针灸联合有氧运动对气虚血瘀证慢性心力衰竭患者心功能及日常生活活动能力的影响.pdf

海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023针灸联合有氧运动对气虚血瘀证慢性心力衰竭患者心功能及日常生活活动能力的影响任蕾，陈雨，王凯，吴吉婷，周帆，许轶明，沈宏华，张音摘要 目的探讨针灸联合有氧运动对气虚血瘀证慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者心功能及日常生活活动能力的影响。方法选取 2019 年 7 月至 2021 年 6 月上海市第四康复医院的门诊及住院的稳定期气虚血瘀证 CHF 患者为研究对象，共 80 例。以随机数字表法分为观察组和对照组，各 40 例。随着研究进行，观察组脱离 2 例，余 38 例，对照组脱离 5 例，余 35 例。观察组和对照组患者均给予常规西医治疗及有氧运动，观察组患者在此基础上给予针灸治疗。2 组患者治疗前后均测定中医证候积分、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心输出量（cardiac output，CO）以及 B 型利钠肽（Btype natriuretic peptid，BNP）水平。采用巴氏指数（Barthel index，BI）评定日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）。比较 2 组患者治疗前后及各组间检测指标的差异。结果治疗后，观察组和对照组患者在中医证候积分（气短、心悸、胸部疼痛、唇甲青紫、面色晦暗）、心功能（BNP、LVEF）、ADL（BI）方面较治疗前均明显改善（P0.05），且观察组优于对照组（P0.05）。治疗后，2 组患者的 CO 均较治疗前明显改善（P0.05）。观察组患者的有效率（81.58%）高于对照组（60.00%），差异有统计学意义（P=0.042）。结论针灸联合有氧运动明显改善气虚血瘀证 CHF患者心功能及日常生活活动能力。关键词 针灸；气虚血瘀证；有氧运动；慢性心力衰竭；心功能；日常生活活动能力中图分类号 R541；R256.2 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2023.06.010Effects of acupuncture combined with aerobic exercise on cardiac function and the ability of daily life activities in the chronic heart failure patients with Qi deficiency and blood stasis syndromeRen Lei，Chen Yu，Wang Kai，Wu Jiting，Zhou Fan，Xu Yiming，Shen Honghua，Zhang Yin（Department of Respiratory Rehabilitation,Fourth Rehabilitation Hospital of Shanghai，Shanghai 200042，China）Abstract ObjectiveTo investigate the effects of acupuncture combined with aerobic exercise on the cardiac function and ability of daily life activities in the chronic heart failure（CHF）patients with Qi deficiency and blood stasis syndrome.MethodA total of 80 stable CHF patients with Qi deficiency and blood stasis syndrome who either sought medical care or admitted in the hospital from July 2019 to June 2021 were selected as research objects.They were randomly divided into the observation group and the control group,each consisting of 40.With the progress of study,the observation group dropped 2 cases（with remaining 382 cases）and the 论著 基金项目 呼吸系统疾病生物资源库及信息平台（2018YFC1311902）；上海市卫生计生委课题（201540060）；上海市静安区卫生计生系统医学科研项目（中医 2019ZY05）作者单位 200042 上海，上海市第四康复医院呼吸康复科（任蕾、许轶明、沈宏华、张音），神经康复科（王凯），中医科（吴吉婷、周帆）；东部战区总医院神经内科（陈雨）通信作者 王凯，电子信箱：D590海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023control group dropped 5 cases（with remaining 35 cases）.Both the observation group and the control group were given conventional western medicine treatment and aerobic exercise,however,the observation group further received acupuncture on the basis of the above treatment.Scores or levels of TCM syndrome,left ventricular ejection fraction（LVEF）and cardiac output（CO）,Btype natriuretic peptide were detected by biochemical examination for the 2 groups both before and after treatment.Barthel indexes（BI）were used to assess the ability of daily life activities,and the differences in the detected parameters before and after treatment were compared between the 2 groups.ResultsAfter treatment,the TCM syndrome scores,such as shortness of breath,palpitation,chest pain,blue nail,dark complexion）,as well as type B natriuretic peptide,LVEF and BI significantly improved in both groups（all P0.05）,with the indexes of the observation group being superior to those of the control group（all P0.05）.Compared with those before treatment,the CO levels of both groups significantly improved as compared with those before treatment（all P0.05）.The effective rate of the observation group was 81.58%,which was higher than 60.00%of the control group,with statistical significance（P=0.042）.ConclusionsAcupuncture combined with aerobic exercise could significantly improve cardiac function and the ability of daily life activities in the CHF patients with Qi deficiency and blood stasis syndrome.Key words Acupuncture；Qi deficiency and blood stasis syndrome；Aerobic exercise；Chronic heart failure；Cardiac function；Ability of daily life activities心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，出现心室收缩和/或舒张功能障碍，从而引起的一组复杂临床综合征1。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持续的、稳定的、进行性加重的、失代偿的心力衰竭 2。CHF 属于中医学“心衰病”范畴。圣济总录 曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”3揭示心衰病机属本虚标实，以心气阳虚为本，血瘀水停为标，常见气虚血瘀证、阳虚血瘀证、阳虚水泛证等。由此将温阳利水、活血化瘀作为心衰病的主要治疗原则。针灸不仅是中医药的瑰宝，也是其特色治疗手段之一。对于稳定期的 CHF 患者，运动康复作为一种行之有效的非药物干预手段，已被相关指南推荐 4。本研究通过对 CHF 常见的气虚血瘀证患者进行中医针灸联合有氧运动治疗，探讨其疗效，为临床提供中西医结合的治疗建议。1对象与方法1.1研究对象本研究严格按照病例选择标准筛选病例，选取2019 年 7 月至 2021 年 6 月上海市第四康复医院的门诊及住院的稳定期气虚血瘀证 CHF 患者为研究对象，共 80 例。以数字表法随机分为观察组和对照组，各 40 例。诊断标准：（1）西医诊断符合中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组等 中国心力衰竭诊断和治疗指南 20185诊断标准；（2）中医诊断符合中药新药临床研究指导原则（2002 年版）6气虚血瘀证心力衰竭相关诊断标准，诊断项目包括主证（气短、心悸、胸部疼痛）、次证（唇甲青紫、面色晦暗）、舌脉（舌质有斑点或紫淡、瘀斑，脉结代或涩），符合 2 项主证或 1 项主证加 2 项次证，并参照舌脉即可判断。至研究结束，观察组和对照组患者因治疗不配合或出现其他严重并发症（包括肺部感染、脑卒中等）导致脱落共 7 例：3 例（对照组 2 例，观察组 1 例）发生肺部感染，2 例（对照组 1 例，观察组 1 例）不能配合完成有氧运动，对照组另有 1 例脑卒中发作及1 例随访脱落。治疗 8 周后，对照组患者 35 例，观察组患者 38 例。观察组和对照组患者在性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）分级、心衰病因、心律情况、用药情况、日常生活能力方面比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表 1。试验遵照赫尔辛基宣言，方案经上海市第四康复医院伦理委员会批准（批准号：SP201903）。1.2样本量估算根据查阅相关资料7-8，常规药物治疗 B 型利钠肽（B type natriuretic peptide，BNP）为（256.65 96.49）ng/L，运动康复治疗 BNP 为（187.43 57.32）ng/L，针灸治疗 BNP 为（230.95 63.52）ng/L。设定假设检验的类错误 为 0.05，类错误 为 0.1，观察组与对照组例数比例为 1 1 时，得出样本量为29 例，预计 10%脱落率，则每组样本量为 32 例，2 组至少纳入病例 64 例。1.3纳入标准（1）符合西医 CHF 中医气虚血瘀证诊断标准；（2）年龄 6080 岁；（3）NYHA9分级为级；（4）心衰症状稳定1 个月；（5）无智力及精神障碍，语言表达能力正常；（6）告知患者研究事项后，了解591海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023并同意接受该项治疗，并签署知情同意书。1.4排除标准（1）合并精神疾病或认知功能障碍；（2）近 1 周稍微活动时伴有明显心肌缺血、呼吸困难；（3）合并严重感染、药物无法控制的高血压、难以控制的心律失常；（4）合并严重肝肾功能、血液系统疾病；（5）妊娠及哺乳期；（6）合并疥疮、湿疹、皮肤破损。1.5脱落及终止试验标准（1）患者依从性差，中断或改变治疗方案；（2）符合 终止运动试验的指征10中绝对指征或相对指征任意一条，有严重不良反应或并发症必须及时终止试验，并进行相应的紧急处置；（3）资料缺失，无法进行疗效评估。1.6治疗方法1.6.1常规西药治疗根据患者病情，入组 CHF患者均给予原发疾病的常规治疗，药品种类不限，包括强心（洋地黄）、利尿（呋塞米、螺内脂）、扩血管（ACEI）、营养心肌（受体阻滞剂）等药物治疗7。伴高血压者给予降压药，伴糖尿病者给予降糖药等。1.6.2对照组患者治疗方式对照组患者在常规西药治疗的基础上给予康复训练，包括健康宣教及有氧运动。有氧运动处方如下10。（1）运动方式：上下肢四肢联动（MOTOmed viva2 江苏天瑞医疗器械有限公司生产）；（2）运动强度：所有入组患者采用心肺运动试验，测定患者运动中最大摄氧量，采用50%70%定义的中等强度运动；（3）运动时间：运动前、后均有 10 min 的准备运动和整理运动，每次运动时间达到运动强度的累计时间为 20 min；（4）运动监测：在运动同时及运动后 1 h 内予以心电监护及氧饱和度监测，为保证患者安全，运动训练过程中若出现指尖血氧饱和度200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或心率达到心肺运动试验获得的最大心率的 85%即停止训练；（5）运动频率：5 次/周。实施有氧运动的训练者为从事康复治疗工作 3 年以上的康复治疗师。1.6.3观察组患者治疗方式观察组在常规西药治疗和康复训练的基础上，给予普通针刺疗法。取穴：内关、心俞、足三里、膻中、神门、血海、郄门，定位参照 2007 版国家级规范教材 经络腧穴学11。针刺前向患者告知相关注意事项，安抚患者紧张情绪。帮助患者选择舒适稳定、便于进针的体位。采用0.2540 mm 规格的一次性针灸针，取穴双侧内关、心俞、足三里、膻中、神门、血海及郄门，各穴针刺后表 1观察组和对照组 CHF 患者基线水平的比较参数性别/男 例（%）年龄（岁，x s）BMI（x s）NYHA 例（%）级级心衰病因 例（%）缺血性特发性高血压性心律情况 例（%）窦性心律心房颤动起搏心律用药情况 例（%）洋地黄呋塞米螺内脂ACEI受体阻滞剂对照组（n=35）17（48.57）67.09 6.3424.88 3.3121（60.00）14（40.00）27（77.14）3（8.57）5（14.29）25（71.43）7（20.00）3（8.57）6（17.14）15（42.86）16（45.71）10（28.57）11（31.43）观察组（n=38）17（44.74）68.58 6.0725.76 3.3227（71.05）11（28.95）26（68.42）4（10.53）8（21.05）26（68.42）10（26.32）2（5.26）8（21.05）20（52.63）19（50.00）9（23.68）15（39.47）t/2值0.1081.0291.1330.9880.7320.7000.1800.6970.1340.2260.514P 值0.7430.3070.2610.3200.6940.7920.6720.4040.7140.6340.473注：CHF 为慢性心力衰竭，BMI 为体重指数，NYHA 为美国纽约心脏病学会，ACEI 为血管紧张素转化酶抑制剂592海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023留针 30 min，1 次/d，每周治疗 5 次。2 周为 1 个疗程，共 4 个疗程，每个疗程间休息 2 d。施诊医师为从事临床针灸治疗工作 3 年以上的中医执业医师。1.7观察指标1.7.1中医证候积分的评定干预前后，测评观察组和对照组患者中医证候积分。中医证候积分参照 中药新药临床研究指导原则8，气短、心悸、胸部疼痛主证赋值 0、2、4、6 分，唇甲青紫、面色晦暗次证赋值 0、1、2、3 分，总分 024 分。分值越高，症状越严重。1.7.2临床疗效治疗 8 周后，参照 中药新药临床研究指导原则8、NYHA 分级9拟定疗效评判标准，显效为心功能改善级或以上，临床症状及体征基本或完全消失，疗效指数下降70%；有效为心功能改善级，临床症状及体征基本控制，疗效指数下降 30%70%；无效为心功能、临床症状及体征无明显改善甚至加重，疗效指数下降60 分为轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动；6041 分为中度功能障碍，需他人大力帮助方能完成日常活动；40 分为重度功能障碍，大部分日常活动不能完成。BI 指数康复评定均由从事康复治疗工作 3 年以上的康复医师和康复治疗师共同评定，2 次测量取平均值，以减少误差。1.8安全性评价及不良事件的定义及处理不良事件包括针刺不良反应及康复训练的不良事件。康复训练的不良事件均由从事康复治疗工作 3 年以上的康复医师和康复治疗师共同判定。1.8.1不良反应针刺不良反应包括疼痛、出血、血肿、皮肤感染、心律失常、晕针等观察指标。每次治疗后由中医科针灸医师判定及记录各类不良反应出现情况，治疗完成后进行综合评定。1.8.2不良事件康复训练的不良事件是指患者接受康复训练后出现的不良事件，但并不一定与康复干预有因果关系。因此，不良事件可以是一种不良的和未预期的体征（例如实验室检查异常等）、症状或与训练中有时间相关性的疾病，不考虑是否同训练有因果关系。康复训练的严重不良事件是指康复训练过程中发生的需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡等事件。1.8.3预期康复训练不良事件的管理患者接受康复训练后出现的不良反应包括呼吸短促、呼吸困难、心律失常，指尖血氧饱和度200/100 mmHg，有氧运动过程中由医师或康复治疗师密切观察，并随时评估。若出现以上事件，可暂停训练 5 min，待症状改善继续运动，每次运动需达到规定的运动强度并持续 20 min。如在研究期间不能完成有氧运动 3 次及以上则退出本研究。如果在研究期间出现急性心衰加重，患者需要调整药物剂量和对症治疗，并退出本研究。1.9统计学处理采用 IBM SPSS 22.0 统计学软件进行统计学处理。以 ShapiroWilk 方法对数据进行常态性检验。正态分布的计量资料采用x s的形式表示。2 组间数据比较采用独立样本 t 检验；自身前后参数比较采用配对 t 检验。计数资料采用频数和百分比（%）表示，采用 2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者治疗前后中医证候积分比较观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者治疗前后自身比较，在气短、心悸、胸部疼痛等主证积分及唇甲青紫、面色晦暗等次证积分方面均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P0.01）。观察组在中医证候积分较对照组明显改善，差异均有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.2观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者治疗前后心功能及 ADL 的比较观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者治疗前593海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023后比较，在 BNP、LVEF、CO、BI 方面均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（均 P0.001）。组间比较，观察组的心功能（BNP、LVEF）及 ADL（BI）较对照组明显改善，差异均有统计学意义（P0.05）。见表 3。2.3观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者治疗前后临床疗效的比较观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者治疗前后比较，观察组有效率为 81.58%，高于对照组的60.00%（P=0.042）。见表 4。2.4观察组和对照组患者气虚血瘀证 CHF 患者治疗的安全性评价及不良事件情况观察组和对照组患者针灸治疗过程中均未出现出血、血肿、皮肤感染等不良反应。康复训练过程中，不能配合完成有氧运动的患者 2 例（对照组1 例，观察组 1 例），经康复治疗师反复宣教，仍不能完成训练者脱落。本研究中未发生康复训练的严重不良事件。3讨论CHF 是一种进行性加重的疾病，在全球范围内广泛流行，患病率及病死率逐年增加，给患者带来沉重的经济负担17。据保守估计，中国共有约 400万 CHF 患者18。目前对于 CHF 的治疗方式主要有药物治疗、介入治疗、心脏移植等19。近年来，CHF的治疗更强调对患者长期的多学科及综合管理。在原有药物治疗的基础上增加运动康复的治疗方案被证明对 CHF 的预后有改善，可有效地减少内皮细胞缺血再灌注损伤，从而改善心功能20。任龙成等21发现药物治疗的基础上加有氧训练，实施针对性康复处方，能循序渐进地改善患者心功能。长期适量的训练，还能促进关节功能恢复22-23。本研究也支持康复运动训练是一种安全、有效的治疗手段，能改善老年 CHF 患者的生活质量、躯体功能和活动能力。中国医学认为，CHF 本身属于心痹、怔忡的范畴，临床早期病症主要为气虚血瘀。这一时期内患者主要表现为呼吸急促、胸闷、心悸、四肢无力、唇甲青紫、面色晦暗等，是由于患者气血亏虚，同时部分血脉通行受阻，使得营养运输不畅导致机体功能下降，应以益气活血为主要治疗方法。针灸具有历史悠久、影响范围广、接受度大等特点，基于人体经络学说，人之五脏六腑各有司职，合于经络，若在各经络给予刺激，则可刺激该经络所对应的脏腑，起到调节作用。心俞、膻中对心脏有调节功能，为本研究的重点穴位。同时配合康复运动，达到事半功倍的效果。心俞和膻中分别位于心前区和心后区，共同影响心脏疾病。心俞穴为心的背俞穴，是心脏精气输注之所在。膻中穴为心包经之募穴，同样也属八会表 4观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者临床疗效的比较 例（%）组别对照组观察组例数3538显效9（25.71）17（44.74）有效12（34.29）14（36.84）无效14（40.00）7（18.42）总有效21（60.00）31（81.58）注：CHF 为慢性心力衰竭表 3观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者治疗前后心功能及日常生活能力的比较（x s）参数BNP（ng/L）LVEF（%）CO（L/min）BI(分)时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n=35）156.22 65.95103.93 45.43a54.20 8.3876.23 5.88a3.87 1.065.47 1.30a60.00 14.1967.71 11.40a观察组（n=38）152.32 69.5766.73 37.18a54.74 7.2379.76 5.11a3.60 0.765.27 1.32a57.89 11.3174.87 10.87at 值0.2453.8420.2932.7471.2260.6700.7042.744P 值0.8070.0010.7700.0080.2250.5050.4840.008注：与治疗前比较aP0.01。CHF 为慢性心力衰竭，LVEF 为左室射血分数，CO 为心输出量，BNP 为 B 型利钠肽，BI 为巴氏指数表 2观察组和对照组气虚血瘀证 CHF 患者治疗前后中医证候积分比较（分，x s）组别气短心悸胸部疼痛唇甲青紫面色晦暗总分时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n=35）3.31 0.962.63 0.94a3.14 1.002.46 0.85a3.26 0.982.29 0.71a1.63 0.840.94 0.87a1.66 0.591.26 0.74a13.00 2.689.57 1.69a观察组（n=38）3.58 0.832.05 0.32a3.37 0.941.89 0.45a3.53 0.861.79 0.62a1.74 0.600.53 0.86a1.74 0.640.71 0.93a13.95 2.716.97 1.30at 值1.2553.4340.9903.4791.2423.1820.6362.0510.5492.7921.5007.397P 值0.2140.0010.3250.0010.2190.0020.5270.0440.5850.0070.1380.001注：与治疗前比较aP0.01。CHF 为慢性心力衰竭594海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023穴，为一身之气汇聚之所在。2 个穴位前后相应、阴阳相合、俞募相配，故能理气畅中、疏通经络，为治心之要穴24。2 个穴位配伍可发挥“心主血脉”的功用，行胸中气，推脉中血，使气行血行，脉行流利。针灸甲乙经 记载“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之25”。内关为心包经之络穴，又是奇经八脉和十二经脉的精气相通之处，作用为活血通络、宽胸理气，配穴中加内关可使心精之气通达全身经络，显著提升治疗效果。内关、神门由手少阴心经、手厥阴心包经的穴位组成，不仅能治疗心脏疾患，而且能调节气虚血瘀证患者的神志变化。由 素问宣明五气篇：“五脏所藏：心藏神”可知针灸治疗不仅重视脏腑本身的器质性病变，更需重视神志的调节，最终达到形神兼备的目的。本研究显示，联合针灸治疗，观察组有效率高于对照组，中医证候群改善更显著，患者活动能力提高，进而生活质量上升。足三里属足阳明胃经，既可补阴阳不足，又可调寒热失调，为治疗虚实证的常用穴，又称为强壮要穴、健脾要穴。足三里能调节气血、健脾运气、通达筋脉，故具有间接提高心功能的作用26。本研究配伍该穴，可补气温阳，达到治病求本的目的。有研究报道27穴位注射足三里可显著提高 CHF 患者的生活质量，与本研究结果一致。血海属足太阴脾经，为十二经脉之海，为脾经所生之血的聚集之处。脾为生化之源、水谷之海，配穴中加血海能调血行血、化血为气。刺激血海可消肿利湿、健脾活血，并能补足肝血，以养肝之体，可使血不乏源28。瘀血是 CHF 患者的病理产物，刺激血海可改善 CHF 患者的血瘀情况。心主血脉，郄门属手厥阴心包经，刺激郄门可进一步发挥疏导气血、通经止痛之功用，两穴相配起到血不断源、行血又不溢脉外的作用，使患者气血通畅，水湿祛除，故唇甲青紫、面色晦暗等中医证候群明显改善。心俞、膻中、内关、神门、足三里、血海、瘀血这7 个穴位取穴简便，操作方便，患者的依从性好，故而康复运动联合针灸治疗 8 周后，气虚血瘀证 CHF患者总体有效率高于对照组，在心功能指标 BNP、LVEF 及 ADL 指标 BI 与对照组比较明显改善。联合针灸干预使气虚血瘀证 CHF 患者的心衰症状得到控制的同时，气短、心悸、胸部疼痛明显改善，进而日常生活能力提高。动物实验支持针刺内关穴对慢性心衰模型的有效性29-31。潘婉等32应用针灸治疗 CHF 取得良好疗效。本研究也与该研究结果一致。气虚血瘀证 CHF 患者心功能下降同时，运动能力亦下降，进而生活质量下降。因此临床上迫切需要一种相对有效的治疗措施，减轻心血管损害，改善患者预后，故康复运动联合针灸治疗有重要的临床参考价值和应用前景。国内同行的一些研究也支持了这一治疗方法33-34。但由于本研究入组病例数较少，混杂因素较多，故还存在一定局限性，后续需要更多大样本的临床研究进一步证实。参考文献1 杨杰孚，张健，韩雅玲，等中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 J 中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-7892 王吉耀内科学 M 上册2 版北京：人民卫生出版社，2010：189-2073 赵佶圣济总录 M 上册北京：人民卫生出版社，1982：15764 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会心力衰竭合理用药指南 J 中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（9）：19-665 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 J 中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-7896 郑筱萸中药新药临床研究指导原则（试行）M 北京：中国医药科技出版社，2002：79-807 胡红平，文媛，张元元，等康复运动对慢性心衰患者血浆脑钠肽、醛固酮、血管紧张素及内皮素1 水平的影响 J 中国心血管病研究，2018，16（3）：227-2308 高伟养心活血针联合西药治疗冠心病致慢性心衰临床研究 J 上海针灸杂志，2017，36（6）：676-6789 Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines（writing committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heart 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