肝脏CT、MRI诊断.ppt

1 1.肝脏检查方法nCT：n肝脏疾病的基本检查和确诊手段：（1）确定肝内占位性病变并提出定性、定位诊断；（2）鉴别右上腹肿块来源及与周围组织器官关系（3）了解肝脏结构，如门脉高压原因及程度等n检查前准备：空腹56h；碘过敏试验；检查前30min口服2%泛影葡胺500mln体位：仰卧，屏气n范围：膈顶至肝下角n常规层厚10mm，层间距10mm；密扫或病灶扫描25mm层厚和层间距n窗位窗宽：窗宽175200Hu；窗位4080Hun肝脏CT应常规行对比增强检查（动态增强扫描）2.对比增强扫描的意义n增加病灶与正常组织对比，可发现小病灶或可疑等密度病灶n了解病灶血供和观察病变与周围血管及组织间关系，提高对病灶的定性能力n提高恶性肿瘤分期准确性n确定并显示病变是否为血管性病变3.对比剂选择和使用n使用水溶性碘对比剂n尽可能使用非离子型对比剂n使用前必须做碘过敏试验n对比剂团注n80100mln速度：3ml/s4.肝脏动态增强技术n肝脏双重血供：肝动脉血供占25%，门静脉血供占75%。静脉快速注入对比剂，短期内肝动脉、门静脉和肝实质内对比剂浓度按先后顺序在相应时间内上升，并保持一段时间的峰值，称动脉期、门静脉期和平衡期n螺旋CT动态增强多期扫描：分别在肝动脉期、门静脉期行全肝扫描，称肝脏双期扫描；双期扫描后加作平衡期扫描，称三期扫描5.n动脉期：腹主动脉的强化已到峰值，肝实质的强化尚未开始或轻微，脾脏的强化开始，呈不均匀斑点或斑片状，标志着动脉期的开始。起始时间约为注射造影剂后的2025s，持续时间约1525s，故动脉期的中止时间是4045s。n门脉期：肝实质的峰值期相当于门脉期，这期间大量含造影剂的血液从脾脏和消化道脏器经门静脉系统进入肝脏，肝实质显著强化。起始时间5060s，持续时间约60s。n平衡期：造影剂在肝内外分布达到平衡，肝内血管影消失，出现时间约为120180s。n动态增强扫描技术应视为肝脏特别是肝癌肝癌检查的常规方法肝脏动态增强技术6.肝脏检查方法nMRInT1WI，T2WI，脂肪抑制技术n动态增强扫描nMRCP7.n正常肝脏为实质性，轮廓光滑、整齐n密度均匀，CT值5060Hu，高于脾、胰、肾及血液n增强扫描动脉期肝实质无强化或强化轻微，门脉期肝实质显著均匀强化nCT上一般以胆囊窝与下腔静脉的连线为界将肝脏分为左、右叶，肝左叶又分为内测段和外侧段，右叶分为前段和后段，经门静脉与下腔静脉之间向内突出的肝组织为尾叶。正常肝脏CT表现8.正常肝脏CT表现n肝脏血管：肝内有三套血管系统，即门静脉、肝静脉及肝动脉，平扫静脉呈低密度条状或圆形影，肝动脉一般不显示，增强后呈高密度影。n肝静脉：在膈下平面，肝右、肝中及肝左静脉基本呈横向走行并汇入下腔静脉，此区称第二肝门；CT上，肝静脉可作为肝段划分标记，肝右静脉位于右叶前段和后段之间，肝中静脉位于左叶与右叶之间，左肝静脉位于左叶内侧段与外侧段之间。n门静脉：主干长4.88.8cm，在第一肝门处为最粗的管状结构，位于肝动脉（偏左）与胆总管（偏右）的后方。肝门静脉分左右两支。n肝动脉：平扫时，肝动脉的肝内分支不能分辨，增强后动脉期，肝固有动脉及左、右肝动脉分支的起始部可呈高密度影。n肝内胆管：正常肝内胆管直径为13mm，伴随门静脉和肝动脉走行。增强后胆管呈低密度管道。9.肝动脉期（图a图c）扫描：肝动脉明显强化而肝实质无强化，脾不均匀斑片状强化门静脉期（图d图f）扫描：可见肝右、中、左静脉汇入下腔静脉（图d），门静脉表现为高密度分支影（图e），肝实质明显强化，脾呈均一强化 10.正常肝脏MR表现n肝实质nT1WI、T2WI均为中等信号nT1WI 与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号；T2WI肝信号明显低于脾n肝静脉、门脉显示率达90100%，肝静脉、门静脉及其大分支在 T1WI、T2WI均表现为无信号血管影n肝动脉显示不清n扩张胆管T1WI呈低信号，与静脉血管不易区分，但在T2WI呈高信号11.脂肪抑制T1WIT2WI12.肝脏动态增强MR表现动脉期静脉期13.肝脏异常CT表现n大小、形态、边缘改变n肝叶增大，厚度增加，肝叶饱满n肝叶缩小、变形，肝外缘与腹壁距离增加，肝裂、胆囊窝增宽14.肝硬化：肝脏左右叶体积缩小，边缘欠平整，肝裂增宽肝左右叶普遍增大15.边缘改变16.肝脏异常CT表现n密度改变n低密度病变，CT值介于水和肝脏之间，如肿瘤、脓肿、囊肿等n高密度病变，如血肿或钙化n等密度n混杂密度17.低密度混杂密度18.高密度低密度19.肝脏异常CT表现n造影增强异常改变n多血管型肿瘤（成人HCC，FNH）明显增强效应n血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部分表现结节状，高密度增强n少血管型肿瘤（胆管ca），始终为低密度n无血管结构（囊肿），无增强效应20.肝脏异常强化21.肝脏异常MR表现n轮廓大小、形态改变与CT相同n信号强度异常分5级：n等信号：同肝脏信号。n极低信号：同肝内流空血管信号。n稍低信号：介于肝与血管之间。n极高信号：同脂肪信号。n稍高信号：介于脂肪与肝之间。22.肝脏异常MR表现n局限性信号改变n实质性肿瘤（细胞内水分增加），T1、T2弛豫时间长，T1WI显示为稍低信号，T2WI稍高信号n含液性肿块（囊肿）弛豫时间更长，T1WI表现为极低信号，T2WI表现为极高信号n如果在T1WI肿瘤内出现高信号区，提示出血或脂肪变性n如果肿块内出现T1WI更低信号、T2WI更高信号，表示肿瘤内有液化或坏死。23.肝脏异常MR表现n普遍性信号改变n肝脏普遍性信号增强，考虑脂肪肝n铁质含量增多，信号减低-血色素沉着症24.局限性信号改变25.局限性信号改变26.肝脏常见疾病CT、MR诊断n肝脏弥漫性病变n肝硬化n脂肪肝n肝脏炎性病变n细菌性肝脓肿n肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变n肝脏海绵状血管瘤n肝局灶性结节增生n肝囊肿n肝脏恶性肿瘤n肝细胞肝癌n胆管细胞癌n肝脏转移瘤27.肝硬化n临床与病理n常见病因：肝炎，酗酒n临床表现：n实验室检查n病理学按病变形态不同分为：小结节型：再生结节1cm大结节型：再生结节13cm，增生的纤维组织粗大，间隔不规则，肝明显变形混合型：大小结节共同存在28.肝硬化nCT表现肝脏大小改变n早期肝脏可增大n中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调n尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩n部分也表现右叶增大，左叶或尾叶萎缩肝脏形态轮廓的改变n肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩）n部分肝段正常形态消失：如右叶下段正常内凹的前后缘变为膨隆29.肝硬化肝密度改变n脂肪变性、纤维化使肝弥漫性或不均匀密度降低n较大而多发的再生结节可为散在略高密度结节n增强扫描：再生结节表现为低密度区肝裂增宽，胆囊外移30.肝硬化继发性改变n脾大（脾外缘超过5个肋单位，或脾下缘超过肝下缘），脾梗塞n门静脉扩张，血栓形成n侧支循环形成：脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲n腹水31.32.肝裂增宽、胆囊外移；门静脉增宽、血栓形成33.贲门、胃底静脉曲张34.肝硬化，大量腹水35.肝硬化nMRI表现：n在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压的征象方面与CT相同nT2WI上，肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现为肝实质内混乱的呈高信号的细小网格状结构n肝硬化再生结节在T1WI上呈等高信号，T2WI呈低信号（铁沉积所致），信号均匀，无包膜n再生结节主要由门静脉供血，增强扫描动脉期无强化，门静脉期及延迟期在强化的肝实质对比下显示为边界清楚的低信号结节36.肝硬化结节：T2WI低信号，T1WI高信号，增强后动脉期病灶无强化37.小小结节大大结节38.T2-FS-EPI同相同相反相反相T2-FSE巨大肝硬化再生巨大肝硬化再生结节39.脂肪肝n临床与病理n正常肝脂肪含量低于5%，超过5%则可致脂肪肝n常见病因肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、库欣综合征、妊娠、肝炎、激素治疗和化疗等n临床表现各不相同，在原发病基础上出现肝大、高脂血症n根据脂肪浸润程度和范围，分为弥漫性和局灶性脂肪肝。n大体病理可见肝大，肝脂肪含量可高达40%50%或更多，颜色变黄，油腻感。镜下肝细胞出现脂肪空泡，也可见肝细胞坏死。40.脂肪肝nCT表现:平扫：肝实质密度减低n弥漫性脂肪浸润：全肝密度降低，衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示n局灶性脂肪浸润：肝叶或肝段局部密度降低nCT值测量低于正常：正常肝脏密度高于脾，如肝与脾CT值之比小于0.85，可诊断脂肪肝增强扫描：肝脏强化程度低于脾，肝内血管在肝实质内显示特别清晰、无受压表现41.脂肪肝nMR表现：n常规T1WI、T2WI大部分病例表现正常n同相和反相位MRI是检测脂肪肝最有效的方法n无脂肪肝者同相和反相二者的肝实质无信号变化；脂肪肝反相位（与同位相比较）肝实质信号减低（因为反相位脂肪和水二者的信号互相抵消）42.脂肪肝n营养性脂肪肝主要从小肠摄取营养物质（脂肪酸和胆固醇），经SMV输送至PV。n肝脏PV血流分布少的区域，其脂肪蓄积少，表现为局限性非脂肪浸润区（肝肝岛），PV血流分布少的区域常见于胆囊附近和肝门区n局灶性肝脂肪蓄积或少脂（肝岛）区皆可误认为局灶性肝肿块，二者的鉴别前者有典型的部位及形态（三角形或楔形）、无肿块效应、异常区信号均匀、有正常血管通过。43.弥漫性脂肪浸润局灶性脂肪浸润44.脂肪肝45.脂肪肝与肝占位鉴别46.T1同相同相T1反相反相严重脂肪浸重脂肪浸润47.T1同相同相T1反相反相轻度脂肪浸度脂肪浸润48.T1同相同相T1反相反相局灶性脂肪浸局灶性脂肪浸润49.胆囊旁局灶少脂区胆囊旁局灶少脂区T1同相同相T1反相反相50.左内段局灶少脂区左内段局灶少脂区T1同相同相T1反相反相51.肝脓肿n肝脓肿是肝组织的局限性化脓性炎症。n根据致病菌分为：细菌性、阿米巴性、霉菌性及结核性，以前两者多见。52.细菌性肝脓肿u临床与病理u临床表现：肝大、肝区疼痛、触痛，发热及白细胞增高。u常见的致病菌有大肠杆菌、金葡菌u急性期局部肝组织充血、水肿、大量WBC浸润，进一步组织液化坏死，形成脓腔。周围肉芽组织增生形成脓肿壁。脓肿壁周围肝组织可有水肿。u脓肿多为单房，少数为多房，为脓肿内纤维肉芽组织或未被破坏的肝组织分隔而成。53.肝脓肿nCT表现n平扫：（1）圆形或类圆形低密度区，中央为脓腔；（2）脓肿内出现气泡（20%）具有确诊意义；（3）环绕脓腔可见脓肿壁（密度低于肝而高于脓腔）和水肿带n增强扫描：典型脓肿由内向外分，内坏死区：低密度，不强化脓肿壁及分隔：环形强化及蜂房状强化水肿带：低密度外周围反应带：动脉期一过性强化（汇管区炎症导致肝内门静脉狭窄，门静脉血流减少，肝动脉血流代偿性增加所致）n环形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成了“环征征”：水肿带+脓肿壁=“双双环征征”；水肿带+脓肿内、外壁（外壁为纤维肉芽组织，强化最明显，内壁由炎性组织构成，强化不及外层纤维肉芽组织）=“三三环征征”；单环代表了脓肿壁，其周围水肿不明显。脓肿壁周围低密度水肿环延时强化为等密度。54.nMRI表现nT1WI：圆形或类圆形的低信号区。脓肿壁的信号强度高于脓腔而低于肝实质，表现较厚的圆环状稍高于脓腔的异常高信号区，称晕环征nT2WI：脓腔显著高信号，稍低信号晕环，周围水肿带明显高信号n晕环可被强化肝脓肿55.56.57.肝脓肿，间隔强化，呈蜂房状58.肝脓肿59.肝脏海绵状血管瘤n临床与病理n常见的肝脏良性肿瘤，占肝良性肿瘤的84%n女性多见，发病率为男性的4.55倍，多见于3040岁n临床上，无特异症状。慎用活检n肿瘤90%单发，10%多发，超过5cm者称巨大海绵状血管瘤n病理上，肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层血管内皮细胞。血窦间有不等量纤维组织。偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化。60.肝脏海绵状血管瘤nCT表现；平扫：肝实质内境界清楚、圆形或类圆形低密度肿块动态增强扫描：n典型表现：动脉期肿块周边出现斑状、结节状增强灶，强化程度类似于同层大血管密度。门脉期增强灶互相融合，同时向中心扩展且密度逐渐下降；延迟扫描，整个肿瘤均匀强化，高于或等于正常肝实质密度，概括为“快进晚出”n较小海绵状血管瘤：早期均匀强化，小于2cmn较大海绵状血管瘤：延时扫描时中心可有无强化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化61.nMR表现nT1WI：均匀低信号区，中央可有不均匀更低信号区nT2WI：信号很高。在重度T2WI（TE120150ms）上，病灶呈亮白高信号，状如灯泡，称为灯泡征n动态增强：同CT肝脏海绵状血管瘤62.63.肝脏多发血管瘤64.肝脏巨大血管瘤65.66.肝脏血管瘤67.肝脏小血管瘤68.肝脏血管瘤69.1hT15minAPVPT2肝脏巨大血管瘤70.T1WT2W肝脏多发血管瘤71.肝脏局灶性结节增生（focalnodularhyperplasia，FNH）n临床：FNH是一种少见肿瘤，占肝脏良性肿瘤的第二位。男、女任何年龄均可发病，但最常见于3040岁女性。临床上一般无症状，多数偶然发现。n病理：FNH是多血供实质性肿块，肿瘤内部结构均匀，出血和坏死少见。FNH由正常的排列成结节的肝细胞、纤维间隔、增生的胆管、浸润的炎性细胞、血管组成。特点是病灶中心有星状瘢痕并向周围放射状分隔，瘢痕内有厚壁供血动脉。n肿瘤出血、坏死均罕见，这点与肝细胞腺瘤不同。FNH比肝腺瘤更常见，约为腺瘤的2倍，且与口服避孕药无关。约80-95%为单发。n肿瘤无纤维包膜，但是可有假包膜（FNH压迫周围正常肝实质、周围的血管及炎性反应）72.FNHnCT表现n平扫：大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，密度均匀，很少有钙化。少数在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。73.FNHnCT表现：n增强：（1）肿瘤强化特征：早期肿块呈快速明显的均匀强化（动脉期和门静脉早期），在门静脉后期或延迟扫描可见对比剂迅速退出呈等密度。这种强化特征是由于FNH有丰富的动脉血供及大的引流静脉和血窦（2）增粗的供血动脉：有人认为FNH是一种先天性血管畸形，动脉血流灌注增加导致肝细胞增生。在动脉期螺旋CT扫描常常能显示异常动脉（3）肿瘤周围血管影：在门静脉晚期和延迟扫描图像上，FNH周围可见血管影，这与肿瘤周围扩大的血管、血窦有关（4）瘢痕和分隔：部分可以显示瘢痕组织，在平扫时呈低密度，增强扫描动脉期，瘢痕内可显示供血动脉，在门静脉期和延迟扫描时可见瘢痕逐渐强化呈等或高密度。有时在增强时可显示辐射状纤维分隔（5）可有假包膜强化74.FNH；星状疤痕及分隔75.FNH：疤痕延迟强化76.FNH：星状疤痕及增粗的供血动脉77.FNH：疤痕延迟强化及肿瘤周围血管影78.FNH：假包膜强化79.FNHnMRI表现：n平扫：n肿块在T1WI和T2WI多表现为等信号n中央瘢痕在T1WI和T2WI分别为低信号和高信号n假包膜在T2上为高信号（特征性），（为压迫周围正常组织以及一些灶周血管和炎性侵润），假包膜可能会有延迟强化）n增强扫描表现同CT80.FNH：肿块呈等信号，疤痕T1WI低信号、T2WI高信号81.FNH：星状疤痕82.FNH：星状疤痕延迟强化83.FNH：疤痕延迟强化84.FNH：疤痕延迟强化85.血管瘤的中心瘢痕T2WI压脂延迟扫描中心疤痕无强化，弯箭为另一个血管瘤86.FNH：假包膜T2WI高信号，延迟强化87.A轴位脂肪抑制T2WI高信号病变，轮辐状；B动态增强脂肪抑制动脉期病变明显强化；C动态增强脂肪抑制门静脉期病变仍有强化，包膜也有强化；D橙子的周围切面和它的横断位T2W-FSE序列图像非常的类似FNH88.肝囊肿n临床与病理n是常见的肝脏疾病，为先天性胆管发育异常，薄壁，内衬分泌液体的上皮，外覆纤维包膜，内为浆液n单发或多发，数毫米至数厘米n分为单纯性肝囊肿和多囊肝，前者包括单发、多发性肝囊肿，后者为常染色体显性遗传性病变，常合并多囊肾n临床上多见于3040岁，无明显症状，常偶尔发现89.肝囊肿nCT表现：n平扫：类圆形水样低密度影，边缘清楚，密度均匀n增强扫描：病灶无强化nMR表现：nT1为单发或多发低信号病灶，信号均匀，轮廓清晰nT2为明显高信号，看不出囊壁n增强扫描：病灶无强化90.单纯性肝囊肿91.肝囊肿破裂92.单纯性肝囊肿93.多囊肝94.肝细胞肝癌n临床与病理n好发于3060岁，男性多见。发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。50%90%的肝细胞癌合并肝硬化，30%50%的肝硬化并发肝细胞癌n临床症状多出现在中晚期，表现为肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块，60%90%患者AFP阳性n病理上分三型：巨巨块型、型、结节型、弥漫型型、弥漫型n巨块型：肿瘤直径5cm，最多见n结节型：肿瘤直径5cmn弥漫型：结节较小，密布全肝，类似肝硬化n小肝癌小肝癌：单一结节，直径3cm或二个结节瘤径之和3cm95.肝细胞肝癌n临床与病理：n肝细胞癌主要由肝动脉供血，且90%病例为血供丰富的肿瘤n肝细胞癌容易侵犯门静脉和肝静脉而引起血管内癌栓或肝内外血行转移96.肝细胞肝癌nCT表现：平扫：单发或多发、圆形或类圆形或不规则形肿块，有假包膜者肿块边缘清晰光滑。肿块多数为低密度，少数表现等密度或高密度弥漫型结节分布广泛，境界不清巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶。有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶动态增强扫描：病灶动脉期均匀或不均匀强化，呈高密度改变；静脉期造影剂迅速廓清，病灶呈低密度，呈现“快进快出”；延迟期，病灶继续呈低密度，假包膜可有强化97.其它CT表现：,癌瘤处体积增大，轮廓呈局限性隆凸,肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移位,门静脉癌栓：门静脉增粗，密度不均，充盈缺损,邻近器官（胃、胰、肾）受压移位,附近淋巴结肿大，腹水，腹腔转移等,肝硬化肝细胞肝癌98.nMRI表现nT1WI：肝癌呈稍低或等信号，境界常不清，肿瘤出血或脂肪变性表现为高信号，坏死囊变则出现低信号nT2WI：信号稍高于肝，常不均匀n肿瘤边缘有时有一低信号假包膜（假包膜为纤维成分，所以T1WI、T2WI上均呈低信号）n增强方式同CT，表现出“快进快出”的特征n门静脉癌栓：高信号块影肝细胞肝癌99.肝癌：快进快出，假包膜延时强化100.肝癌：快进快出，假包膜延时强化101.肝癌：快进快出102.肝癌伴门脉右支及主干内癌栓形成103.肝癌：T2WI稍高信号；动态增强示快进快出，假包膜延时强化104.HCC的假包膜T2压脂、动脉期、延迟期105.FNH：假包膜T2WI高信号，延迟强化106.肝脏转移瘤n病理与临床n是肝脏最常见的恶性肿瘤之一，可经门V（胃肠道恶性肿瘤）、肝A（如肺癌）或淋巴道转移，或为临近器官肿瘤的直接侵犯n原发瘤，常见结肠癌、胰腺癌、其次乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等n常为多发，少数单发；易坏死、囊变、出血和钙化n常为乏血供性（胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等），部分富血供性（肾癌、胰岛细胞癌、甲状腺癌、恶性嗜铬细胞瘤等）n结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌等的转移有钙化倾向107.肝脏转移瘤nCT表现平扫n肝实质内多发圆形或类圆形低密度影，边界常不清，少数可为单发n密度低于肝实质，中心可见更低密度液化坏死区n可有钙化灶，见于结肠粘液癌n囊性病变、薄壁，见于卵巢、胰腺囊腺癌增强n大多数为乏血供性，表现为不规则边缘强化。少数肿瘤中央见无强化的低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带，构成“牛眼征牛眼征”n如为富血供转移瘤，类似肝癌“快进快出”表现108.nMR表现nT1WI多为低信号，中心为更低信号影nT2WI为中等高信号，中心可见更高信号影，为“靶征靶征”n某些完全液化坏死、囊变或富血供的肿瘤可以表现为T2WI上极高信号，与血管瘤不易鉴别，增强扫描可进一步明确诊断n增强扫描：同CT肝脏转移瘤109.110.肝多发转移瘤111.肝多发多血供转移瘤112.肝多发转移瘤T2WIT1WI113.肝多发转移瘤（同前病例）APVP114.肝多发转移瘤T2WIT1WI115.肝多发转移瘤（同前病例）APVP116.