膝关节常见疾病的超声检查.ppt

膝关节疾病的超声检查 膝关节knee joint由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。关节囊的滑膜层广阔，除关节软骨及半月板的表面无滑膜覆盖外，关节内所有的结构都被覆着一层滑膜。在髌上缘，滑膜向上方呈囊状膨出约4厘米左右。称为髌上囊。于髌下部的两侧，滑膜形成皱襞，突入关节腔内，皱襞内充填以脂肪和血管，叫做翼状襞。两侧的翼状襞向上方逐渐合成一条带状的皱襞，称为髌滑膜襞，伸至股骨髁间窝的前缘。半月板是介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，其外侧缘较厚，内侧缘较薄，内侧半月板呈c形，外侧半月板近似呈o形。正常膝关节超声表现（髌骨上纵切面）1.股四头肌腱；2.股骨；3.髌上囊；4.髌骨；正常膝关节超声表现（髌骨上下纵切面）1.髌上韧带；2.髌骨；3.髌下韧带；4.髌下囊；正常膝关节超声表现（髌骨上横切面）高频示关节软骨，正常宽窄一致，回声均匀的低回声带；正常膝关节超声表现（髌骨上横切面）：示髁间凹关节软骨 正常膝关节超声表现（髌骨上横切面）：示股骨外上髁关节软骨 超声检查的膝关节疾病:1)积液 髌上囊积液2)囊肿 腘窝囊肿腱鞘囊肿半月板囊肿3)滑囊炎 髌前滑囊炎绒毛色素性滑囊炎4)损伤 半月板损伤5)少见类别 神经鞘瘤血管瘤等 膝关节超声检查属于小器官检查类别，临床上骨科疾病诊断多用放射线检查。因为超声不能穿透骨组织成像，所以主要针对膝关节软组织检查，并有着自己独特之处。腘窝囊肿(Baker囊肿)是腱鞘囊肿的一个特殊类型，是位于膝关节后方腘窝处充满滑液的囊性肿物。分原发性及继发性两种原发性系指膨胀的滑囊起源于关节腔，而关节本身并无其他疾患，最多建于儿童；继发性较多见于成年人常见于类风湿、外伤等。腘窝囊肿可以与膝关节腔相通，可以合并感染。超声检查二维检查：腘窝处皮下可见圆形及椭圆形无回声区，边界光滑，后方回声增强，仔细扫查可见部分无回声区与深处关节腔相连。彩色血流检查：对腘窝囊肿诊断意义不大.患者，男，45岁，发现右侧腘窝柔软肿物1周，查体：右侧腘窝囊性肿物，质软，轻压痛。图片1 图片2髌前滑囊炎髌前滑囊炎在髌骨正前方，有三个滑液囊，即皮下、筋膜下及腱下三个囊，三者可互通，但不与关节腔相通，髌前滑膜囊在皮肤与髌骨、髌韧带之间，呈圆形突出，过度刺激容易导致滑囊水肿积液.多见于宗教跪拜、刷洗地毯工、掌子面矿工、园艺工人及电焊工等跪蹲作业者。囊肿之上皮肤增厚，伴有疼痛。超声所见髌骨前方皮下可见囊性液性暗区，边界清晰。色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，造成膝关节疼痛，此病临床并不多见。它是慢性炎症刺激或脂质代谢异常造成膝关节滑膜增厚，并在滑膜表面有细长绒毛或结节状增生。其性质介于良性与恶性肿瘤之间.临床表现为早期关节肿胀，较轻的间歇性疼痛，病程发展较缓慢，至晚期关节肿胀、疼痛加重，有压痛，并可出现关节交锁，活动受限。关节积液多呈血性。X光片可见软组织肿胀及结节性软组织阴影，晚期可见关节间隙变窄，关节面破坏。本病多见于中年，男性病人为多。该病可分为绒毛型和结节型两种超声检查：位于膝关节时可见髌上囊内液性暗区，滑膜增厚不光，细心观察可见绒毛突入腔内，内附团块状中等强回声(絮状)；液性暗区内有时可以发现强回声团块，为游离的骨块。CDFI示此种肿物内血管血流不丰富。半月板损伤及半月板囊肿半月板超声扫查:将膝关节屈曲7090度,探头置于膝关节处.半月板囊肿超声所见 一般为椭圆形无回声,边界清晰,后方回声增强,符合囊肿回声的超声特点.半月板损伤 可以看到半月板回声不均,断裂时细心扫查可以见到断裂处回声改变.半月板囊肿膝关节神经鞘瘤神经鞘瘤又称雪旺氏瘤，来源于神经鞘：1、生长缓慢的无痛性肿物。2、圆形或卵圆形，质地坚韧，如过大者由于瘤体内发生液化可呈囊性，也可穿刺抽出红褐色液体。3、肿物能随神经轴向两则摆动而不能上下移动。超声特点1)二维表现：一般为圆形或椭圆形低回声为主团块，边界清晰，包膜回声增强，对周围组织有压迫感。2)彩色血流检测 瘤体内血流丰富，mazhe315描述为单门血流，即由瘤体的一侧进入，可探及动静脉血流信号。B型超声及彩色多普勒血流显像在骨及软组织肿瘤中的应用关键词：超声诊断骨肿瘤软组织肿瘤 我们1985年开始应用超声显像诊断骨及软组织肿瘤，其中有手术对照、病理结果资料完整的病例563例。本文重点介绍骨及软组织肿瘤的超声图像特点。使用仪器Acuson XP-128彩色电脑声像仪，探头为L738、C544、L382。Aloka SSD256和Aloka SSD280实时灰阶超声诊断仪，探头为3.5MHz及5.0MHz。检查方法直接扫查法，即将探头直接置于患处，如肩背部、腰骶部及大腿等处。间接扫查法，即探头与患处之间置一水囊，适用于突出皮肤表面、高低不平的肿物。此外对于骶骨、髂骨、耻骨、坐骨肿瘤应充盈膀胱后从腹部对照扫查，观察肿瘤与盆腔脏器的关系。本文563例骨及软组织肿瘤，超声检查的显示率为98。由于声束不能穿透致密坚硬的骨组织，故当骨皮质完整厚度没有改变时，超声检查仅能显示其外形的改变，临床意义不大，所以骨软骨瘤、骨纤维异样增殖症以及椎体内小病灶等都不是超声检查的适应症。但只要骨皮质有破坏、软组织有病变，超声检查均能显示。1、成骨肉瘤(osteosarcoma)它由肉瘤性成骨细胞及其产生的骨样组织构成，常见且恶性程度高。本文57例，发生于股骨28例，胫骨14例，占74；其余在腓骨、髂骨、肱骨、肩胛骨等处。超声检查见骨皮质粗糙、破损、中断，局部呈斑块状强回声及放射状骨栅样强回声，典型病例其周围软组织肿块内有大量强回声斑块。较大肿物内有出血、坏死液性暗区。CDFI显示肿瘤内有异常增生的血管血流，血管内径增粗、迂曲、分布密集互相交通，甚至连接成片状的血流色彩显示。动、静脉频谱同时存在。2、软骨肉瘤(chondrosarcoma)起源于软骨的恶性骨肿瘤。本组共25例，主要发生于骨盆(髂、骶、耻、坐骨)14例，占56，其余发生在股骨、胫骨、肱骨等处。超声检查见骨质严重破损，呈强回声斑块、条索，其周包绕较大软组织肿物呈分叶状，在低回声区中散在分布大量细小的强回声斑点，独具特色。CDFI示散在分布的血管及血流色彩。3、骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)肿瘤由间质细胞和多核巨细胞组成，是最常见的骨肿瘤之一。根据细胞分化程度将其分为级。级最多见，属良性；级易复发恶变，属低度恶性；级最少见，约10属恶性肿瘤。本组共52例，其中级5例占9.6，级6例占11；发病部位在骶骨18例占29，其余发生于股、胫、髋骨等处。超声检查：发生在长骨干骺端时，可见局部膨大，骨皮质粗糙不光滑、变薄，可有小破损，髓腔内为低回声类似囊状改变。发生在骶骨时超声检查可显示肿瘤的形态、大小，内为实性低回声可显示分隔及囊腔样结构。CDFI：级GCT内偶有少许血流色彩显示。级GCT内显示较丰富的血管血流色彩，肿瘤周边亦可见血管分布。级同上。4、脊索瘤(chordoma)来源于脊索剩件组织，生长缓慢，低度恶性。以分泌粘液的气泡样细胞为其主要结构。本组25例全部发生在骶骨(1例累及腰椎)。超声检查可见骶骨破坏，局部呈实性低回声肿物，多为分叶状，内有小网状分隔或小囊状暗区。较大肿物充盈后自腹部扫查即可显示。CDFI示：肿瘤内血流色彩极少，有时仅周边显示小血管。5、骨转移癌(metastatic tumor of bone)骨转移癌是指原发于某器官的恶性肿瘤，通过血循环或淋巴系统转移到骨骼。较常见的是甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、前列腺癌等骨转移癌。本组共67例，主要发生于髂、骶、椎骨、股骨及耻、坐骨，部分病例为多发性骨转移。声像图表现多种多样，骨破坏程度不一，软组织肿物大小形态各异，内回声特点不一，其与原发癌病种关系密切，但也有不少病例未能找到原发灶。CDFI示骨转移癌的软组织肿物中血管血流分布较丰富，可见异常增生的血管以及伸入肿瘤内的动脉分支，包膜周围亦有血管显示。6、滑膜肉瘤(synovial sarcoma)是一种具有向滑膜组织分化倾向的恶性程度较高的肿瘤。除关节、滑囊、腱鞘可发生滑膜肉瘤外，其它原来没有滑膜组织的部位也可以发生。本组14例。发生于下肢8例占67，其余发生在骨盆、颈椎等处。超声检查可清晰显示肿物多呈分叶状，内为实性低回声，CDFI显示分布广泛的肿瘤血管，它们交错密集，有的连接成网状。7、纤维肉瘤(fibrosarcoma)是一种较少见的恶性成纤维细胞性肿瘤，发生软组织或骨，为两种不同的临床类型，但有相似的组织学特性，其病理特征是肿瘤内没有肿瘤性骨、骨样组织或软骨形成。本组12例，5例位于软组织内，其余骨及软组织均受侵。发生于下肢7例，其余发生在肩前、胸壁等处。超声检查可见肿瘤边界清晰有包膜，内为不匀质低回声，部分有纤维状分隔和出血坏死暗区，但内无强回声斑块。CDFI显示肿瘤内血管分布较丰富，可见斑点状血流色彩。8、骨髓源性肿瘤包括尤文氏瘤、骨髓瘤、原发性骨恶性淋巴瘤、小圆细胞肉瘤。均为发源于骨髓的恶性骨肿瘤，各有其不同的生物学及临床行为，但具相同的形态学表现，组织学上由许多未分化的圆细胞组成。这类肿瘤对放疗相对敏感。本组共23例，其中骨髓瘤9例，骨恶性淋巴瘤4例，小圆细胞肉瘤10例。主要发生于髂骨、耻骨、坐骨、腰椎等处。超声检查可见骨皮质中断，骨破坏处有强回声斑块，其周包绕较大软组织肿物，多为分叶状，内为大片光点细小密集的实性低回声。CDFI显示少量枝样分布及散在的斑点状血流色彩。血管的多少与肿瘤类别有关，骨恶性淋巴瘤内血流较丰富。9、血管瘤(hemangioma)本文介绍发生于肢体软组织及骨内的血管瘤29例，其中4例发生于髂骨和耻骨。超声检查：血管瘤大小差异很大。小的血管瘤有包膜，内为实性低回声，管状结构显示不清。较大的血管瘤界限虽清但无包膜，内可见粗细不等、迂曲扩张的血管相互交通，其内充满缓慢流动的血液。骨内血管瘤可见骨质明显破坏，局部为实性肿物，回声粗不均，无明显管状结构，由于肿瘤内血液流速极慢，难以显示血流色彩。当上下按压探头或用力挤压瘤体远端的肌肉时扩张的血窦中才有血流色彩显示。10、动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst)由于骨内血液动力学改变(小动静脉瘘形成)所引起的骨膨胀性血性囊肿，内由纤维组织间隔成大小不等、充满血液的腔隙。本组5例，肱骨2例，股骨、胫骨、骶骨各1例。超声检查可见病变处骨膨胀变粗、骨皮质完整，其中骨性间隔使病变髓腔内呈多房多隔状，骨病变周围无软组织肿物。CDFI显示囊肿腔隙内少许血液色彩。11、色素绒毛结节性滑膜炎(pigmented villondular synovitis)由于关节、腱鞘、滑膜囊中的滑膜细胞及结缔组织间质弥漫性增生形成大量黄棕色绒毛结节，造成关节肿胀与疼痛。本病虽属良性但手术切除不净时易复发。本文10例，5例位于踝关节，3例膝关节，髋及肘关节各1例。超声检查：位于膝关节时可见髌上囊内液性暗区，滑膜增厚不光，内附团块状中等强回声(絮状)；发生于踝 关节者多为实性低回声肿物，呈分叶状。其中1例肿物向小腿后上方伸展长达12.5cm，足背足底还有多发类似肿物生长。此例超声检查提供了X线不能全部显示的软组织肿物，为手术范围提供重要依据。CDFI示此种肿物内血管血流不丰富。讨论X线平片，CT及MRI是观察骨结构病变最佳手段，但超声检查也能显示骨质破坏的图像，如骨皮质粗糙、不光、破损中断、局部有残留骨、瘤骨以及放射状骨膜反映等，本文中均得到手术及病理证实。对于软组织肿瘤以及骨病变周围包绕的软组织肿物灰阶超声检查可清晰显示肿物的大小、形态、包膜及内部微细结构的回声特点。由于骨肿瘤的组织来源不同，骨破坏周围肿瘤内组织成份不同，超声图像也各具特色，从而研究总结各种骨肿瘤的超声影像表现。超声检查还能从各个切面证实肿瘤与周围组织脏器的关系。在此方面超声检查优于X线和CT扫描。在灰阶超声诊断基础上，彩色多普勒血流显像技术能动态观察肿瘤与周围血管的关系，有无受压、移位、浸润及肿瘤包绕血管表现，并显示肿瘤表现及内部血管血流分布特点。实践证实肿瘤内血管血流分布的特点是判断骨及软组织肿瘤良、恶性质的重要依据。本文中彩超病例对良、恶性病变判断的临床、手术、病理符合率为94。恶性骨与软组织肿瘤内血管血流色彩分布广泛、丰富，可见异常增生、迂曲扩张，互相交通甚至连成片状的血流色彩显示。而良性病变则不具备以上特征。以下几种骨病变的良恶性质靠超声影像诊断难以鉴别。增殖性骨髓炎：它与骨旁骨肉瘤的超声图像相似，均表现为骨皮质的增生性改变，骨皮质高低不平，病变部位有强回声斑块，它们都没有软组织肿物。但前者骨周强回声斑块多为弧形或包壳状、层次薄，而骨旁骨肉瘤的强回声斑块层层堆积、凸凹不平。前者血流色彩显示极少，后者在强回声斑块表面及缝隙中有较多血流色彩显示；慢性骨髓炎：有些骨病灶周围软组织炎性增厚，内有较丰富的血流色彩显示，与恶性骨肿瘤图像相似。病史及穿刺活检是鉴别诊断的关键；骨结核：病变早期仅有骨质破坏，范围小。周围软组织病变不明显时，应与早期骨转移癌鉴别。超声影像诊断必须与临床症状、体征、化验及其它放射影像相配合才能全面客观的反映病变的本质。