三甲资料建档归档培训ppt课件.pptx
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1、医院医院评审中中资料建档培料建档培训三甲三甲办20142014年年8 8月月1.一、职能科室管理能科室管理资料建档料建档二、医医疗管理管理资料分料分类三、临床科室床科室资料建档料建档四、医技科室医技科室资料建档料建档2.职能部能部门管理文档建档管理文档建档3.文档的建档归档要求文档要供整个文档要供整个评审过程中随程中随时使用,因此,使用,因此,资料的整理建档料的整理建档归档要档要规范、完整,支撑范、完整,支撑材料材料详实,可追溯。,可追溯。一定要按一定要按评审细则要求系要求系统、完整的建立、完整的建立目目录文档(文档(目目录或索引),或索引),编制目制目录文档文档应直直观、各各级条目清晰。条目
2、清晰。4.文档建档方法与格式建立系建立系统的完整的目的完整的目录文档文档 按照按照评审标准直接准直接对应建立文档盒、建立文档盒、文件文件夹的文档目的文档目录,且院微、格式、,且院微、格式、字号字号统一。一。5.文件盒的目文件盒的目录文档:文档:侧面目录:按照医院按照医院现有的文件盒尺寸(有的文件盒尺寸(宽4 4;高;高2020)建立)建立侧面文档目面文档目录支撑材料支撑材料较多的可多的可按按节、款建、款建侧面目面目录。如如链接接一所示。一所示。支撑材料支撑材料较少的可少的可按分按分类、款建、款建侧面目面目录。如如链接接二所示。二所示。6.文件盒的文件盒的正面正面目目录只按款和款的内容只按款和款
3、的内容对应编制。制。如如链接接三三所示。所示。7.文件文件夹索引目索引目录文档的建立文档的建立主要是按款以及款的A.B.C所对应的资料要求建立索引目索引目录。每个条款都必每个条款都必须建立索引目建立索引目录,不能二款共一个,不能二款共一个索引目索引目录。以表格的形式建立以表格的形式建立对应目目录如如示例一:链接四8.如果如果该条款的条款的A.B.CA.B.C内部内部逻辑性、关性、关联或共性不或共性不强,内容要求相内容要求相对独立、明确的,独立、明确的,应建立分建立分类、细化、直观、清晰的目目录文档。文档。如果一款如果一款对应的的资料目料目录多,可建立多多,可建立多页索引目索引目录(将(将A A
4、和和B B对应的的资料目料目录建在第二或三建在第二或三页索引索引目目录文档)。文档)。如如示例一示例一:9.如果如果标准中条款的内容要求准中条款的内容要求逻辑性性强、相、相互关互关联,可以,可以按照其内部按照其内部逻辑结构排序建构排序建立索引目立索引目录。目。目录只只对应到相到相应的的A A、B B、C C内容就可,不内容就可,不须再再细化。化。如示例如示例二二。10.可利用分类页码的作用将对应的支撑材料重复使用并作多个条款支撑,节约纸张且易查找。如示例三所示。11.索引目索引目录文档的格式文档的格式目目录的格式要求的格式要求统一、一、规范。范。如如示例一:表格式样一三是统一的格式要求:统一A
5、4纸张;页边距:上、下:2.3;左:2.8 ;右:2.3 。12.医医疗管理管理资料分料分类13.一、医一、医疗管理管理资料分料分类根据内容涉及的部根据内容涉及的部门/科室,可分科室,可分为:职能科室能科室资料料(医(医务科、科、质控科控科)临床科室床科室资料:料:有具体指有具体指标的的临床科室(麻醉科、重症科床科室(麻醉科、重症科)无具体指无具体指标的的临床科室(其余所有床科室(其余所有临床床科室)科室)医技科室医技科室14.二、医二、医疗管理管理资料特点料特点内容繁内容繁杂,数量,数量庞大大相似内容在不同章相似内容在不同章节条款中可能反复出条款中可能反复出现非一次性非一次性资料,需料,需长
6、期期维护建档建档资料涉及料涉及约150多个条款多个条款分分类后建立的后建立的资料料夹约30多个多个15.三、三、资料分料分类方法:方法:将条款中同将条款中同类或近似的内容或近似的内容归类建档。建档。举例:例:(1 1)如第二章第)如第二章第4 4节“住院、住院、转诊、专科服科服务流程管理流程管理”有有2.4.1.12.4.5.12.4.1.12.4.5.1共共6 6个条款,均个条款,均为入院到出院入院到出院过程中程中 的的环节流程内容,可以把流程内容,可以把资料建立在同一个料建立在同一个资料料夹中中 住院服住院服务流程流程 (2 2)部分同)部分同类内容分散在不同章内容分散在不同章节中,可以中
7、,可以归为一一类,如:,如:“危急危急值”管理,在第三章的第管理,在第三章的第2 2节和第和第6 6节均有内容(均有内容(3.2.3.13.2.3.1、3.6.1.13.6.1.1、3.6.2.13.6.2.1),可以),可以归为一个一个资料料夹 临床床“危急危急值”管理管理 (3 3)“临床路径床路径”管理,第一章有,第四章不同管理,第一章有,第四章不同节不同款也有,可以不同款也有,可以归为临床路径床路径单病种病种资料料夹16.资料料夹建立的具体方法:建立的具体方法:根据根据评审标准制定准制定详细的目的目录各各资料料夹均均应标注所收注所收录的全部条款号的全部条款号按目按目录内容依据内容依据标
8、准准进行行创建,依次将支撑建,依次将支撑资料料 归档放置档放置合理划分合理划分页码责任到人任到人活活页形式更便于形式更便于资料料维护17.临床科室床科室资料建档料建档18.临床科室主要涉及床科室主要涉及标准准医医疗质量管理量管理组织及工作及工作记录(第四章第一(第四章第一节)职责、制度、制度、预案、流程(第四章第二案、流程(第四章第二节)诊疗指南与操作指南与操作规范(第四章第二范(第四章第二节)技技术管理(管理(资质的申的申请、审批、授批、授权、变更等)更等)(第四章第三(第四章第三节)临床路径与床路径与单病种病种质量管理(第四章第四量管理(第四章第四节)继续教育及培教育及培训管理(第一章第五
9、管理(第一章第五节)临床床“危急危急值”管理(第三章第六管理(第三章第六节)其他如其他如诊疗流程、患者安全、手流程、患者安全、手术管理等管理等 (第二、三、四章部分内容)(第二、三、四章部分内容)19.急诊管理与持续改进麻醉管理与持续改进重症医学管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进20.临床科室主要床科室主要资料:料:职责汇编、制度汇编、流程汇编、预案汇编医疗质量与安全诊疗指南与操作规范医疗技术管理临床路径与单病种临床继续教育“危急值”报告及处理登记本 其他如诊疗流程、患者安全、手术管理等 制度落实的体现病历 各专项指标资料 21
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