郑新基于“枢机”理论治疗透析患者失眠经验.pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61236牛膝、续断，续进10剂。四诊（2011年11月16日），时有胃脘胀满，呃逆。前方加陈皮10g，竹茹10g，连续服用30剂。饮食清淡，保持乐观情绪。五诊（2012年1月10日），复查胃镜示慢性萎缩性胃炎伴肠化痊愈。改用香砂六君子汤加减5剂调理善后。随访至今未复发。按：患者初诊为脾虚肝郁，兼肾气不足，治以健脾疏肝解郁，补肾活血抗瘤，用益气健脾活血汤加减。初诊根据病情方中加香附疏肝解郁，金樱子、桑螵蛸固肾缩尿，石斛养阴生津，制何首乌、枸杞和刺蒺藜育发、止头皮瘙痒，合欢皮、首乌藤养心安神，杜仲、桑寄生、续断、怀牛膝以补益肾气。症状逐步好转后改用香砂六君子汤，以健后天之本，促气血生化。参考文献1 代建忠，李勇华，刘煜.中医内科学m.北京：中国中医药出版社，2022：192.2 蔡晓蕾，王常松，李灿东.慢性浅表性胃炎中医病因病机研究概况J.光明中医，2014，29（7）：1582-1583.3 黄培铭.胃痞的古今文献研究D.山东中医药大学，2015.4 徐里军.黄帝内经养生思想研究D.江西师范大学，2019.5 张介宾.景岳全书m.北京：中国中医药出版社，1994：280-284.6 林武红.张仲景脾胃分治理论的研究D.湖南中医药大学，2022.7 李江辉，陈桂兰，洪嘉辉，等.柴芍六君子汤联合穴位敷贴对胃痞患者的临床效果研究J.中国医药指南，2022，20（7）：110-112.8 王涵，林红强，谭静.党参药理作用及临床应用研究进展J.世界最新医学信息文摘，2019，19（7）：21.9 范晓阳，侯彦婕，贾世艳，等.山药化学成分及皂苷类成分药理作用的研究进展J.中医药信息，2021，38（9）：79-84.10 王红勋.枳实与枳壳的现代药理与临床应用研究J.中国卫生标准管理，2014，5（16）：39-40.11 闫亚超，冷伟.白芍除痹止痛临床应用浅探J.四川中医，2015，33（4）：42-44.12 杨静波，赵长普，张娟.乌梅丸对慢性萎缩性胃炎患者血清炎症指标、免疫功能的影响J.中国实验方剂学杂志，2018，24（1）：158-162.13 刘豪杰，陈雪蕾，包萨如拉.白花蛇舌草-半枝莲药对乙酸乙酯组分对胃癌SgC-7901细胞周期的影响J.中医学报，2022，37（10）：2198-2204.14 周丽平.虫类药为佐治疗慢性萎缩性胃炎J.中国中医药现代远程教育，2018，16（24）：156-158.15 黄礼闯，赵梦亭，桑夏楠，等.三棱-莪术药对化学成分及药理作用研究进展J.中华中医药杂志，2021，36（11）：6612-6616.收稿日期2022-10-25郑新（1925-2021），国医大师，国家中医药专家学术经验继承工作指导老师，中医肾病专家。长期从事中医临床、教学、科研及管理工作。擅长中西医结合治疗肾脏病，对慢性肾小球肾炎、高血压性肾病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭及透析并发症等具有丰富的临床经验，创立了“肾病三因论”、“肾病多瘀论”等肾病治疗学术思想。血液透析患者普遍存在失眠、口干、疲倦乏力等症状。维持性血液透析患者失眠率高达80%1。治疗失眠多用苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素和褪黑素受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药物等精神类药物2-3，存在日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退、反跳性失眠，戒断症状等，老年患者尚需注意肌松及跌倒风险。非药物疗法包括认知行为疗法、光疗、白噪音等，起效较慢，同时无足够的证据显示其有效性4-6。郑老根据多年的临床经验总结，提出“枢机不利”是透析患者失眠的基本病机，“和畅枢机”是治疗失眠的关键。现将郑新教授治疗透析患者失眠经验介绍如下。1阴阳失调为基础失眠中医多以“不得卧”、“不得眠”、“不寐”、“目不瞑”等来描述，且有包括阴阳、营卫、五脏、经络睡眠学说等理论。素问大惑论“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”灵枢口问曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”邪客基金项目 第二届国医大师郑新传承工作室建设项目（No.国中医药办人教发201524号）；重庆市科技局科卫联合中医药科研项目（2022MSXM169）；2021年重庆市科研机构绩效激励引导专项（jxyn2021-2-28）通讯作者熊维建郑新基于“枢机”理论治疗透析患者失眠经验龙梅，李凡，黎颖，刘洪，张玲，张琴，熊维建（重庆市中医院肾病科，重庆 400021）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1236-03实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61237第七十一指出“卫气行于阳则阳气盛，阳气盛则阳桥陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”7。表明失眠与机体的阴阳失调有关，阳不入阴是失眠的基本病机。2枢机不利是关键郑新教授认为气的升降出入功能与“开枢阖”密切相关，“开枢阖”功能失调必然会导致气机的正常运转导致气机不畅，从而影响其功能，阳气的有序升降出入功能失常，则导致阳不能入阴则发生失眠。阳经的“开枢阖”主要影响的是阳气的升发与收敛，阴经的“开枢阖”则主要影响的是阳气的潜藏和释放；当阴阳“开枢阖”常常协同合作、相互制约8。素问阴阳离合论中指出“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”9，提出了“少阳、少阴为枢”的理论，阳气的升发、收降的过程基于太阳、阳明、太阴和厥阴的开合，而太阳、阳明、太阴与厥阴的开合作用主要靠少阳和少阴所起的“枢机”功能来维系，少阴少阳是维持气机的升降出入的关键。尤在泾言：“少阳者，阴阳之交也。”、“夫少阴者，三阴也，阳于是乎入，阴于是乎出，故虽太阴、厥阴同为阴脏，而其为病实为少阴为然”，少阳、少阴为阴阳运转之枢纽，人体阴阳的出入有赖于少阳、少阴的调节，当少阳、少阴枢机功能不利，气机转枢失调，则阳不入阴，则导致失眠。通过长期的临床观察与总结发现，透析病人的失眠常以入睡困难、睡眠不实、睡后易醒且难再次入睡为主要表现，常伴有烦躁易怒、焦虑等精神情志症状。恶心、干呕、大便溏结不调等胃肠道症状。口干、口苦、口黏、心悸胸闷、头昏沉、胁胀、烘热等自主神经症状，体现了少阴少阳枢机不利。少阳、少阴为枢，总理阴阳升降出入、交替开合；若枢机不利，气血津液运行功能失常，阴阳运转失和，致营卫不和，阴阳失调，神舍出入失常，失眠乃生。因此郑老认为，在失眠的发生中“枢机不利”是关键。3和畅枢机乃根本因“枢机不利”为失眠发生过程中的关键因素，因此郑新教授认为，在失眠的治疗上根据中医整体观念理论，以及透析病人病机的复杂性，单一的理论与病机难以概况，应主抓少阳、少阴，从少阳少阴枢机失调着手，以“和畅枢机”为治疗失眠的根本环节，以“固先天、养后天、调肝胆、和枢机”为本，“调和营卫、交通上下、安神达志”为标。同时因“久病多瘀”，“肾病多瘀”，治疗时亦需加强活血化瘀。临床上应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗规律透析的失眠患者，常可取得满意疗效。柴胡加龙骨牡蛎汤出自宋本伤寒论卷第三“辨太阳病脉证并治中第六”，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。而该方乃由小柴胡汤半剂量去甘草，加龙骨、牡蛎（煅）、铅丹、桂枝、茯苓、大黄组成。在临床应用中，郑老常在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上，去铅丹、大黄，加白芍、枳实、丹参等，以和畅少阳、少阴枢机，活血祛瘀。方中柴胡可疏解肝胆、畅利三焦，为枢机之剂。桂枝辛、甘，温，归心、肺、肝经，其性温散发舒，性与肝合，得之脏器调达，经血流畅，是以善达脾郁；半夏，辛，温，归脾、胃、肺经，感一阴之气而生，故能开结气、降逆气、除痰饮，得阴而生，故能引阳入阴，能治目不暝，其味辛可助柴胡而散邪，其性降，可降逆止呕，与柴胡一升一降，开通少阳之路，祛除肝胆经之郁滞；龙骨甘、涩，微寒，归心、肝经，重镇之品，能镇惊而平木，镇心安神，平肝潜阳，收敛浮越之正气，本草纲目记载“入手足少阴、厥阴经”，本草求真谓“龙骨甘涩入肝，有收敛止脱镇惊安魂之妙”；牡蛎，味咸、涩，性微寒，归肝、心、肾经，其坚不可破，其性守而不移，静可以镇惊，而寒可以除烦热，重镇安神，潜阳补阴，龙骨、牡蛎二药一阴一阳，具有潜阳敛阴、调和阴阳，重镇安神，定惊止烦之效，且二者亦为治痰之神品，能豁肝胆之惊痰；党参性平，味甘，归脾、肺经，补脾肺气，补血，生津，既助少阳以祛邪，又固中以防变；枳实归脾经，行气散结，助脾散精而从开；白芍益阴血，敛肝阴，受纳阴气而从阖。且柴胡、枳实二者一升一降，使开中有降，阖中有升，使水火得以交通，亦可解郁开结，舒达阳气；丹参性苦，微寒，归心肝经，具有凉血清心、除烦安神之功。诸药合用，散结气，清郁热，使枢机通畅，营卫调和，共奏和解安神之效。4验案举隅王某，男，54岁，重庆市中医院（南桥寺院部）规律血透10余年，于2018年10月1日就诊。主诉失眠5年余，入睡极度困难，易醒，西医诊断为失眠，服用褪黑素等无效，服用2粒安定仍不能入睡，近半年每晚总睡眠时长不足1小时，且睡眠极浅。伴有心烦意乱，易头颈汗出，时有头胀痛，时有脐周胀痛，情绪不佳时疼痛明显，时有口干口苦，时咯少量黄痰；精神可，无明显怕热怕冷，无夜间盗汗，无尿。舌暗舌下络脉迂曲，苔腻微黄，脉弦。中医辨病为不寐，辨证为枢机不利，治以和畅枢机，予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡9g，桂枝9g，法半夏10g，龙骨30g，牡蛎30g，党参15g，枳实10g，白芍9g，丹参15g，肉桂5g，黄连3g，酸枣仁20g，乌梅10g。水煎分3次温服，药渣煮水用于睡前沐足至微汗出，每日1剂，共3剂，并嘱减少安眠药用量。2018年10月3日二诊：睡眠较前明显好转，入睡时间约半小时，可连续睡眠4小时且睡眠较沉，醒后1小时可再次入睡并持续1小时，心烦意乱稍缓解，头颈汗出减轻，头胀痛明显缓解，无口干口苦，大便稍溏，日34次，无尿。舌暗舌下络脉迂曲、苔白稍腻，脉弦。原方黄连改为炒黄连以减轻苦寒之性，余不变，共7剂，用法同前。2018年10月10日三诊：睡眠较前进一步好转，入睡时间约10分钟，每晚睡眠总时长68小时，期间醒来1次，10余分钟后可再次入睡，晨起醒后无头痛等不适，每日解成型便2次，无尿，纳可，舌暗，舌下络脉迂曲，苔白，脉弦。嘱守方续服14剂，用法同前，每日药渣煮水睡前沐足。此后数月每次透析时诉每晚睡眠68小时，入睡可，偶有夜醒，醒后亦可再次入睡，无其他不适。按：患者长期规律血液透析，失眠数年，服用安眠药及褪黑素等均无效。患者除眠差外，兼有心烦意乱，易头颈汗出，时有头胀痛，时有脐周胀痛，情绪实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61238不佳时疼痛明显，此为枢机不利，导致机体气机运转功能失调，使阳不能入阴，乃至失眠、心烦意乱；气机运转不畅，阻滞经络，不通则痛，故出现头胀痛、脐周胀痛。以“和畅枢机”为指导，选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。有口干口苦、咯黄痰，心烦意乱，提示有热象，故加用少量黄连清热泻心火，同时加用肉桂导火归元，取交泰丸之意以交济水火；加入乌梅收浮热，吸气下行以止烦满、安心；加入酸枣仁安和五脏，大补心脾，除烦安神助眠。诸药合用，散结气，清郁热，使枢机通畅，营卫调和，共奏和解安神之效。参考文献1 张珀璇，张月君，陆红雨，等.维持性血液透析患者睡眠障碍、相关因素及对生活质量的影响J.中国中西医结合肾病杂志，2017，18（2）：131-132.2 ALLISOn HIRST，RICHARD SLOAn.Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative careJ.Cochrane Database Syst Rev，2002，（4）：CD003346.3 HOLBROOk Am，CROWTHER R，LOTTER A，et al.meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomniaJ.Canadian medical Association Journal，2000，162（2）：225-233.4 ALLISOn g HARvEY，nICOLE kY TAng.Cognitive behaviour therapy for primary insomniaJ.Sleep med Rev，2003，7（3）：237-262.5 PAuL mOnTgOmERY，JAnE DEnnIS.bright light therapy for sleep problems in adults aged 60+J.cochrane database of systematic reviews，2002，2（2）：CD003403.6 HASSAn LOPEZ，ADAm 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佚名.黄帝内经素问m.北京：人民卫生出版社，1963.收稿日期2022-11-10斑秃是一种突发性的局限性脱发，表现为患处皮肤正常，患者常无任何意识1。在临床上，可见一个或多个椭圆形、圆形或不规则形脱发区，局部皮肤光滑、正常，无皮屑及炎症。脱发区边缘的头发在活动期会容易被拔出来，通过显微镜观察可见毛发近端萎缩，呈现“惊叹号”状。如果患者脱发比较严重，可进展为全脱或普脱，头发全部脱落被称作全脱，全身毛发脱落被称作普脱。斑秃可以在各个年龄段出现，但3040岁的人更常见。边天羽教授是我国知名皮肤病专家，是中西医结合诊疗皮肤病的开拓者和奠基人之一，现将其治疗斑秃的临床经验介绍如下。1病因病机本病属中医“油风”范畴。诸病源候论卷二十七鬼舐头候载：“人有风邪在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死，或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故谓之鬼舐头。”对于斑秃的病因，诸病源候论卷二十七须发秃落候载“足少阳，胆之经也，其荣在须；足少阴，肾之经也，其华在发。冲任之脉，为十二经之海，谓之血海，其别络上唇口，若血盛则荣于须发，故须发美；若血气虚弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发脱落”；外科正宗载“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行，此皆风热趁虚攻注而然”；儒门事亲载“年少发白早落，此血热太过也”；医林改错载“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”。中医认为或由于肝肾亏虚，精血不足；或者因为血热生风，风热上冲；或者因为肝气郁结，气血不畅；或者因为气血两虚，虚不濡养。边教授认为斑秃的主要病因是精血亏虚。“发为血之余”，因此发的生长依赖于血液和肾脏精气的滋养，毛发由于精血亏虚，肌腠失润得不到滋养而脱落2。2临床分型血虚肾亏。因血虚肾亏，不能荣润故毛发失荣。以脱发、头发稀少干枯为主；伴头晕眼花、面色苍白、气短懒言、疲惫困乏、耳鸣健忘、心悸失眠、腰边天羽治疗斑秃临床经验张菊芳1，倪海洋2（1.天津中医药大学2020级硕士研究生，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院皮肤性病科，天津 300120）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1238-03通讯作者倪海洋