治疗性血浆置换在部分难治性自身免疫性疾病治疗中的应用.pdf
《治疗性血浆置换在部分难治性自身免疫性疾病治疗中的应用.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《治疗性血浆置换在部分难治性自身免疫性疾病治疗中的应用.pdf(5页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、840DOI:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2023.55.07.017内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第7 期治疗性血浆置换在部分难治性自身免疫性疾病治疗中的应用糕秉政1-,陈凤2 4(1.内蒙古医科大学,呼和浩特0 10 110;2.内蒙古自治区人民医院临床输血科,呼和浩特0 10 0 17)摘要 自身免疫性疾病通常采用免疫抑制疗法治疗。对于难治性疾病患者,标准的免疫抑制通常不足以完全恢复或防止复发。这些患者需依靠其他治疗来控制病情。治疗难治性患者的方法各不相同,目前较常用的治疗方法包括静脉注射免疫球蛋白(Intravenous Immu
2、noglobulin,IVIG)、治疗性血浆置换(Therapeu-tic Plasma Exchange,T PE)以及免疫调节治疗。根据美国血浆置换协会(American Society for Apheresis,ASFA)颁布的最新指南,结合国内外研究报道,我们选择了该指南中将TPE设定为1A推荐等级的自身免疫性疾病,探讨TPE的应用,以期促进国内治疗性输血技术的发展,并为将来自身免疫性疾病的临床工作提供一定参考。关键词 治疗性血浆置换;自身免疫性疾病;格林-巴利综合征;ANCA相关性血管炎;多发性硬化症【中图分类号】R593.2【文献标识码】A【文章编号】10 0 4-0 951(2
3、 0 2 3)0 7-0 8 40-0 4治疗性血浆置换(Therapeutic Plasma Ex-change,T PE)是指在单采装置中进行的一种体外技术,将患者的血浆通过设备从全血中分离出来,而细胞及其他血液成分与替代液体一起返回患者体内1。血液的分离可以通过离心或过滤来完成。根据美国血浆置换协会(The American Society forApheresis,A SFA)指南,超过30 种疾病可以用TPE进行治疗。在这些疾病中,TPE可以去除血浆中导致疾病的病理物质,如免疫复合物、自身抗体、冷球蛋白或毒素等2 。本文中我们将深入探讨4种自身免疫性疾病,它们是基于ASFA最新颁布的
4、指南中,将TPE定为1A推荐等级的自身免疫性疾病,包括急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(格林巴利综合征)、多发性硬化症(Multiple sclerosis,M S)、血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenicpurpura,T T P)、抗中性粒细胞胞质抗体(antineu-trophil cytoplasmic antibodies,A NCA)相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis,A A V)。这几种疾病目前在临床的诊断及治疗通常具有挑战性,而TPE在难治性自身免疫性疾病中非常有效,其治疗的无效通常是因为这些难治性自身免疫性
5、疾病亚型的误诊。TPE的有效性还会受到致病物质产生和清除速度的影响。因此,在自身免疫性疾病治疗的过程中,应在使用TPE的同时给予免疫抑制治疗,以获得持续的治疗效果。当作出正确的诊断以及准确区分难治性自身免疫性疾病的类型和亚型时,TPE和其他免疫疗法可以在疾病的治疗中发挥关键作用。1TPE在ASFA推荐等级为1A的自身免疫性疾病中的应用1.1TPE在急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(格林巴利综合征)中的应用格林巴利综合征(Guillain-Barr syndrome,GBS)是一种严重的自身免疫性神经病,是急性弛缓性麻痹最常见的病因,大多数患者在进行性运动无力发作前有既往疾病,最常见的是上呼吸道感
6、染。GBS较为典型的亚种为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,临床特征包括对称性的双侧肢体无力、感觉功能障碍以及深部腱反射减弱或消失3。GBS 可能是由部分弯曲杆菌和空肠病毒引起的,这些细菌和病毒会导致患者血一在读硕士研究生通信作者 E-mail:内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第7 期清中出现IgM和IgG等自身抗体4。由于大量免疫复合物沉积在周围神经、受损的神经根、神经节,造成周围神经组织广泛脱髓鞘。因此,早期诊断和治疗对于延缓 GBS 疾病进展就显得尤为重要5。如上所述,GBS是一种自身免疫性多神经根病变。用于治疗GBS及其后遗症的两种免疫疗法是TPE和IV
7、IG;同时,单独使用类固醇激素是无效的6 。TPE具有强大的抗体清除能力,可以快速减少自身抗体、同类抗体、补体成分等,同时还能有效减少细胞因子、内源性毒素和外源性毒素的产生7 。在一篇纳入6 项试验、6 49名患者参与的研究报道中,将TPE与单独的支持性治疗进行了比较8 。结果表明,TPE有效地减少了患者插管的时间;同时TPE应用也与需要机械通气人数下降有关。此外,1年后肌肉力量和无辅助行走能力有显著改善。在比较IVIG和TPE试验中,在残疾率、病死率或需要机械通气方面差异无统计学意义。总的来说,TPE可以加速GBS病情改善,不会对患者造成伤害,但同时其研究结果也提到了TPE可能会造成疾病复发
8、。MEHNDIRATTA et al纳入 2 项随机试验的研究报道了类似结果,即TPE在GBS导致残疾、损伤和神经传导方面有着显著的短期改善效果,即TPE与静脉输注免疫球蛋白后的改善效果类似9。基于以上综述中试验的进行以及对相关问题的讨论,欧洲神经病协会联合会在GBS患者管理指南中明确建议,当患者确诊后首先考虑IVIG治疗,推荐等级为A级;若IVIG和皮质类固醇效果不足或无效,应考虑使用TPE,推荐等级为A级10 。同时,ASFA指南中也将TPE治疗定为GBS 的 1A级推荐治疗方案2 。现有数据表明,TPE和 IVIG对于 GBS 治疗是等效的,其相关试验也已证明,但目前大部分临床试验以短期
9、为主,关于TPE和IVIG长期效益以及对复发的影响,仍需要更多试验进行探索;同时,对GBS其他治疗方案的选择和发展仍需多方面临床试验进行对比。1.2TPE在多发性硬化症(Multiple sclerosis,MS)中的应用MS是一种危害性极强的非创伤性致残疾病,是一种潜在进行性中枢神经系统的自身免疫性疾病,由中枢神经系统白质的自身免疫性攻击所引起11。通常会导致运动功能的逐渐下降和残疾,且目前尚无明确有效的治疗方法12 。MS的症状根据炎症程度、脱髓鞘程度和退行性改变损伤程度及部位不同而有明显差异。目前最常见的MS类型是复发缓解型MS,其特征是在一段时间内呈复发841与缓解交替出现,这与复发不
10、完全解决和神经功能障碍的累积有关13。STORK et al研究证明激素难治性 MS 患者可明显从TPE治疗中获益,其报道缓解率为40%90%14。对于激素难治性 MS,美国神经病协会在2011版指南中建议使用TPE,并将TPE作为部分自身免疫性脑病的二线治疗15。而在美国血浆置换协会更新的2 0 19 版指南中将TPE治疗调整为MS急性加重期的强推荐适应证,使得TPE治疗对于MS急性加重期患者的重要程度不亚于免疫抑制治疗2 。一项由 BOEDECKER et al 于 2 0 2 2 年完成的前瞻性随机对照单中心研究也进一步评估了TPE治疗在MS中的安全性和有效性,其分析了32例患者在治疗前
11、后的免疫球蛋白和细胞因子浓度等,同时使用各种神经评分来评估治疗效果,其研究结果表明免疫吸附和TPE都是治疗神经系统自身免疫性疾病的有效和安全的方法16 。当 TPE对MS急性加重期患者无效时,临床医生也可提供其他可能有益处的治疗措施,包括IVIG、环磷酰胺、补体抑制剂、中性粒细胞抑制剂和嗜酸性粒细胞抑制剂等17 。在过去的二十年里,MS的治疗方法逐渐增多,TPE作为MS治疗中效果显著的治疗方式之一,其在临床试验中也显示出较好的疗效,目前TPE对于MS患者复发及急性加重期的治疗效果已得到肯定,当皮质类固醇或其他免疫抑制治疗无效时,及时进行TPE治疗是安全有效的。同时,TPE联合皮质类固醇及其他免
12、疫抑制剂使用,也可以快速改善急性加重期MS患者的病情。但MS的诊断及治疗在我国仍具有一定挑战性,本文通过提供相对平衡的文献参考,重点讨论TPE疗法的作用,TPE治疗的进一步研究也将使更多临床MS患者受益。1.3TPE在血栓性血小板减少性紫癜(ThromboticThrombocytopenic Purpura,T T P)中的应用血栓性血小板减少性紫癜是一种血栓性微血管疾病,严重时会导致患者出现生命危险,其发病机制与患者体内 adamts13(a disintegrin and metalloproteinasewith a thrombospondin type 1 motif,member
13、 13)的严重缺乏有关,adamts13是一种特异的血管性血友病因子裂解蛋白酶,缺乏会导致血管性血友病因子(vonWillebrand factor,V W F)不能被及时裂解,导致大量血小板黏附聚集形成血栓,进而堵塞微循环,最终引发终末器官衰竭。该疾病的特征包括严重溶血性贫血、血小板减少以及各种脏器功能的衰竭18 。TTP的第一次急性发作通常发生在成年期,其本质属于抗adamts13的自身免疫性疾病,自8421991年引入TPE后,病死率已经显著降低,由之前90%以上降低至2 0%以下。因此,TPE联合免疫抑制治疗已经被广泛用于TTP 的临床治疗中19。截至2 0 19 年,美国ASFA已经
14、将TTP在TPE治疗中归为I类适应证,其临床证据为1A级2 。朱帮强等一项纳入14例TTP患者、进行47 次治疗性血浆置换的研究也进一步证实了TPE治疗对TTP的有效性,经血浆置换后,患者的血红蛋白水平提高,血小板计数增加,乳酸脱氢酶水平显著降低,与未接受TPE治疗前相比,这些指标均具有统计学意义2 0 。同时其团队也强调了治疗过程中6.4%的不良反应发生率,指出在治疗时对患者监测的重要性。此外,RAVAL et al一项纳入50 例严重缺乏ADAMTS13患者的随机对照研究发现,开始TPE治疗后,血浆置换量的逐渐减少并没有减轻TTP患者的病情,其团队不再提倡TPE逐渐减量的治疗方式,这对TT
15、P患者缩短TPE有效疗程有着非常重要的意义,当然未来也需要大型多中心研究进一步证实2 1。同时,COPPO et al 的研究中明确提到,,除了治疗性血浆置换和免疫抑制疗法外,靶向治疗在未来的发展有望改变TTP治疗前景,靶向治疗与免疫调节等联合使用可能减少TPE的治疗次数,缩短住院时间,进一步提高患者生存率2 2 。总之,TPE是治疗TTP的有效方式之一,在临床中诊断或怀疑TTP,都应尽快对患者进行TPE治疗;同时在治疗过程中,医生应监测 TTP患者不良反应的发生情况并及时处理,确保患者在TPE过程中的安全2 3。1.4TPE在ANCA相关性血管炎(Vasculitis,A N-CA-asso
16、ciated,A A V)中的应用AAV是一种由抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)引发的自身免疫性疾病,它会导致全身性的小血管炎症,其特点是产生针对中性粒细胞蛋白酶3(PR3A NC A)或髓过氧化物酶(MPO-ANCA)的自身抗体,从而导致患者出现严重的症状2 4。根据其临床特征分为3个亚型,包括肉芽肿性多血管炎(GPA)、嗜酸性粒细胞GPA(EGPA)和显微镜下多血管炎2 5。目前初始标准治疗方案是环磷酰胺等免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗,或利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗。虽然与未治疗的AAV相比,这些治疗显著延长了生存期,但总体生存期仍然较差,许多患者在病程中患有多系统的慢性疾病,包括终末期肾
17、病(end-stage re-nal disease,ESRD)和(或)严重弥漫性肺泡出血2 6 。而在AAV治疗的过程中,TPE通常被推荐作为辅助治疗2 7 。SZPIRT etal一项纳入32 例AAV患者并进行内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第7 期5年肾脏情况随访的单中心研究,结果表明当患者肌酐水平高于2 50 umol/L(2.85mg/dL),推荐联合使用TPE28。可见,通过TPE快速去除ANCA相关抗体,减少AAV对器官损害是有效的。然而,相较于标准治疗,TPE对患者来说存在侵入性、治疗价格更高并可能诱发感染等问题;同时还没有足够的证据支持TP
18、E在其他受累脏器,如在弥漫性肺出血的AAV患者中使用,以及TPE对于ANCA水平影响与病死率或疾病活动性之间的关系仍需进一步多中心研究。迄今为止最大的一项2 2 随机试验,关于TPE和类固醇激素治疗AAV的疗效对比,是由WALSHet al 进行的2 9。目前这项研究未能证实TPE在预防严重AAV患者死亡或终末期肾功能衰竭方面存在额外收益,同时其研究结果表明TPE有利于弥漫性肺出血的治疗,但这并不是结论性的,TOYODAetal在其研究中对WALSHMetal提出针对性问题,比如当患者病情已经发展到高病死率时,医生可能更愿意让患者选择接受TPE治疗,同时强调了TPE并不适用所有 AAV患者30
19、 。尽管如此,这些研究结果已经形成TPE治疗严重AAV指南的基石。除了上述试验外,还有部分回顾性分析调查 TPE在 AAV中的疗效,如 YAMADA et al在研究中发现使用TPE与未使用TPE治疗患者的1年总病死率及10 年总病死率差异无统计学意义,但临床缓解在1个月和3个月时差异有统计学意义。此研究结果很可能会影响未来AAV指南的制定31。C目前美国ASFA已于2 0 19 版单采指南中将AAV归类为TPE的I类适应证,其证据包括上述和未提及的各类单中心研究2 。未来随着靶向治疗研究及其他多中心试验的进行,TPE是否仍适用于AAV患者仍待考究,至少目前在某些亚组中仍有益处,这也说明AAV
20、患者亚组的临床识别对于治疗方案的选择是至关重要的。2总结与展望2019年,由ASFA发布的临床实践中使用治疗性单采指南(第八版),相较于2 0 16 年发布的第七版,已经将多发性硬化使用TPE的推荐等级由1B调整到1A,而GBS、T T P、A A V 使用 TPE的推荐等级仍为1A。整体来看,I、I V 类疾病对TPE的适用范围也由前一版的31、39、96、13调整为2 9、43、7 9、6,这表明随着临床试验的持续进行,有效证据的不断增加,TPE的适用性和推荐强度也在发生变化,许多自身免疫性疾病如重症肌无力、抗肾小球基底膜病、视神经脊髓炎等均为TPE的I类内蒙古医学杂志InnerMongo
21、liaMedJ2023年第55卷第7 期适应证,但不属于1A推荐等级,故本文不作叙述。此外,还存在如急性肝衰竭以及家族性高胆固醇血症等非自身免疫性疾病,同样为TPE的1A级适应证,在此亦不作叙述。同时该指南还包括了其他治疗性单采技术如免疫吸附(IA)、红细胞单采和血小板单采等对不同疾病的推荐等级,需要国内临床医师收集更多的临床数据来判断该指南是否同样适用于国内的患者。自身免疫性疾病通常因免疫物质堆积,累及患者的微循环,如影响患者肾脏功能、肺功能等,同时如MS、G BS等疾病因免疫系统对神经及其他系统的攻击而对人体功能产生明显影响,严重时会造成相关脏器功能衰竭或人体机能的严重障碍,因此当对患者明
22、确诊断或常规激素及免疫抑制剂治疗效果不理想时,要及时使用TPE治疗,通过调节患者血液中大分子物质含量来改善病情。此外,进行TPE治疗时,应严格把控TPE治疗的频率,置换的内容及含量,严格监测患者生命体征,记录并追踪患者病情的发展,最大程度避免治疗过程中不良事件的发生。参考文献1 FERNANDEZ-ZARZOSOM,GOMEZ-SEGUII,DELARUBIA J,et al.Therapeutic Plasma Exchange:Review of Cur-rent IndicationsJ.Transfus Apher Sci,2019,58(3):247-253.2PADMANABHAN
23、 A,CONNELLY-SMITH L,AQUI N,etal.Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in ClinicalPractice-Evidence-Based Approach from the Writing Commit-tee of the American Society for Apheresis:The Eighth Special Is-sueJ.JClin Apher,2019,34(3):171354.3】ZA EEM Z,SID D IQ IZA,ZO CH O D NED W.A u t o n o mi
24、 c In-volvement in Guillain-Barre Syndrome:An UpdateJ.Clin Au-tonRes,2019,29(3):289299.4 SHAHRIZAILA N,LEHMANN H C,KUWABARA S.Guillain-Barre SyndromeJ.Lancet,2021,397(10 280):1 2141228.5 LEONHARD S E,MANDARAKAS M R,GONDIM F AA,etal.Diagnosis and Management of Guillain-Barre Syndrome in tenStepsJ.Nat
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 治疗 血浆 置换 部分 难治 自身免疫 性疾病 中的 应用
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。