤相关的心理和情感体验。疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征：内脏性疼痛：钝性、绞窄样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛 疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼痛神经敏化的表现疼痛的机理癌痛的定义癌症疼痛：是指癌症直接导致或癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见的症状。癌痛的原因癌痛的分类癌症及癌痛流行病学癌痛治疗现状不容乐观癌痛对癌症患者的影响让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一癌症患者的理想疼痛治疗从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必须的诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果。对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活治疗，并达到相对无痛苦地死亡。癌症患者的理想疼痛治疗疼痛未控原因医生原因 疼痛未控原因患者原因 疼痛未控原因管理原因 疼痛治疗的现代观念 主要内容癌痛概述三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗的药物选择口服给药癌痛治疗的首选给药途径简单、经济、方便药物吸收规律，血药浓度稳定疗效确切、安全性高易于调整剂量更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药患者依从性高，利于长期服药按阶梯给药2005年提出的治疗建议轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的阿片药物并进行滴定。中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物。重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物（非典型的镇痛药/抗精神病药物）临床上如何确定中度疼痛？患者NRS评分4分及以上用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药的疼痛就是中度已经使用过其他阿片类镇痛药控制不佳的个体化给药 个体化给药四个步骤（TIME原则）注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小医嘱的内容应：止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗主要内容癌痛概述三阶梯止痛治疗的进程和原则三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的药物选择用于轻度癌痛的非阿片类药物 用于中度癌痛的弱阿片类药物 用于中、重度癌痛的强阿片类药物阿片类镇痛机制阿片药物与阿片受体结合抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪、减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。阿片类药物的镇痛效能NCCN指南：合理选择阿片类药物三种强阿片类药物的比较奥施康定起效快奥施康定镇痛持续时间长奥施康定对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好在发达国家羟考酮已经逐步取代吗啡成为最常用的强阿片药物DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学限定日剂量癌痛控制不理想的两大问题评估不足剂量不足癌痛的评估中国：用药剂量不足是癌痛未缓解的主要影响因素之一医生不用大剂量吗啡治疗癌痛主要顾虑大剂量口服吗啡的标准理想控制癌痛部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定理想控制癌痛部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则阿片类药物转换的误区转换条件把握不当剂量转化比不了解未进行癌痛规范化治疗两类长效阿片类药物合用“贸然”“随意”换药危害多前一药物可能为代谢完全，导致两种药物的药理作用叠加机体对前一药物呈适应状态，突然换药可能发生停药综合征转换后的药物血药浓度不能马上达到有效浓度，可能在换药期间导致疼痛控制不佳如换药，期间需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量NSAIDS镇痛的天花板效应NSAIDS的胃肠道副作用NSAIDS的心血管副作用美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全信息对乙酰氨基酚的最近的一项研究表明：在美国，对乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭的40%40%以上其中一半病例是由于无意的超量服用所致63%63%的患者服用了含有对乙酰氨基酚的催眠药，例如氨酚羟考酮38%38%的病人同时服用两种或者两种以上的含有对乙酰氨基酚的药物对乙酰氨基酚的肝毒性不良反应的特点常见于用药初期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 “防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分阿片类药物可能发生的不良反应常见副作用：恶心、呕吐、嗜睡、便秘偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄罕见副作用：呼吸抑制不良反应的治疗原则在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘，其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受进行多系统评价，积极预防并治疗不良反应如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身能来自其他治疗或癌症本身癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多疑虑，担心是完全没有必要的；非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用远大于原来的设想和估计；就癌症患者而言，轻度、中度疼痛选阿片类药物可能更为安全有效；非甾体类固醇药仍是重要的癌症止痛辅助用药，关键是正确、适当的使用。阿片类药物常见副作用及处理副作用副作用概述概述处理方法处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗。地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药思丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO2 8次/分或SpO290%）阿片类药物常见副作用及处理副作用副作用概述概述处理方法处理方法躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激动、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、思丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时。使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除用于癌症止痛的辅助药物阿片类药停药问题总结：癌症需要全过程充分止痛不使用药物是万万不行动的，只靠药物是远远不够的。不使用阿片类药物是万万不行的，只靠阿片类药物是远远不够的。没有两个完全相同的癌痛患者，没有两个完全相同的癌痛治疗。没有统一的“最佳药物”，没有统一的“最大剂量”。一定要在“第一时间”治疗，一定要给予“全程足量”治疗！麻醉药品、精神药品处方限量的比较