最佳PEEP与肺复张策略.ppt

最佳最佳PEEPPEEP与肺复张策略与肺复张策略南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮喻文亮l呼吸机l相关性肺损伤l肺泡周期性l萎陷与复张l肺泡过度扩张l最佳PEEPl肺复张策略l小潮气量l机制l对策l!l?PEEPPEEP应用现状应用现状1997年对年对8个国家个国家412个个ICU中中1638名机械通气病人进行名机械通气病人进行为期为期1天的调查发现：天的调查发现：PEEP5cmH2O者占者占78%，其中，其中31%未用未用PEEP，仅，仅3例例15cmH2O。AJRCCM2000;161:1450-14581998年对年对20个国家个国家316个个ICU进行为期进行为期28天的调查发现天的调查发现在在231例例ARDS病人中，机械通气第病人中，机械通气第1天未用天未用PEEP的占的占16%，用，用PEEP者者25%8cmH2O。JAMA2002;287:345-355我的探索我的探索复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院l女，女，8岁。岁。l原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。lPaO2/FiO2：130mmHgl心超未提示心衰。心超未提示心衰。处处 置置pPIP逐渐调高到逐渐调高到60cmH2OpPEEP逐渐高到逐渐高到20cmH2Op应用表面活性物质应用表面活性物质2支支 患儿，陈欣宇，女，8岁，水痘肺炎合并ARDS复张前14 hr后l l林怡霏，女，岁，ALL化疗后合并ARDSOLC+RM72 hr肺出血肺出血l均获成功均获成功l动物实验(2005-03-31)南京的改良南京的改良p应用于肺出血，获得成功。应用于肺出血，获得成功。p连续应用两例连续应用两例ARDS小儿，均于维持氧合第小儿，均于维持氧合第17天时，心天时，心脏问题死亡。脏问题死亡。p吸痰时提高吸痰时提高PEEP至至1.5倍。倍。p至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许多多ARDS病儿。病儿。p全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。NIHARDSnet应用应用CPAP3540cmH2O持续持续30秒治秒治疗疗96例例ARDS病人，发现应用后病人，发现应用后10分钟及分钟及1小时小时可改善可改善氧合，但不持久，安全性好。氧合，但不持久，安全性好。CritCareMed2003;31:2592-2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。l肺复张手法的研究l l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEP背景背景ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。不恰当的不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张，可导致肺泡周期性萎陷与复张，加重加重ARDS业已存在的肺损伤。业已存在的肺损伤。NEnglJMed2004;351:389-390l病变前侧轻、背侧重(重力依赖）l lCurr Opin Crit Care 2004,10:549-557Curr Opin Crit Care 2004,10:549-557l lCurr Opin Crit Care 2004,10:549-557Curr Opin Crit Care 2004,10:549-557lARDS病人肺部病变不均匀l病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）l肺泡周期性萎陷与复张l lBarbas CSV.Crit Care Med 2003Barbas CSV.Crit Care Med 2003u ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 (crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 存在肺泡周期性萎陷与复张.u 此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消 失。Marini JJ et al.Crit Care Med 2004l l肺泡周期性萎陷与复张的临床判断肺泡周期性萎陷与复张的临床判断 RecruitmentlBasicPrincipleslMethodsforRecruitmentlExperimentalStudiesandClinicalTrialsEfficacyHazardslHow Does Excessive Mechanical lStress Inflame the Lung?l“Stretch”l“Shear”lAirway TraumalSuperimposedlPressurelOpeninglPressurelInflatedl0lAlveolar Collapsel(Reabsorption)l20-60 cmH2OlSmall AirwaylCollapsel10-20 cmH2OlConsolidationll(modified from Gattinoni)lRegional Spectrum of Opening Pressuresl20l40l60l80l100lPressure cmH2Ol10l20l30l40l60l50lTotal Lung Capacity%lR=22%lR=81%lR=100%lR=93%lRecruitment is Pressure Dependent l0l0lR=0%lR=59%lFrom Pelosi et allAJRCCM 2001l1/5 of“Recruitable”UnitslPaw cmH2OlRecruitment and inflation%l0l5l10l15l20l25l30l35l40l45l50l0l20l40l60l80l100l5 patients,lALI/ARDSl/RecruitmentlRecruitment%lInflation%lInflation lFrom Crotti et allAJRCCM 2001.l.lTime (seconds)l l0 0l l3030l l6060l l9090l l-0.10-0.10l l-0.08-0.08l l-0.06-0.06l l-0.04-0.04l l-0.02-0.02l l0.000.00l l0.020.02l l0.040.04l l0.060.06l l0.080.08lIMPEDANCE CHANGESlUPPER LUNGlTOTAL LUNGlLOWER LUNGlCONSTANT lFLOWlAmatolOver distendedlUnder recruitedl20l40l60l80l100lPressure cmH2Ol10l20l30l40l60l50lTotal Lung Capacity%lR=22%lR=81%lR=100%lR=93%lFull Recruitment Needs High Pressure l0l0lR=0%lR=59%lFrom Pelosi et allAJRCCM 2001l1/5 of All lRecruitable UnitslHow Much Collapse Is Dangerous?lIt Depends on the Plateau lShorter Lever ArmlIncreased CollapselPaw cmH2Ol%lOpening and Closing Pressuresl0l5l10l15l20l25l30l35l40l45l50l0l10l20l30l40l50l Openingl pressurelClosing lpressurel5 patients,lALI/ARDSlFrom Crotti et allAJRCCM 2001.lSome units cantlbe kept open by lany reasonable PEEP!lPaw cmH2Ol%lLarger Tidal Volumes Recruitl0l5l10l15l20l25l30l35l40l45l50l0l10l20l30l40l50l Openingl pressurelClosing lpressurelFrom Crotti et allAJRCCM 2001.lVt 1lVt 2lPaw cmH2Ol%lSome Lung Units May Always Be Opening and Closingl0l5l10l15l20l25l30l35l40l45l50l0l10l20l30l40l50l Openingl pressurelClosing lpressurelFrom Crotti et allAJRCCM 2001.lVTlCyclic Collapse?For The Same Plateau Pressure,PEEP Recruits More Effectively Than Tidal VolumelRichard et alRecruitment is Time-Dependentl 40 SECONDS如何选择如何选择PEEPPEEP根据经验选择根据经验选择PEEP根据压力容量曲线选择最佳根据压力容量曲线选择最佳PEEP肺复张策略肺复张策略高高PEEPl提高PEEPl1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯l2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复l 张，减少剪切力所致的肺损伤l3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10 cmH2Ol4、PEEP可以据需要调至15-20 cmH2Ol l根据经验选择根据经验选择PEEPPEEPWhat is the extent of the patients lung injury?What is the patient chestwall(Cw)compliance?Target PaO260-80What FiO2 is required toachieve this?NORMALLOW-obesity-edema-abdominal hypertensionFiO2Normal Cw CompliancePEEP in cmH2OLow Cw CompliancePEEP in cmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224l lhttp:/http:/l 0.3 5l 0.4 5l 0.4 8l 0.5 8l 0.5 10l 0.6 10l 0.7 10l 0.7 12l 0.7 14l 0.8 14l 0.9 14l 0.9 16l 0.9 18l 1.0 18l 1.0 20-24l lNIH ARDSnetNIH ARDSnetl FiO2 PEEPl lVt(ml)Vt(ml)l lPaw(cmHPaw(cmH2 2O)O)l lP-VP-V曲线选最佳曲线选最佳PEEPPEEPl lCrit Care Med 2004;32:1358-Crit Care Med 2004;32:1358-13641364l低位拐点l高位拐点l l呼气相呼气相l l最大拐点最大拐点l lP-VP-V曲线选最佳曲线选最佳PEEPPEEPICUICU应用应用应用应用PEEPPEEP对比对比对比对比l最佳最佳PEEPPEEPlevelisatlowlungvolumeandbelowcriticalopeningpressure.PEEPincreasedtooptimizecompliance.最佳最佳PEEPPEEP的选择的选择最佳最佳PEEP=低位拐点低位拐点+2cmH2OHickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相数学模型示不是低位拐点而是呼气相最大拐点才是选择最佳最大拐点才是选择最佳PEEP的依据的依据AJRCCM1998;158:194-202Albecita结合结合CT研究发现呼气相最大拐点可获研究发现呼气相最大拐点可获得最佳的肺复张得最佳的肺复张AJRCCM2004;170:1066-1072l lP-VP-V曲线选最佳曲线选最佳PEEPPEEP肺复张手法肺复张手法高高PEEPPEEP肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或或PEEP，一般是，一般是30-45cmH2O不等，使尽可能多原先萎不等，使尽可能多原先萎陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺泡都打开。泡都打开。持续时间一般是持续时间一般是40秒至两分钟不等秒至两分钟不等。某些肺泡需要这。某些肺泡需要这么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间在新复张的肺泡表面展开重构在新复张的肺泡表面展开重构。l l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEP肺复张策略是一种以高PEEP或极高PEEP为手段，促使ARDS病人萎陷的肺泡复张或完全复张、以改善氧合，减轻肺泡周期性萎陷与复张所致的呼吸机相关性肺损伤。l肺复张策略l肺复张手法l Amato在应用小潮气量治疗ARDS病人l经常运用肺复张手法维持肺的开放.l 时机：当病人需暂时脱离呼吸机尤其是l意外脱机时l 方法：应用CPAP35-40 cmH2O，持续40l秒，然后小心地回到设定PEEP水平 l Amato MBP,et al.N Engl J Med 1998 l l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEPl方法 对22例ARDS病人采用NIH ARDSnet肺保护性l通气策略，同时应用肺复张手法，CPAP 40 cmH2O,l持续40秒。l结果 观察PaO2/FiO2值l 即刻50%有反应，50%无反应l 两分钟后有反应组增加203%l无反应组增加175 23%l lGrasso S,et al.Anesthesiology 2002l应在机械通气48小时内应用肺复张手法。l Blanch L,et al.Crit Care Med 2004l肺复张手法的研究l l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEPNIHARDSnet应用应用CPAP3540cmH2O持续持续30秒治秒治疗疗96例例ARDS病人，发现应用后病人，发现应用后10分钟及分钟及1小时小时可改善可改善氧合，但不持久，安全性好。氧合，但不持久，安全性好。CritCareMed2003;31:2592-2597目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。l肺复张手法的研究l l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEP把肺打开，维持肺的开放！l lLachmann B.Intensive Care Med 1992Lachmann B.Intensive Care Med 1992l开放肺技术l l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEPl开放肺技术l1、若FiO2为100%时，PaO2450 mmHg，表l明肺已打开l2、把肺打开时的开放压PIP可达50-60 mmHgl（包括PEEP）甚至更高，PEEP可20 cmH2Ol 甚至更高l l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEPl l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEPl l时间时间l l气气道道压压力力l lcloseclosed dl lopeopen nl lclosedclosedl lre-open!re-open!l lkeep openkeep openl l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEPl lOpen LungOpen Lung研究研究l1如果肺泡里充满水肿液、纤维蛋白及细胞碎片，l 开放肺几乎不可能。l Gattinoni L et al.AJRCCM 1998l2若以间质性肺水肿为主，或外力压迫如腹压过高l 引起的肺不张，开放肺有可能。l Crotti S et al.AJRCCM 2001l3动物实验示肺炎致ARDS肺复张的可能性显著降l 低。l Kloot TE et al.AJRCCM 2000l l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEPl现实的选择u 无连续动脉血气监测u 在其他设定无效，病人趋于恶化时选用u若呼吸机一上SpO2就下降，用力捏 复苏囊时SpO2才上升，可选用Open Lungl l肺复张策略肺复张策略高高PEEPPEEPl小 结1低氧、小潮气量、相对高PEEP、限压2适时应用肺复张手法及Open Lung技术3维持血气在正常范围l FiO260%Vt6 ml/kg PIP35 cmH2Ol PIP-PEEP20 cmH2O PEEP 5-20 cmH2Ol l PaO2 55 80 mmHg SaO2 88 95%l PaCO2 60 mmHg(颅高压者须45 mmHg)l动物实验(2005-03-31)