中线导管在住院患者中的应用研究进展.pdf
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1、2023年10 月第49 卷第5期现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE0ct.2023Vol.49No.5中线导管在住院患者中的应用研究进展王法,蔡丽娜,范宇莹”,王晓慧?(1.哈尔滨医科大学第二临床医学院,黑龙江哈尔滨2.哈尔滨医科大学附属第二医院,黑龙江哈尔滨3.哈尔滨医科大学护理学院,黑龙江哈尔滨150 0 7 6)【摘要】静脉输液是临床抢救和治疗的重要方法,也是护理工作中最常见的专业操作技术。中线导管(MC)以其不同于其他静脉置管的独特优势,成为促进患者更好、更快康复的重要治疗工具。本文对MC的分类、适应证和禁忌证、应用效果、置管后管理、优
2、缺点、相关并发症的预防及处理进行综述,为MC的临床应用提供参考。【关键词】中线导管;静脉治疗;护理【中图分类号】R473静脉治疗是住院患者尤其是急危重患者最常见的干预措施之一,几乎所有住院患者都需要接受静脉输液以维持体液平衡 12 。目前,临床常用的静脉治疗工具包括外周浅静脉穿刺钢针、外周静脉留置针(p e r i p h e r a l i n t r a v e n o u s c a t h e t e r,PIVC)、周围插人中央导管(peripherally inserted central catheter,PICC)、中心静脉导管(centralvenous catheter,C
3、 V C)和完全植人式静脉输液港(totally implantable venous access port,TIVAP)等。中线导管(midline catheter,MC)留置方法与PICC相近,但导管末端位置不同。MC穿刺点通常位于上臂或肘前区的贵要静脉、头静脉或肘正中静脉中,尖端位于腋静脉或腋静脉下方,终止于外周静脉。根据患者的不同身高,MC长度在8 2 5cm3。M C 具有较低的并发症发生率、较长的使用时间、相对低廉的价格、较高的置管后舒适度等优点,可有效提升住院患者的幸福感和满意度,成为促进其更好、更快康复的重要治疗工具。国外关于MC的报道最早见于2 0 世纪50年代,血管通路
4、协会已将MC纳人常用外周静脉治疗工具之一 4。孙红等 5 调查发现,在我国MC普及率不足40%,对于三级甲等以下级医院,普及率更不容乐观,提示MC在我国很有发展潜力。本文通过对MC在住院患者中的应用进行综述,为临床工作者及研究者提供借鉴。1MC的分类1.1村根据管路成分分类目前市场最常见的MC材质包括硅胶和聚氨酯,不同材质特性会对临床应用产生不同的影响。我国2 0 12 年颁布的静脉输液指南推荐MC的首选材质为聚氨酯和聚亚安酯。与大多数通信作者:王晓慧,150081;150086;【文献标识码】AD0I:10.11851/j.issn.1673-1557.2023.05.022类型的聚氨酯相比
5、,硅胶具有更好的生物相容性和持久性,且较聚氨酯材质柔软光滑,黏附性低,对血管刺激相对较小。聚氨酯导管材质较柔软,能有效减少置管时的机械刺激,且其管壁较薄,提供了较大内径,可承受的最快流速高达150 ml/min,破裂风险更低,能有效降低导管故障发生率 6 。近些年,聚氨酯导管也在不断完善,例如在聚氨酯导管的基础上增加聚碳酸酯制成的改良MC,可抑制细菌附着和生物膜形成,比常规聚氨酯导管的细菌附着力低1/5。同时研究发现,对于短期应用MC 的患者,聚氨酯和硅胶导管之间应用效果没有明显差异,对于长期应用MC的患者,聚氨酯导管应用效果更好 7 。1.2根据构造和型号分类MC可以分为单腔导管与双腔导管,
6、由于随着管腔数目增加感染率可能相应增加,所以如果单腔 MC 可以满足治疗需求,则一般不选用双腔MC。M C 通常带有瓣膜,常见是三向瓣膜结构导管,这些瓣膜仅在压力不均衡时打开,有助于防止血液被动进人导管,在不需要肝素冲管的情况下也可以很容易保持导管的通畅度。MC根据导管直径分为多种型号,最常见的型号有4Fr和5Fr。5Fr 直径的MC导管在输液泵输注下速度可达7 0 ml/min,较快的流速能快速稀释药液,减少药物对血管内皮的损伤。但导管型号的选择应绝对遵循导管与静脉直径比率为1:3的原则 8 ,因此临床通常需要根据不同的置管目的和静脉特征选择合适导管。目前市场上对于MC的设计并未形成统一标准
7、,临床上可以根据患者的特别需求进行MC定制和剪裁。1.3传统置管方式和超声引导下置管的比较MC通常由取得相关资质的护理人员置入贵要静脉、头静397Oct.2023Vol.49No.5脉等。但由于静脉用药史、脱水、肥胖以及MC导管尺寸选择不当等原因,可导致置管失败。传统触诊技术下盲目插入MC失败率较高,容易造成导管划伤血管内壁,增加血栓形成的风险,且在完全盲目的操作过程中,对置管人员专业素养的要求比较高。考虑到减轻患者心理负担、及时给药、节省材料和成本、节约护理工时等诸多方面的因素,目前传统置管技术已经逐渐被超声引导下穿刺所取代。超声引导下Seldinger技术在置入MC的应用逐渐广泛,超声将血
8、管内环境通过屏幕直观展示,不仅保护了血管,确保了尖端位置的准确性,而且提高了患者一次性置管成功的可能性。不过基于不同插人导管品牌,Seldinger技术也逐渐发展出改良 Seldinger技术、加速Seldinger技术等。其中,改良Seldinger技术已被证明在改善长期静脉治疗效果、早期发现导管错位、缩短静脉置管时间等方面具有积极的临床意义 9 对于传统置管部位存在皮肤异常及静脉管腔和MC直径比无法满足3:1的静脉注射困难患者,需将MC放置在更深静脉中,有必要通过隧道技术在超声引导下创建一个皮下隧道,以确保MC导管按需置人 10 。该技术最早应用于CVC,在MC置管过程中的使用效果仍需更多
9、的研究完善。考虑到超声仪器可能携带不便,且不适用于一些不宜接触的传染病患者,国外开始使用无线超声探头 1。该探头可以通过Wi-Fi技术与智能手机或平板电脑的显示屏连接,轻巧便捷,未来应用前景广泛,2住院患者MC的应用2.1适应证(1)适用溶液类型:通常溶液的pH值为5 9,或渗透压小于9 0 0 mOsm12,但有研究将血管升压药与pH为3.9 的万古霉素通过MC持续输注,在 2 条静脉通路或各个管腔所输注溶液不相容导致需要多次输注时,需要及时考虑更换其他血管内装置。(3)置管后2 4 h内更换敷料,以检查穿刺部位是否出血;若敷料无异常应至少每周更换1次,并测量外部导管长度。(4)规范执行冲、
10、封管流程可以降低导管相关并发症的发生。进行静脉推药或冲管时使用10 ml或更大的注射器,避免因较小注射器施加过大的压力造成导管破裂,采用脉冲式冲管技术可有效避免导管堵塞。3MC的优缺点3.1MC的优点(1)MC具有操作简单,易于插入且不需要X线确认,患者舒适和活动度高等优点。(2)MC能提供长期安全的静脉治疗环境,正逐渐应用于临床静脉治疗过程中。(3)与PICC 相比,重症患者呼2023年10 月第49 卷第5期2023年10 月第49 卷第5期吸机平均使用时间和住院时间更短,潜在并发症更少 19 。(4)MC在成人和儿童中的应用安全可靠,相较于平均留置时间为1.9 d的PIVC和7.3 16
11、.6 d的PICC20,MC 具有更长的留置时间。(5)MC 在成人和儿童患者人群中的首次尝试成功率高,失败率仅为3.2%,远低于PIVC的2 4%35%3,减少了对住院患者特别是老年患者进行静脉穿刺的频率,减缓了静脉耗竭进程,对于减少患者的身心损伤、降低医疗保健成本、减轻患者痛苦和提升患者满意度具有积极意义。3.2MC的缺点(1)对操作者的资质要求较高。虽然该管路不像CVC导管一样由熟练掌握该技术的医生实施,但也不是每位临床护士都可操作,一般要求由静脉治疗专科护士或PICC专科护士实施操作。(2)MC相对价格较高,虽然1根MC的价格约为PICC导类型导管相关血流感染感染率远低于CVC相较于P
12、ICC和CVC更MC和 PICC21发生率为2.7 9 4.7 9PICC例/10 0 0 导管日 2 51.03.2例/10 0 0 导CVC管日 2 55MC相关并发症的预防及处理MC相关并发症的预防及处理可采用以下措施:(1)使用洗必泰皮肤消毒剂,因其较聚维酮碘的导管相关血流感染发生率更低 32 。(2)选择合适的无菌敷料,保护MC穿刺部位,也可降低导管相关血流感染发生率。(3)选择合适的冲管液,以避免药物、血液等残留造成MC堵塞而意外拔管。阿替普酶是美国FDA批准的一种用于防止MC 阻塞的“溶栓剂”。我国静脉治疗指南中,将生理盐水和肝素均作为封管液选择的A级推荐意见,但具体冲管液的选择
13、还要根据患者的过敏史、输人液体特性等而定。(4)使用红外线照射预防静脉炎效果良好;一旦发生静脉炎,还可采用黄金散或穴位敷贴联合芒硝外敷等中医手段来缓解不适。6小结与展望MC价格相对适中,留置时间较长,最大程度保证了患者肢体的正常活动,具较高的置管后舒适度,应用效果良好。国外对MC的临床应用进行了大量的研究,但目前MC在国内的普及度不高,缺乏专科置管人员,其临床应用存在较大限制;同时,和PICC相似度过高也是限制MC 快速发展的原因之一。现有 PICC 技现代临床医学JOURNALOF MODERN CLINICALMEDICINE管的一半,对需长期置管的患者而言,可能减轻其经济负担;但若未对患
14、者的需求进行科学评估,可能无形中增加其经济压力。(3)MC对于输人溶液的性质具有较大的局限性,对于肿瘤、需要静脉营养等的患者适用性较差。4MC与 CVC、PI C C 的常见并发症比较虽然MC与 CVC、PI CC一样,也存在一些并发症,但经前期充分评估,后期维护到位,MC大多数并发症是可防、可控的。MC在一些并发症上更有优势,如MC导管相关血流感染率远低于CVC和PICC,静脉炎发生率低于PICC;但 MC的一些并发症发生率则更高,如相较于PICC和CVC更易发生深静脉血栓(deepvein thrombosis,DVT)2123。见表 1。表1MC与CVC、PI CC常见并发症比较导管相关
15、血栓静脉炎静脉炎发生率约为导管位移率为2.2 例/导管阻塞发生率为2.6%3.4%,低于PICC发易发生DVT22生率 2 3静脉炎发生率为DVT发生率为13%导管位移率为4.2%,每9.03%,7.9例/每10 0 091%26导管日 2 7 成人患者长期CVC导管静脉炎风险低于PICC,相关血栓发生率可达为中等级质量证据 30 66%29术已相当成熟,操作流程固定,应用效果良好,并发症的发生也在可控范围内。因此,MC仍需进一步改进来适应更多的临床应用范围,才能长足发展。目前,国内针对MC的应用研究主要集中在对最佳尖端位置的探索和规范置管流程等方面,未来仍需开展大样本、高质量的研究进一步探讨
16、,以验证MC 在我国住院患者中的应用效果;同时需要深入比较MC与PICC、CVC、输液港的应用效果,力求将各种静脉内导管的优势最大化。未来还需培养静脉治疗专科护士、进行多学科团队协作及提供充足资金,以促进MC在患者中的应用推广。参考文献:1JVAN HAREN F.Personalised fluid resuscitation in the ICU:still a fluid concept?J.Crit Care,2017,21(Suppl 3):313.2 FINFER S,MYBURGH J,BELLOMO R.Intravenous fluidtherapy in criticall
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