床边生命体征监测(DOC).doc

床边生命体征监测

目的
【掌握】生命体征监测的基础和基本内容，心电监测的方法及常见异常心电图的识别、分析和处理，动脉血压的临床意义。
【熟悉】无创动脉血压监测的方法和并发症，脉搏血氧饱和度监测的注意事项，重症患者体温监测的方法
【了解】心电监测的注意事项，脉搏血氧饱和度监测的基本原理，生命体征监测是重症监测的基础和基本内容，所有ICU重症患者均必须实施持续的生命体征监测。
一、心电监测
心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，临床医师可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危机患者生命的恶性事件。
【准备物品】
监护仪、心电监测电缆线，电极片，生理盐水棉球，护理记录单。
【心电监测操作程序】
（一）监测仪工作指挥台：接通心电监测仪电源，监护仪电源指示灯亮，打开监护仪开关，检查监护仪工作状态是否正常。
（二）患者准备：患者平卧或半卧位，并向患者说明监测的项目和必要性，操作内容及其可能的影响和注意事项。
（三）电极片粘贴位置：根据三导或五导心电监测，确定电极片的黏贴位置。
对于五导联心电监测，电极片安放位置：右上导联 （RA） ：右锁骨中线第一肋间。右下导联 （RL） ：右锁骨中线剑突水平处。中间导联（C）：胸骨左缘第四肋间，或者临床需要的监测胸导联的位置。左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间。左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。
对于三导联心电监测，电极片安放位置有以下两种方法：
第一种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；右下导联（RL）：右锁骨中线剑突水平处。
第二种方法：右上导联（RA）：右锁骨中线第一肋间；左上导联（LA）：左锁骨中线第一肋间；左下导联（LL）：左锁骨中线剑突水平处。
（四）电极片的粘贴：用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤，贴好电极片。
（五）导连的选择：将心电导联线与电极片（巳有导电糊）连接，监护仪屏幕心电示波出现后，选择ECG菜单栏“导联选择”。根据临床监测需要选择合适导联。
（六）监测设置：设置ECG波形大小、心率报警的最低及最高极限、心律失常报警范围以及报警强度等。
【主要观察指标】
（一）持续监测心率和心律。
（二）观察心电图是否有 P 波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。
（三）观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。
（四）观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。
（五）观察 T 波是否正常。
（六）注意有无异常波形出现。
（七）出现报警需及时明确原因并及时处理。
【常见异常心电图】
（一）窦性停搏：心电图表现为规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。（图2-1）

图2-1 窦性停搏
（二）房性早搏：心电图表现为提前出现的异位P’波，其形态与正常窦性P波不同，P’-R＞0.12s，期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍，QRS波形态一般正常，但如同时伴有室内差异性传导会出现ORS波增宽并且形态的异常。（图2-2 ）

图2-2 房性早搏伴室内差异性传导
（三）阵发性室上性心动过速：该类心动过速发作时有突发、突止的特点，心电
图表现为节律快而规则，频率一般在160-250次/分，QRS形态一般正常，伴有束之阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波。（图2-3）

图2-3 阵发性室上性心动过速
（四）心房扑动：心电图提示正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250-350次/分，F波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室比例（2：1或4：1）下传，故心室律规则。（图2-4）

图2-4 心房扑动
（五）心房颤动：心电图表现为正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），有时由于f波很小在心电图上观察不到，心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。如果心室率大于100次/分，考虑房颤伴心室率过速。（图2-5）

图2-5 心房颤动
（六）房室交界性早搏：心电图表现为期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波之前（P’R间期＜0.12秒）或QRS波群之后（P’R间期＞0.12秒），或者与QRS波相重叠；大多为完全行性代偿间期。（图2-6）

图2-6 房室交界性早搏
（七）室性早搏：心电图提示期前出现的QRS～T波前无P波或无相关P波，期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反，往往为完全性代偿间期。（图2-7）

图2-7 室性早搏
（八）阵发性室性心动过速：心电图表现QRS波频率多在140～200次/分，节律可稍不齐，QRS波宽大畸形，时限通常＞0.12秒，并有继发性ST-T改变，如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确，偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图表现。（图2-8）

图2-8 阵发性室性心动过速
（九）扭转型室性心动过速：心电图表现为发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行中止，但极易复发或转为心室颤动。临床表现为反复发作的心源性昏厥或为阿-斯综合征。（图2-9）

图2-9 扭转型室性心动过速
（十）心室扑动与心室颤动：心室扑动心电图特点为无正常QRS～T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率可达200～250次/分，由于心脏失去排血功能，患者会出现神志、意识的变化；心室颤动心电图表现为QRS～T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。（图2-10）

图2-10 心室扑动与心室颤动
（十一）Ⅰ度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长，若 P-R＞0.20s（老年人PR间期＞0.22秒），或两次检测结果进行比较，心率没有改变而PR间期延长超过0.04秒，可诊断为I度房室传导阻滞。（图2-11）

图2-11 Ⅰ度房室传导阻滞
（十二）Ⅱ度房室传导阻滞：心电图提示部分P波后QRS波脱漏，可以分为两型：①Ⅰ型，亦称Morbiz Ⅰ型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的），直到1个P波后的ORS波脱落，代之以长间歇。（图2-12） ②Ⅱ型，又称Morbiz Ⅱ型，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。（图2-13）

图2-12 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

图2-13 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
（十三）Ⅲ度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，心电图表现为P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），各保持自身的节律，心房率高于心室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。（图2-14）

图2-14 Ⅲ 度房室传导阻滞
（十四）高钾血症：在高钾血症初期，Q～T间期缩短和T波高耸，基底部变窄；
当血钾进一步增高，则QRS波群增宽，P～R及Q～T间期延长，ST段压低，然后QRS波群进一步增宽，P～R及Q～T间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最后阶段，宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾在临床上可引起室性心动过速或过缓 、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏。（图2-15）

图2-15 高钾血症
（十五）低钾血症：心电图提示存在T波低平或倒置、u波增高、T～u融合、双峰，QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT～u间期延长。当患者存在严重低钾血症时，QRS波群时限延长，并且P波振幅明显增高。低钾血症可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等各种心律失常。（图2-16）

图2-16 低钾血症
【注意事项】
（一）心电监测导联应选择P波显示良好的导联，信号良好，基线平稳。
（二）一般QRS振幅应大于0.5mV，才能触发心率计数。
（三）心电监测能够准确的监测心率、心律变化，对诊断心肌缺血和心肌梗死有一定的参考价值，当怀疑心肌缺血和心肌梗死时，需要做十二导联心电图。
（四）仪器须平放，注意周围通风，保持监护仪的干燥，避免潮湿。
（五）使用监护仪前需检查仪器及各输出电缆线是否有损害、破损、故障等问题，如仪器出现故障，及时通知维修人员。
（六）持续监测过程中，不宜随意取下心电、血压、血氧饱和度监测电缆线。
（七）仪器长期不使用时，应每月充电一次，以延长电池寿命。
（八）清洁仪器时，使用无腐蚀性洗涤剂、表面活性剂、氨基或乙醇基清洁剂，不要使用丙酮、三氯乙烯等强溶剂化学溶剂，以免损坏仪器表面深层；清洁仪器的屏幕时需格外小心，避免液体进入监护仪外壳，勿将液体倾倒在监护仪表面。
（九）患者转出后，监护仪、导联线、血压袖带、经皮血氧饱和度监测传感器等需进行消毒，以免交叉感染。
三、动脉压监测
动脉压监测主要有无创血压监测和有创血压监测，有创血压监测见第六章第二节，本节主要介绍无创血压监测。
【适应证】
无创血压是常规监测项目，原则上对所有重症患者均应监测无创血压，根据病情调整监测频率，对于重症患者或血流动力学明显不稳定的患者，应改为有创血压监测。
【监测方法】
（一）人工袖套测压法
1．听诊法 袖套充气后放气，听到第一声柯氏音即为收缩压，至柯氏音变音（第4相）音调变低或消失为舒张压，目前此方法最常用。
2．指针显示法 用弹簧血压表测压，袖套充气使弹簧血压表指针上升，然后放气，指针逐渐下降，当出现第一次指针摆动时为收缩压，但舒张压不易确定。
3．触诊法 袖套充气使桡动脉或肱动脉搏动消失，再放气至搏动出现为收缩压，但舒张压不易确定。在低血压、休克或低温时，听诊法常不易测得血压，可用触诊法测量收缩压。
4．超声多普勒法 根据多普勒效应，通过晶体超声换能器，传递动脉搏动，信号到达微处理机后发送反射频率，间接测量血压，第一次听到多普勒响声为收缩压，舒张压测定较困难，最适用于新生儿和婴儿测量血压。
（二）电子自动测压法
1．振荡测压法：用微型电动机使袖套自动充气，袖套内压高于收缩压，然后自动放气，当第一次动脉搏动的振荡信号传到仪器内的传感器，经放大和微机处理，即可测得舒张压，振荡幅度达到峰值时为平均动脉压，袖套内压突然降低时为舒张压。本法可按需自动定时（2min、5rain、10min、15rain、 30min和1h）或手动测压，有脉率和血压（收缩压、舒张压和平均动脉压）显示或打印，并可设定上下限警报。目前应用的监护仪多采用该方法监测血压。
2．指容积脉搏波法：根据Penaz技术，应用带有微弱光源的无创指套，套在食指上，利用波动性血流的密度改变，相应发生光强度变化，由光传感器接受不同光，经处理后测压。
3．动脉张力测量法：应用一种多成份压力换能器的复杂伺服系统放在桡动脉上，可自动传感桡动脉壁的压力，测量每次搏动血压和显示脉搏波形，同时每3min～10min由振荡测压法定标一次，可实现连续无创血压监测。
【操作过程】
重症患者多采用电子自动测压法。
（一）仪器及物品准备：主要有心电监测仪、血压插件联接导线、监护仪袖带及袖带连接导线。
（二）将监护仪袖带绑在距离肘窝3～6cm 处，使监护仪袖带上动脉标志对准肱动脉搏动最明显处，手臂捆绑袖带的位置和患者心脏位置处于同一水平。
（三）测量时间分为自动监测和手动监测。自动监测时可自行设置监测时间，每5分钟、10分钟、15分钟、1小时、2小时等。监护仪也可自动设定监测时间。机器在需要监测的时间点不断充气、放气，直至测出结果。手动监测是根据需要随时点击“启动/停止”键。
【并发症】
（一）尺神经损伤：常由于袖套位置太低，压迫了肘部的尺神经；应定时检查袖套防止位置过低。
（二）肱二头肌肌间隙综合症：由于无创血压监测时间太长、袖套过紧或测压过于频繁导致上臂水肿、局部淤血瘀斑或水疱等；在监测过程中应注意袖套松紧或定时更换手臂测量。
（三）输液受阻、指脉氧饱和度监测中断：应尽量不在输液侧和进行指脉氧饱和度监测的手臂进行测量。
【注意事项】
（一）应注意每次测量时将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果；患者在躁动、肢体痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差；严重休克、患者心率小于40次/分，大于200次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较；主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同，需要结合临床观察。
（二）选择合适的袖带。测量时应根据患者上肢的情况选择袖带，比如，成人的袖带不可用于儿童的血压监测，以免因充气压力的差别造成测量结果的误差。
（三）袖套包裹不能太紧或太松。袖套偏小，血压偏高，袖套过大，血压偏低；袖套松脱时血压偏高，振动时血压偏低或不准确。袖套宽度一般应为上臂周径的1/2，小儿需覆盖上臂长度的2/3。肥胖患者即使用标准宽度的袖套，血压读数仍偏高，与部份压力作用于脂肪组织有关。
（四）患者转出后，应将袖带消毒，避免交叉感染。
（五）对于连续监测无创血压的患者，病情允许时，建议每6～8小时更换监测部位一次。防止连续监测同一侧肢体，给患者造成不必要的皮肤损伤及该侧肢体静脉回流障碍导致肢体水肿。
（六）当无创血压袖带连续使用72小时以上，请注意袖带的更换、清洁、消毒。
（七）不要在进行静脉输液或有动脉插管的肢体上捆绑无创血压袖带，因为在袖带充气使注射减慢或阻滞时，导致导管周围组织的损伤。
（八）如果袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整：肢体每高出心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上增加0.75mmHg左右，同样，肢体每低于心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上降低0.75mmHg左右。
（九）对于血压不稳定的重症患者不够理想，尤其是不能及时发现血压骤降的情况，需改用有创血压监测，并结合ECG、Sp02等监测项目加以判断。
（十）手工测量时放气速度以每秒2mmHg～3mmHg为准。快速放气时测得收缩压偏低；放气太慢，柯氏音出现中断。高血压、动脉硬化性心脏病、主动脉狭窄、静脉充血、周围血管收缩、收缩压＞220mmHg以及袖套放气过慢，易出现听诊间歇。
（十一）血压计的零点须对准腋中线水平，应定期用汞柱血压计作校正，误差不可＞3mmHg。
【临床意义】
（一）动脉血压组成成分
收缩压：主要代表心肌收缩力和心排血量，其主要特性是克服脏器临界关闭压，以维持脏器血流供应。收缩压＜90mmHg为低血压；＜70mmHg 器官灌注明显减少；＜50mmHg易发生心跳骤停。
舒张压：主要是与冠状动脉血流有关。
脉压：脉压=收缩压-舒张压，正常值30mmHg～40mmHg，
平均动脉压：是心动周期的平均血压，平均动脉压=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）。
（二）正常值：动脉血压的正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。各年龄组的血压正常值（表2-1）。
表2-1 各年龄组的血压正常值
年龄（岁）
血压mmHg（kPa）
收缩压
舒张压
新生儿
70～80（9.3～107）
40～50（5.3～6.7）
＜10
110（14.7）
60～80（8.0～9.3）
＜40
140（18.7）
70～80（9.3～10.7）
＜50
150（20）
70～ 80（9.3～10.7）
＜60
160（21.8）
80～90（10.7～12）
＜70
170（22.7）
100（13.3）
小儿收缩压=80+年龄×2，舒张压为收缩压的1/3～1/2
＜1岁收缩压=68+（月龄×2）（公式按mmHg计）
（三）动脉血压的临床意义：动脉血压与心排血量和外周血管阻力直接相关，反映心脏后负荷，心肌耗氧和作功及周围组织和器官血流灌注，是判断循环功能的重要指标之一。当然，组织器官灌注不仅与血压有关，还与周围血管阻力有关。若周围血管收缩，阻力增高，虽血压无明显降低，甚至升高，但组织血液灌注仍然可能不足。
四、脉搏血氧饱和度监测
血氧饱和度的监测手段通常分为电化学法和光学法两类。常用的脉搏血氧饱和度（SpO2）是利用光学法监测，与动脉血氧分压相关性很好，同时明显减少了采血次数，且具有快速、动态、能连续监测的特点，临床应用日渐广泛。
【基本原理】
根据光电比色的原理，不同物质吸收光线的波长不同。SpO2监测的原理是假设手指或耳廓为盛满血红蛋白的透明容器，使用波长660nm的红光和940nm的红外光线为入射光源，测定通过组织床的光传导强度来计算SpO2。血红蛋白在氧化和还原状态下的吸收光谱不同。还原型血红蛋白（Hb）在红光区吸收大于氧化血红蛋白（HbO2），而在红外光区则相反。
分离相应的直流部分（DC），并除去“脉搏叠加”的环境光的干扰，通过公式可计算出两个光谱的吸收比率R。R＝（AC660/DC660）/（AC940/DC940）。R与SpO2呈负相关，在标准曲线上可得出相应的SpO2值，其正常值为 96%～100%。常用的脉搏血氧计包括手指脉搏血氧计，耳脉搏血氧计等类型。
【适应证】
具有氧合功能障碍的患者或潜在氧合功能障碍的患者。
手术麻醉或诊疗过程中（如支气管镜检查、吸痰）需连续监测血氧变化的患者。
【操作步骤】
（一）打开心电监护仪。
（二）报警设置：设置SpO2和脉搏的警报上下限和警报警度。
（三）传感器固定：确定监测部位皮肤清洁后，将传感器固定在毛细血管搏动部位，如指（趾）端、耳垂、鼻翼、足背、舌、颊等部位（不同血氧计放置方法见图2-3）。确保传感器与皮肤贴合严密，患者保持安静，以确保SpO2测定准测确。
（四）正常脉搏信号的识别：读取SpO2数据前应先明确脉搏信号是否正常，正常脉搏信号是尖型波，其下降支有明显的切迹，SpO2的脉搏波形满意是判定SpO2读数可靠性的良好指标，应注意识别低灌注波形与运动伪像。将SpO2显示的脉率和心电监测显示的心率进行比较，是保证SpO2读数准确的良好方法。如脉率和心率存在差别（房颤除外），常提示探头位置不正确或探头功能失常。
【注意事项】
（一）影响SpO2监测准确性的因素
1．外部因素：①监测传感器部分脱落时产生“黑色效应”，此时SpO2监测值低于实际值。②房间的亮度过高或监测传感器与皮肤的粘合度差金额导致外来灌县被传感器感知，影响SpO2监测的准确性。③监测部位的过度移动影响传感器信号的接收，从而影响SpO2监测的准确性。
2．监测局部循环血流：休克、局部低温、低血压或使用缩血管药物导致血管的收缩，监测局部灌注不良时，可影响SpO2监测的准确性。
3．监测局部皮肤因素：皮肤色素的沉着也会对于SpO2的数值有影响：①黑色素沉着，可造成SpO2假性增高。②皮肤黄染对SpO2测定影响不大。③染甲或灰指甲（黑或蓝色）可造成SpO2假性降低。
4．血液因素：①异常血红蛋白血症（如碳氧血红蛋白）时SpO2假性增高。②血液内有色物质（如甲基蓝）可影响SpO2监测的准确性。③血液中存在脂肪悬液如（脂肪乳或异丙酚输注）可吸收部分光线，影响SpO2监测的准确性。④贫血在红细胞压积＞15%时不影响SpO2监测的准确性。
（二）传感器的使用
若SpO2监测传感器重复使用，应在每次使用后根据厂商简易进行清洁、消毒。尽量测量指端，病情不允许时可监测趾端。SpO2传感器不应与血压监测或动脉穿刺在同一侧肢体，否则可能会影响监测结果。监测过程中至少每4小时改变一次佩戴部位，防止局部组织循环障碍引起的青紫、红肿。
（三）传感器的保护
应注意爱护传感器，以免碰撞、坠落、在行磁共振成像过程中使用SpO2可能会对传感器造成严重损伤。
（四）脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系
当患者血气监测的动脉血氧饱和度＞70%时，SpO2与动脉血氧饱和度的相关性良好。受氧解离曲线的影响，在动脉血氧饱和度＞90%～94%时，SpO2 对动脉血氧分压的变化相对不敏感，因此，经皮血氧饱和度测定虽可减少动脉血气分析的次数，但并不能完全取代动脉血气分析。
【脉搏血氧饱和度监测的优缺点】
（一）脉搏血氧饱和度监测的优点
1．无创：监测为无创性，患者无痛苦，操作简便，开机即可测定。
2．敏感：能够敏感地反映患者即刻的血液氧和情况，可同时计数脉搏。
3．持续：能够连续监测，及时诊断低氧血症。
4．适用范围广：可用于重症患者的监护。便携型脉搏血氧饱和度监测仪还用于院前急救、转院、转科或从手术室回病房途中的监测等。
（二）脉搏血氧饱和度监测的不足
1．监测准确性受多种因素影响，若患者易动，不能很好的配合，脉搏血氧计夹不紧、脱落，影响SpO2数值的显示及其准确性。
2．长时间使用，易造成受夹部位压痕，且由于血液循环障碍，甚至造成受夹部位青紫、疼痛，给患者造成痛苦。
五、体温监测
人和哺乳类动物都具有相对稳定的体温，以适应正常生命活动的需要，也是维持各项生理功能的基本保证。正常情况下，体温在一个相对恒定的水平（36.5± 0.7℃），体温变化过大可导致代谢功能紊乱。正常成人随测量部位不同体温监测结果略有不同，昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚为一天内最高体温，但波动范围一般不超过1℃。感染或手术后患者体温往往升高，极度危重或衰弱的患者体温往往降低。
体温是最常监测的生命体征之一，是判断机体健康状况的基本依据。动态监测重症患者的体温，监测皮肤温度与中心温度及两者之间的温差，可判断重症患者的病情变化趋势。
【常用的测温计】
（一）水银或酒精温度计
使用简便，测量准确，是临床最常用的温度计，不能持续测温。使用前将汞柱或酒精甩至36℃下，置于测温部位5分钟，即可得到该部位体温。
（二）电子温度计
包括热敏电阻温度计及温差电偶温度计两种方法，可直接读数、远距离测温，能满足持续监测体温的需要。
【测温部位和方法】
人体各部位的温度并不完全一致。可以分为体表温度和中心温度。中心温度即人体内部的温度，反映人体内真实的温度，受外界环境影响小，比较稳定，以肝、脑温度最高，接近38℃，其他器官温度略低。能反映中心温度的测温方式包括：血液温度、直肠温度、鼓膜温度，口腔温度、鼻咽温度及深部鼻腔温度、食管温度；体表温度主要为皮肤温度（多采用腋窝温度），操作简单，但易受外界环境影响。理想测温部位的选择应具备热量不宜散失、温度测量精确、实施方便、不限制患者活动等优点。目前常采用以下部位测量体温。
（一）体表温度监测
口腔温度：将舌下置温度计5分钟即可测得口腔温度，是传统的测温部位，测口腔温度前进食冷或热的食物、测量时患者张口呼吸及测温时间不够等，均易引起误差。经口腔测温不适用于昏迷、不能合作及病情需连续监测体温的重症患者。
腋窝温度：腋窝温度简称腋温，由于操作简单，适用于普通患者，也可用于不合作或昏迷患者。腋温一般比口腔温度低0.3～0.5℃。腋温与直肠温度相差0.5～1.0℃。测量腋下温度时，若上臂未能紧贴胸壁，有空气流通，则所测温度偏低。
皮肤温度：皮肤温度能反映末梢循环状况。在血容量不足或心排血量低时，外周血管收缩，皮肤温度下降。受皮下血流灌注，以及辐射、传导、对流和出汗等因素的影响，不同部位皮肤温差很大。测量皮肤温度时，由于受到周围环境温度的直接影响，常常不能准确反映患者的实际温度。
（二）中心温度监测
血液温度：能准确反映中心温度，可在床边持续、动态监测。对于需要进行持续体温监测的重症患者，常常选择血温监测。不同器官的血液温度略有不同，肝脏和脑血液温度最高。可将带有温度传感器的导管置入血管内，持续监测血液温度。目前临床常用的监测技术包括Swan-Ganz导管，用热敏电阻持续监测肺动脉血温，PICCO通过同样方法测得股动脉的血温。
鼻咽温度及深部鼻腔温度：鼻咽及深部鼻腔接近颅底，可反映脑部温度，能迅速反映体温变化情况。将测温探头分别置于鼻咽部或鼻腔顶部。但易受吸入气流温度的影响，测温探头可能损伤鼻黏膜。另一侧鼻腔给予鼻饲食物时，影响测得的温度。
直肠温度：直肠是测量中心温度常用的部位，主要反映腹腔脏器的温度。经肛门测试直肠温度称为肛温。非持续监测可以使用水银温度计，持续监测可将测温探头置入直肠，一般小儿为2～3cm，成人为6cm以上较为准确。肛温比体内其他部位温度高，在降温复温过程中，直肠温度变化最慢。肛温有时受粪便、腹腔冲洗液和膀胱镜检膀胱的影响。直肠温度与食管、膀胱、鼓膜温度相关型良好，较可靠的反映中心温度，需要密切监测中心温度的危重患者可考虑使用。
食管温度：食管温度是指测得的食管内温度，与探测电极位置的关系较大。将电极置于食管中下1/3，相当于心脏后方的位置，能较迅速、可靠地反映中心温度或主动脉血液的温度。电极置于食管上端，则受气流温度影响，测温读数偏低。因食管温度对心脏大血管血温的改变反应迅速，常用于体外循环期间，可反映人工复温过程。
鼓膜温度：鼓膜温度可表示脑内血流温度，可精确反映脑温。有鼓膜温差电偶温度计和经耳道红外传感器两种。鼓膜温差电偶温度计需将特制的、粗细适宜的电极送入外耳道，当电极触及鼓膜时，即测得温度。该方法的缺点是可能导致外耳道损伤出血，甚至发生鼓膜穿孔。经耳道红外传感器测量鼓膜温度，方法简单，但精确性略差。目前，临床上很少应用鼓膜温度，仅适用于需要密切监测颅内温度的患者。
膀胱温度：将尖端带温度传感器的导尿管插入膀胱，进行体温监测，可较好地反映中心温度。研究显示经尿道的膀胱温度可以代替鼓膜温度，反映中心温度。临床上不常用，可用于上腹部或开胸手术。
【重症患者的体温监测】
正常人由大脑皮质和下丘脑体温调节中枢通过神经体液调节产热和散热，维持体温相对恒定。重症患者可因体温调节功能失常、循环障碍、内分泌代谢失常和水、电解质平衡紊乱等而发生体温过高或过低。
（一）体温过高
由于致热原的作用，使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃），就称为发热。发热不是独立的疾病，是多种疾病的重要病理过程和临床表现，也是疾病发生的重要信号，同时是患病时机体的一种生理防御反应。一般体温超过37.3℃称为发热。体温过高时，患者可出现谵妄、烦躁不安甚至惊厥，机体氧耗增加，对呼吸、循环及肝肾功能产生不利影响。
1．发热的病因：引起发热的病因众多，临床上可分为感染性和非感染性两大类。感染性发热是由机体受细菌、病毒及真菌感染，病原体的代谢产物或毒素作用于白细胞，释放出致热原导致。非感染性发热的原因包括肿瘤、血液病、变态反应性疾病、结缔组织病、产热与散热异常及体温调节中枢障碍等。
感染性发热：细菌感染性疾病包括化脓性脑膜炎、细菌性痢疾、伤寒、肺结核等；病毒感染性疾病包括麻疹、腮腺炎、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎等。
非感染性发热：恶性肿瘤、变态反应性疾病、结缔组织病、甲状腺功能亢进、癫痫持续状态等导致产热过多，泛发性皮炎、全身大面积瘢痕、鱼鳞病、先天性汗腺缺乏症等导致散热减少，中暑、脑出血、下丘脑肿瘤等导致体温调节中枢功能障碍，可使体温升高。
2．发热的分类：按发热程度，将发热分为：低热：体温为37.4～38℃；中高热：体温38.1～39℃；高热：39.1～41℃；超高热：超过41℃。
根据体温波动情况，临床上将发热分为不规则热、稽留热、弛张热、波状热、间歇热、双相热、再发热和双峰热等热型。
不规则热：发热无一定规律，持续时间不定。见于流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎和亚急性细菌性心内膜炎等。
稽留热：体温持续在39～40℃，达数日或数周，24h体温波动在1℃以内。见于大叶性肺炎、伤寒、恙虫病及急性传染病的极期。
弛张热：体温高低不等，24h内温差在1℃以上，体温低时仍高于正常水平。见于结核病、严重感染、支气管肺炎、风湿热、肝脓肿等。
波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐降至正常或微热，不久再发，呈波浪式起伏。见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤和周期热等。
间歇热：体温突然上升达39℃以上，常伴有寒战，数小时后又恢复正常，经一至数天后又出现高热，高热期与无热期交替出现。见于疟疾、化脓性局灶性感染。
回归热：高热期与无热期各持续数日，周期性交替。
3．发热的处理：对于发热的患者首先应寻找病因，积极控制导致发热的治病因素，同时应积极给予降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。可采用物理降温或药物降温等措施。
（二）体温过低
体温低于36℃为体温过低。当体温在34～36℃时称轻度低温，低于34℃为中度低温。体温过低多表现为四肢和躯干发凉、表皮出现花斑、寒战等。
1．产热不足致体温过低：重症患者、极度衰竭的患者可出现体温过低。严重创伤患者常发生体温过低，休克伴体温过低时，病死率明显升高。
重症患者应严密监测体温变化情况，采取积极治疗措施。注意保持病室环境温度不低于21℃，并给患者采取保暖措施。对顽固性低体温者，应在保暖复温的同时，积极补足血容量。若是低心排血量综合征者，应积极纠正心功能，改善全身血液循环。
2．低温治疗：由于病情需要，采用人工冬眠或物理降温作为治疗措施，使体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高组织对缺氧的耐受性，减轻重要器官因缺血、缺氧和再灌注导致的损害。低温治疗广泛应用于脑保护。
低温治疗时，应给予镇静剂、冬眠合剂或肌松药，防止寒战，确保降温效果。低温期间要严密监测体温、循环和呼吸功能，患者若发生心律失常、血压下降、呼吸减慢等，应及早处理。低温治疗期间咽喉反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通畅和湿润，防止发生误吸及呼吸道梗阻。低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压能力降低，要定时为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静脉血栓发生。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现血压下降和高热。
【重点摘要】
生命体征监测是重症监测的基础和基本内容，必需掌握常见异常心电图的识别、分析和处理，掌握动脉血压监测的临床意义及相应处理，脉搏血氧饱和度监测的注意事项和意义也十分重要。