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-胸痛病例识别和处置.pptx
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1、胸痛识别与处理胸痛识别与处理.胸痛患者胸痛患者 急急 诊诊 科科 10-20%心内门诊心内门诊 40-50%胸痛概述胸痛概述胸痛诊治现状胸痛诊治现状常见原因常见原因诊断思路诊断思路急性胸痛诊治规范流程急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程的诊治流程非非ACS的诊治流程的诊治流程常见胸痛的诊断常见胸痛的诊断胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部胸痛指发生于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛的疼痛以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。常见。胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛的原因涉及到多个器官系统胸痛程度不一定与疾病的部位和严重程度一致。胸痛程
2、度不一定与疾病的部位和严重程度一致。一、概述一、概述胸胸痛的机制痛的机制化化学学、物物理理因因素素肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维胸胸痛痛.1。胸痛诊治缺乏规范流程。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗,未按指南进行有效的治疗,STEMI患者患者再灌注治疗率低:只有再灌注治疗率低:只有30%接受了再灌注治接受了再灌注治疗,其中直接疗,其中直接PCI 16
3、.3%治疗不足治疗不足非非ACS按按ACS治疗或治疗或低危低危ACS患者接受了介患者接受了介入治疗入治疗治疗过度治疗过度原因:原因:医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治,优化胸痛的诊治流程很必要。规范胸痛诊治,优化胸痛的诊治流程很必要二、我国胸痛诊治现状二、我国胸痛诊治现状 “胸胸痛痛中中心心”是是为为降降低低急急性性心心肌肌梗梗死死的的死死亡亡率率提提出出的的概概念念,通通过过多多学学科科(包包括括急急救救医医疗疗系系统统(EMSEMS)、急急诊诊科科、心心内内科科、影影像像学学科科)合合作作,提提供供快快速速而而准准确确的的诊诊断断、危危险险评评估估
4、和和恰恰当当的的治治疗疗手手段段,减减少少误误诊诊和和漏漏诊诊,避避免免过过度度治治疗疗,改改善善患患者预后。者预后。胸痛中心的建立胸痛中心的建立 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴尔地年在美国巴尔地摩摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立,目前全球多个国家,如英国、医院建立,目前全球多个国家,如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有有“胸痛中心胸痛中心”。胸痛中心的组织构架应包括:胸痛中心的组织构架应包括:EMSEMS、急诊科、心内、急诊科、心内科、影像学科(超声心动图、放射医学科、核医学科
5、)科、影像学科(超声心动图、放射医学科、核医学科)和检验科。和检验科。目前全军医院在陈韵岱主任的领导下,通力合作,目前全军医院在陈韵岱主任的领导下,通力合作,正在快速发展之中。正在快速发展之中。三、胸痛常见原因三、胸痛常见原因心血管心血管冠心病冠心病主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎肺梗塞肺梗塞肺动脉高压肺动脉高压主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺部肺部气胸气胸胸膜炎、肺炎胸膜炎、肺炎肿瘤肿瘤其他其他 带状疱疹带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性焦虑、抑郁症、功能性胃肠道胃肠道食道炎食道炎食道痉挛食道痉挛贲门撕裂贲门撕裂消化性溃疡消化性溃疡/胃炎胃炎胰腺炎胰腺炎胆道疾病胆道疾病肌肉骨骼肌肉骨骼肋软骨炎肋软骨炎
6、外伤外伤肩部肩部/脊柱的风湿性关节炎脊柱的风湿性关节炎包括:包括:急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)急性肺栓塞(急性肺栓塞(PE)主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸特点:特点:发病急,变化快,死亡率高;而早期发病急,变化快,死亡率高;而早期快速诊断,及时治疗,可以显著改善预后。快速诊断,及时治疗,可以显著改善预后。临床常见主要疾病临床常见主要疾病 鉴别诊断的目的鉴别诊断的目的快速诊断、及时治疗快速诊断、及时治疗改善预后及生活质量改善预后及生活质量减少医疗纠纷减少医疗纠纷合理利用医疗资源合理利用医疗资源四、诊断思路四、诊断思路-病病 史史疼痛诱因疼痛诱因疼痛部位疼痛部位疼痛性质疼痛性
7、质 疼痛时间疼痛时间缓解方式缓解方式危险因素危险因素家族史等家族史等诊断思路诊断思路-系系 统统 检检 查查一般情况、生命体征一般情况、生命体征头颈部头颈部:颈静脉怒张颈静脉怒张/肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征,颈动脉搏动颈动脉搏动心血管系统心血管系统:S1/2,S3/4,杂音杂音,摩擦音摩擦音呼吸系统呼吸系统:罗音罗音,哮鸣音哮鸣音,摩擦音,叩诊音摩擦音,叩诊音腹部腹部:听诊听诊/肠鸣音肠鸣音,触诊触诊/腹膜刺激征腹膜刺激征,杂音杂音/肿物肿物四肢四肢:脉搏脉搏/对称性对称性,水肿水肿,杂音杂音皮肤皮肤:皮疹皮疹/带状疱疹带状疱疹,凉凉/湿冷湿冷1.患病年龄患病年龄 (1 1)青壮年:自发性气
8、胸、结核性胸膜炎、心肌炎等)青壮年:自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎等 (2 2)40y40y:应注意:应注意UAUA、AMIAMI、夹层及肺癌等。、夹层及肺癌等。2.胸痛时间胸痛时间 (1 1)阵发性胸痛)阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄 (2 2)持续性胸痛)持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。诊断依据与鉴别诊断依据与鉴别3.既往病史既往病史 (1 1)冠心病病史)冠心病病史心绞痛、心梗;心绞痛、心梗;(2 2)高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟)高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟UAUA、AMIAMI (3 3)高血压控制欠佳、
9、伴或不伴动脉粥样硬化)高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化 主动脉夹层主动脉夹层 (4 4)骨科外伤、骨科手术、长期卧床骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞肺栓塞 (5 5)尿毒症患者突发胸痛)尿毒症患者突发胸痛AMI AMI、心包炎、心包炎4.胸痛部位胸痛部位、性质性质、诱发因素诱发因素(1 1)胸壁疼痛)胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松、带状疱疹(2 2)胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变食管及纵膈病变(3 3)心前区、胸骨后疼痛放射至左肩)心前区、胸骨后疼痛放射至左肩心绞痛心绞痛(4 4)剧烈胸痛向下腹部、腰
10、部及两侧腹股沟转移)剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移主动脉夹层主动脉夹层(5 5)胸痛伴双上肢血压差值)胸痛伴双上肢血压差值30mmHg 30mmHg:主动脉夹层:主动脉夹层(6 6)呼吸或咳嗽时胸痛加重)呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎胸膜炎(7 7)一侧胸痛)一侧胸痛自发性气胸、肺梗死自发性气胸、肺梗死(8 8)一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失)一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失气胸气胸(9 9)胸痛呼吸困难、呼吸音降低)胸痛呼吸困难、呼吸音降低肺梗死肺梗死(1010)胸痛伴心包摩擦音)胸痛伴心包摩擦音心包炎心包炎五、急性非创伤性胸痛诊治流程五、急性非创伤性胸痛诊治流程第一步:评估和诊断
11、第一步:评估和诊断第二步:根据症状、心电图和心肌生化标第二步:根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断志物明确诊断ACS者的处理者的处理第三步:经上述检查,未发现明确病因、第三步:经上述检查,未发现明确病因、症状怀疑为症状怀疑为ACS者的进一步筛查者的进一步筛查2010年心血管分会、放射分会共识年心血管分会、放射分会共识冠心病典型症状:冠心病典型症状:疼痛诱因疼痛诱因疼痛部位疼痛部位疼痛性质疼痛性质疼痛时间疼痛时间缓解方式缓解方式冠心病不典型症状:冠心病不典型症状:咽部堵塞感咽部堵塞感咽炎咽炎上腹部不适、烧心上腹部不适、烧心胃炎胃炎牙痛牙痛龋齿龋齿1、评估、评估和诊断和诊断如患者存在危及生命的
12、症状和体征(突发晕厥或呼吸困难,如患者存在危及生命的症状和体征(突发晕厥或呼吸困难,血压血压100次次/分,双肺啰音),立即分,双肺啰音),立即建立静脉通路和吸氧等,稳定生命体征建立静脉通路和吸氧等,稳定生命体征5min内内完成第一份完成第一份ECG及查体(重点查双上肢血压、颈及查体(重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征)静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征)尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查和床旁超声心动图检查了解相关病史(此次胸痛发作时间,既往胸痛、心脏病、了解相关病史(此次胸痛发
13、作时间,既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史)高血压、糖尿病史)明确诊断为明确诊断为ACS者,按第二步处理;否则进入第三步者,按第二步处理;否则进入第三步1、评估和诊断、评估和诊断急性胸痛救治流程急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病,呼叫急性胸痛提示严重疾病,呼叫EMS(120)EMS:12导联导联ECG;吸氧,监测血压;吸氧,监测血压;建立静脉通路建立静脉通路按照按照STEMI流程处理流程处理是否濒死是否濒死急诊室:吸氧;心电、血压监护;急诊室:吸氧;心电、血压监护;12导导联联ECG;心肌标志物、血气、血常规、;心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定肾功能、凝血象测定生命体征稳定生命体
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