云南省医疗机构超药品说明书适应证用药专家共识.pdf

规范、指南、共识编者按 医疗机构超药品说明书适应证用药是普遍现象临床用药决策需综合评估 云南省医疗机构超药品说明书适应证用药专家共识采用改良德尔菲咨询法参考灾害脆弱性分析及品管圈 评价法对超药品说明书适应证用药证据来源的可靠程度、药品的安全性、超药品说明书用药的有效性及备案使用的必要性 个维度分别进行了分级和赋值计算综合得分得分越高表示医疗机构使用风险越低得分越低表示医疗机构使用风险越高并将 条评价结果以目录形式展示以期能规范超药品说明书用药管理为临床合理用药作参考云南省医疗机构超药品说明书适应证用药专家共识云南省药学会循证药学专业委员会昆明市第一人民医院摘 要 目的 为科学规范云南省医疗机构超药品说明书适应证用药为决策者提供参考依据最新法规、学科进展构建了超药品说明书适应证用药管理、评价方法和目录 方法 采用德尔菲专家咨询法征求专家意见建立了超药品说明书适应证用药管理共识及评价标准 标准参考了灾害脆弱性分析及品管圈 评分法从证据来源的可靠程度、药品的安全性、超说明书用药的有效性及备案使用的必要性 个维度进行评价并使用该标准对 家医疗机构的 个超药品说明书适应证用药进行了评价 结果 专家组形成了云南省超药品说明书适应证用药管理建议和目录 目录中超药品说明书适应证用药推荐意见分为强烈推荐、推荐、谨慎推荐和暂不推荐 结论 以调研为基础需求为导向形成了云南省医疗机构超药品说明书适应证用药专家共识为超药品说明书适应证的合理用药及管理提供了依据关键词 超适应证用药合理用药循证药学专家共识中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码().:.超药品说明书用药又称“药品说明书外用法”“药收稿日期 修回日期 基金项目云南省卫生健康委员会医学领军人才培养计划()作者简介 宋沧桑()女云南昆明人主任药师教授研究方向:临床药学和药物基因组学:.通信作者 李兴德()男云南昆明人主任药师研究方向:医院药学、药事管理学、药物基因组学、治疗药物浓度监测:.品未注册用法”或“医疗机构药品拓展性临床应用”是指药品使用适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法(以下简称“超说明书用药”)超说明书用药是医疗机构临床用药实践中普遍存在的现象药品说明书更新滞后于临床实践是超说明书用药现象产生的主要原因之一 美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法除印度外的 国均允许合理的超说明书用药 我国医师法规定“在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下医药导报 年 月第 卷第 期医师取得患者明确知情同意后可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗”广东、浙江、山东等省相继发布超说明书用药专家共识用于指导超说明书用药的管理和使用 云南省各医疗机构超说明书用药管理存在差异为规范超说明书用药管理保障患者最佳治疗权益和规避医疗风险为医疗机构提供超说明书用药技术参考云南省药学会委托云南省药学会循证药学专业委员会组织专家编写云南省医疗机构超说明书适应证用药专家共识(简称共识)共识编写过程.背景 云南省药学会循证药学专业委员会主任委员单位(昆明市第一人民医院)成立筹备组、编写组和指导委员会 筹备组对云南省三级、二级医疗机构的超说明书用药情况进行问卷调研其中具有云南省代表性的 家三级医院及 家二级医院均填写了问卷回收有效问卷 份 调研结果显示的医疗机构存在超说明书用药情况的医疗机构认为有编写云南省超说明书用药专家共识的必要 筹备组收集了 家医疗机构的超说明用药信息按照药品通用名称进行汇总涉及药品品种 个超说明书用药 条包括“超适应证”“超适应人群”“超用法用量”等 鉴于超药品适应证占比较大因此本共识选择药品“超适应证”部分进行编写 编写组由药学、临床医学、医务管理等专业的专家组成采用改良德尔菲法()经过两轮专家咨询三轮专家会商对医疗机构超说明书用药的管理和“推荐意见、证据来源、安全性、有效性和必要性”的分级标准达成一致意见 超说明书目录部分由编写组根据分级标准历经 个月的循证资料查询三轮交叉检查四轮集体会议形成 共识初稿送 名权威专家审查根据修改意见修改后提交指导委员会指导委员会负责统筹和定稿形成本共识.编写方法灾害脆弱性分析()是常用的医院风险管理工具 其中 模型从多维度全面评估潜在的风险事件是目前应用最广泛的 评估模型 本共识参考 的 模型及品管圈 评价法对超说明书用药证据来源的可靠程度、药品的安全性、超说明书用药的有效性及备案使用的必要性 个维度分别进行了分级和赋值(表)计算得分证据来源安全性有效性必要性得分越高表示医疗机构超说明书用药风险越低得分越低表示医疗机构超说明书用药风险越高 推荐意见根据分数范围分级强烈推荐:分推荐:分谨慎推荐:分暂不推荐为 分表 推荐意见评分.分值证据来源安全性有效性必要性 分 级 级 级 分 级 级 级 分 级 级 级 分 级.证据来源 国内外药品说明书检索:美国食品药品管理局()、欧洲药品管理局、日本医疗器械审评审批机构、国家药品监督管理局、药融云医药数据库、医多维数据库、用药助手、药智网、用药参考、纸质药品说明书等书籍查阅:中华人民共和国药典临床用药须知(年版)、国家重点图书如实用内科学(第 版)马丁代尔药物大典(原著第 版)指南(原著第二版)、国家规划教材等规范/指南/共识检索:中华人民共和国国家卫生健康委员会官网、用药参考 版、医脉通、万方数据库、临床循证医学检索系统、中国临床肿瘤学会()、美国国立综 合 癌 症 网 络()等文献/论文检索:中国国家知识基础设施()、万方数据库()、临床循证医学检索系统()等.证据来源分级 编写组根据常用的“、”等分级标准对证据进行分级分级标准如下 级:符合以下任一项即可 美国、日本、欧盟或原研国的药品说明书记载国家卫生健康委员会发布的指导原则/指南/技术规范收录中华人民共和国药典临床用药须知(年版)收录 级:符合以下任一项即可 国内国家级学会发布的指南收录如中华医学会、中国药学会、中国医师协会、等国际主流指南收录如 指南、欧盟药 品 管 理 局 指 南、美 国 感 染 病 学 会()等国家卫生健康委员会“十三五”“十四五”国家级规划教材中收录“十 三五”“十四五”国家重点图书收录如实用内科学(版)马丁代尔药物大典(原著第 版)等复旦大学、北京大学、中国医学科学院北京协和医学院、哈佛大学、霍普金斯大学等医学知名院校发布的系列书籍或使用的教科书中收录如哈里森系列书籍、指南热病等 级:符合以下任一项即可 除原研国、美国、日本、欧盟等国家外的药品说明书记载国内省级及以下学会发布的指南 国际其他指南 随机对照试验()/荟萃分析()/系统评价收录多中心/大样本研究研究对象为三级甲等医院发表于北京大学图书馆中文核心期刊要目总览收录期刊的论文专家共识 级和 级证据以外的其他书籍收录 级:符合以下任一项即可 个案报道无相关资料记载.安全性分级超说明书用药的安全性分级暂没有统一标准经过专家组讨论根据药品上市时间、药品严重不良反应发生频率以及超说明书用药风险是否已知达成超适应证用药的安全性分级标准如下 级:安全性佳 满足任意一条即可:药物上市时间 年临床使用广泛但药品说明书记载严重药品不良反应罕见(/)及十分罕见(/)超适应证用药相关文献一致描述使用该药品安全性佳 级:安全性一般 满足任意一条即可:药物上市时间 年临床使用广泛但药品说明书记载严重药品不良反应偶见(/)超适应证用药相关文献描述该药安全性存在争议 级:安全性差或不详 满足任意一条即可:药物上市时间 年 药品说明书存在致死黑框警告或文献资料中严重不良反应常见(/)或十分常见(/).有效性分级采用 的 分级进行有效性分级未纳入 的由编写组根据文献进行分级具体如下:治疗有效()药物治疗方案对特定适应证的证据和(或)专家意见表明治疗有效 :证 据 支 持 有 效()药物治疗方案对特定适应证有效性的证据和(或)专家意见存在分歧但证据和(或)专家意见倾向有效 :有 效 性 具 有 争 议()药物治疗方案对特定适应证有效性的证据和(或)专家意见存在分歧证据和(或)专家意见对其有效性存在争议:治疗无效()药物治疗方案对特定适应证的证据和(或)专家意见表明治疗无效.必要性分级必要性分级根据疾病临床治疗是否有替代方案、经济性、疗效等进行分级分级标准如下 级:满足任意一条即可临床在该疾病的治疗中无任何可替代方案替代药物不可及或同等情况下经济性差该疾病不治疗可能危及生命且已有方案效果不佳作为后线方案使用且无其他更有效方案 级:必要性存在争议 满足任意一条即可临床在该疾病的治疗中有替代方案替代方案与超说明书用药不能比较出优劣该疾病不会影响患者寿命或生活质量且无有效治疗药物作为替代方案且效果不明显 级:满足任意一条即可临床在该疾病的治疗中有替代方案替代方案明显优于超说明书用药作为备选方案之一但其他方案已得到药品说明书获批.推荐等级 从证据来源、安全性、有效性、必要性 个方面进行综合赋值 根据赋值情况形成强烈推荐、推荐、谨慎推荐及暂不推荐 个等级 其含义分别如下强烈推荐:基于目前的研究超说明书用药的证据来源、安全性、有效性、必要性综合赋值 分推荐:基于目前的研究超说明书用药的证据来源、安全性、有效性、必要性综合赋值 分谨慎推荐:基于目前的研究超说明书用药的证据来源、安全性、有效性、必要性综合赋值 分暂不推荐:基于目前的研究超说明书用药的证据来源、安全性、有效性、必要性综合赋值 分超说明书用药可能会因证据更新药品可及性等特殊情况改变推荐等级 共识内容.医疗机构超说明书用药管理超说明书用药应由医院药事管理与药物治疗学委员会、伦理委员会、药学部、医务部等部门联合管理各医疗机构根据自身情况制定本院的超说明书用药管理制度.医疗机构超说明书用药备案流程 见图 临床科室应主动向药事管理与药物治疗学委员会提交超说明书用药备案申请(申请表备索)医药导报 年 月第 卷第 期图 医疗机构超说明书用药备案流程.临床药师对临床科室提交的超说明书用药备案申请进行评估并填写申请表的推荐意见评分和临床药师评估意见医院药事管理与药物治疗学委员会负责全院超说明书用药的审批及管理定期召开会议并将超说明用药审批和管理作为会议讨论的内容之一伦理委员会负责对药事管理与药物治疗学委员会审批通过的超说明书用药申请进行伦理审查并出具伦理审查意见药事管理与药物治疗学委员会将伦理委员会审查通过的超说明书用药进行备案并发给医务部和药学部两部门联合向临床科室发布通知临床在使用超说明书用药时医生应告知患者治疗方案及可能出现的风险若患者同意使用须签署药品超说明书使用患者知情同意书签署后归入患者的病历档案.云南省医疗机构药品超说明书适应证目录云南省医疗机构药品超说明书适应证目录评价结果共 条以目录形式展示(目录备索)共识及目录使用说明本共识及目录仅推荐二级及以上医疗机构使用若有药品说明书的更新应以最新的药品说明书为准云南省医疗机构超说明书适应证用药专家共识工作组名单共识指导专家张升宁 昆明市第一人民医院宋沧桑 昆明市第一人民医院杨黔军 云南省药学会李璠 昆明医科大学张鸿青 昆明市妇幼保健院编写专家(按姓氏汉语拼音首字母排序)包金颖 昆明市第一人民医院陈洁 昆明市第三人民医院陈镜宇 普洱市人民医院陈瑞祥 云南省第三人民医院陈云武 昭通市第一人民医院段莲 安宁市第一人民医院法艳梅 曲靖市第一人民医院方甜甜 昆明市第一人民医院冯蓉 云南省妇幼保健院付强 昆明市第一人民医院付燕 昆明市妇幼保健院付同幸 昆明市西山区人民医院龚汉明 云南新昆华医院和爱琼 丽江市人民医院黄健 昆明医科大学第二附属医院贾俊琴 昆明市第一人民医院孔树佳 云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院李德兰 临沧市人民医院李海峰 昆明市第二人民医院李惠英 昆明市儿童医院李丽仙 昆明市东川区人民医院李兴德 昆明市第一人民医院刘海燕 西双版纳傣族自治州人民医院刘璐 昆明市第一人民医院陆维 昆明市第一人民医院马雪娇 昆明市第一人民医院毛盼盼 昆明市第一人民医院聂彩霞 大理市第一人民医院宋沧桑 昆明市第一人民医院宋芳 德宏州人民医院宋文彬 昆明市第一人民医院王国徽 昆明市第一人民医院王海秀 大理州人民医院王学昌 安宁市第一人民医院王彦 昆明市五华区人民医院邬梅仙 昆明市官渡区人民医院吴晖 昆明医科大学第一附属医院阳剑 昆明医科大学杨骅 大理大学附属医院 杨焕芝 昆明市第一人民医院杨维林 云南省传染病医院杨子萱 保山市人民医院于海燕 云南省精神病医院张阳 云南省老年病医院张玉凤 迪庆州人民医院赵德斌 红河州人民医院赵玉林 昆明市第一人民医院外审专家(按姓氏汉语拼音首字母排序)陈媛 云南省第一人民医院林爱华 广东省中医院麻琳瑜 云南大学附属医院孙明辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院王高伟 云南省肿瘤医院王胤佳 昆明市第一人民医院翁稚颖 昆明医科大学执笔人李兴德 昆明市第一人民医院赵玉林 昆明市第一人民医院包金颖 昆明市第一人民医院杨焕芝 昆明市第一人民医院毛盼盼 昆明市第一人民医院秘书组(按姓氏汉语拼音首字母排序)方甜甜 昆明市第一人民医院付强 昆明市第一人民医院贾俊琴 昆明市第一人民医院刘璐 昆明市第一人民医院陆维 昆明市第一人民医院马雪娇 昆明市第一人民医院毛盼盼 昆明市第一人民医院宋文彬 昆明市第一人民医院王国徽 昆明市第一人民医院杨焕芝 昆明市第一人民医院赵晓东 云南省药学会赵玉林 昆明市第一人民医院参考文献 左玮刘容吉孙雅佳等.中国超药品说明书用药管理指南()推荐意见及要点解读.协和医学杂志():.王珺侯宁张文等.山东省超药品说明书用药专家共识(版)系列:抗肿瘤药物超药品说明书用药专家共识.中国合理用药探索():.李伟郑丽丽罗晓红.临床药师干预妇产科超说明书用药实践.医药导报():.张伶俐李幼平曾力楠等.国超说明书用药政策的循证评价.中国循证医学杂志():.中国人大网.中华人民共和国医师法/.().:/./.山东省药学会循证药学专业委员会.山东省超药品说明书用药专家共识(年版).临床药物治疗杂志():.安罗替尼超说明书用药编写专家组.安罗替尼超说明书用药专家共识.中国现代应用药学():.广东省药学会.超药品说明书用药目录(年版新增用法).今日药学():.聂会娟周晓燕聂春杰等.基于 模型的灾害脆弱性分析在 风险管理中的应用.中国医院药学杂志():.高怡菲吴越张茉等.基于 模型的灾害脆弱性分析在妇产科专科医院应急管理中的应用.现代医院():.刘庭芳熊伟.医院管理工具.北京:中国协和医科大学出版社:张薇许吉邓宏勇.国际医学证据分级与推荐体系发展及现状.中国循证医学杂志():.系列问答:药物不良反应发生频率通常如何表示?.药物不良反应杂志():.医药导报 年 月第 卷第 期