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中国式现代化与医疗保障体系改革.pdf
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1、36May.152023ChineseoclaurityReview2023年5 月15 日No.3Vol.7期社会保障评论第7 卷第中国式现代化与医疗保障体系改革李亚青【摘要中国式现代化的内涵和本质要求为医疗保障体系改革指明了方向。未来医疗保障应注重全民共享的普惠性,实现保健康“一个都不能少”;重视制度设计的公平性,有效促进共同富裕;提升基金管理的效率性,确保制度的安全规范和可持续运行;推动中医药传承创新发展,体现健康文化的民族性;推动构建人类卫生健康共同体,实现保障方案的世界性。然而,现行医疗保障体系存在与中国式现代化不适应的一系列问题,主要表现在:尚未实现“应保尽保”、济贫性和公平性不足
2、、医保治理不协同、多层次医疗保障体系还未形成合力等。从中国式现代化的内在要求出发,医疗保障改革理念要实现从形式普惠到实质公平、从疾病治疗到健康促进、从费用控制到价值购买、由分散治理到协同治理的转变,并从优化制度设计、强化扶贫扶弱、倡导价值医疗和推进协同治理等4 个方面全面深化改革。关键词中国式现代化;医疗保障;普惠;公平;共同富裕一、引言党的二十大报告提出以中国式现代化全面推进中华民族伟大复兴,并明确了中国式现代化六个特征,即“中国共产党领导的社会主义现代化”“人口规模巨大的现代化”“全体人民共同富裕的现代化”“物质文明和精神文明相协调的现代化”“人与自然和谐共生的现代化”和“走和平发展道路的
3、现代化”。中国式现代化是中国共产党带领全国各族人民全面建成社会主义现代化强国、实现第二个百年奋斗目标的指导思想和工作主线,是未来很长一段时期内全党全国各项工作必须坚持的原则和方向,对于中国医疗保障体系改革也有着深远的指导意义。自19 9 4 年“两江”试点开启了改革大幕,中国医疗保障开始从计划经济时代的劳保医疗向市场经济时代的社会医疗保险模式转型。19 9 8 年,覆盖城镇就业群体的城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)在全国铺开。2 0 0 3 年和2 0 0 7 年,新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险先后实施,分别覆盖广大农村居民和城镇非就业群体。2 0 16 年,国家将二者整合成为城乡
4、居民基本医疗保险(简称“城乡居民医保”)。短短2 0 余年,中国建立起覆盖全体国民的、【作者简介李亚青,广东财经大学金融学院副院长、副教授。主要研究方向:健康经济和医疗保障。基金项目国家社会科学基金项目“医疗保障制度对健康平等的精准化改进研究”(18 BJY215)。37Vol.7,No.3社会保障评论第7 卷第3 期世界上最大的医疗保障体系,人民健康水平持续提升,群众“看病难、看病贵”问题得到缓解,所取得的伟大成就令世界为之瞩目。2 0 16 年11月国际社会保障协会(ISSA)授予中国政府“社会保障杰出成就奖”。2 0 18 年国家医保局成立以后,在医保信息化建设、医保支付方式改革、医保基
5、金监管、药品专项谈判与集中采购等方面实施了一系列改革举措并取得突出成效。但是从总体上看,医疗保障发展依然存在不平衡不充分问题,突出地表现在:尚未实现“应保尽保”;制度之间、地区之间差异过大,济贫性和公平性不足;医保治理不协同,基金运行效率不高;多层次医疗保障体系还未形成合力等。党的二十大报告强调要“健全社会保障体系,健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”。医疗保障体系是保障国民健康的关键制度安排,对于增进民生福让,提高人民生活品质起着至关重要的作用,也将在中国式现代化进程中扮演重要角色。新时期中国式现代化对医疗保障体系改革也提出了新要求。未来医疗保障体系改革和
6、高质量发展,应当紧密围绕中国式现代化的内涵和本质要求开展各项工作。二、中国式现代化对医疗保障体系的内在要求(一)全民共享的普惠性:保健康“一个都不能少”中国式现代化的突出特征是“人口规模巨大的现代化”。人口规模是中国经济社会发展首先不能忽视的现实国情。中国医疗保障体系无疑也是以人口规模巨大为突出特征的,当前覆盖了近14 亿人口,涉及5 6 个不同的民族,其参保人分布在3 1个省(自治区、直辖市)。不同地区之间社会经济发展水平差异很大。虽然全民医疗保障体系已经基本建成,但是尚未实现对全体人员的覆盖。还有一部分人因为种种原因游离在医疗保障的安全网之外。医疗保障是普惠性质的重大民生工程。作为保障国民
7、基本健康权利的制度安排,医疗保障应当惠及全体国民,保健康“一个都不能少”。党的二十大报告也指出中国多层次社会保障体系建设应当“覆盖全民、统筹城乡”。这意味着新时期医疗保障应当是“全民参加、全民共享、全民受惠”的。每个社会成员,无论其户籍、职业、身份地位如何都有权利参加医疗保障和分享社会经济发展成果。这就要求医疗保障制度不仅要覆盖本地户籍居民,也要覆盖在快速城镇化过程中实际居住地与户籍地被迫分离的进城务工人员;不仅要覆盖稳定的正规就业群体,也要覆盖随着数字经济的发展而涌现的网约车、外卖骑手、网络直播等新业态就业人员;不仅要覆盖城镇职工和有支付能力的城乡居民,也要将特困老人、残疾人、失能人群、罕见
8、病患者等困难群体纳人保障网,使他们不因其社会弱势地位无法参保或充分受益。(二)制度设计的公平性:有效促进共同富裕“实现全体人民共同富裕”是中国式现代化的本质要求。在全面建成小康社会之后,站在第二个一百年的新起点上,中国把推进共同富裕放到非常重要的位置。医疗保障是国家反贫困38中国式现代化疗保障体系改革和国民收人再分配的重要机制。尽管政府通过全额资助特困人员参加居民医保、为城乡居民参保提供高比例补贴等措施,使医疗保障在促进共同富裕方面发挥了重要作用,但是从总体来看,医疗保障统一性、公平性、规范性不足,再分配力度弱,甚至因为制度和项目设置不合理等产生了收入再分配的负面效应,从而不能很好地服务于共同
9、富裕的目标。为实现“全体人民共同富裕的现代化”,要求医疗保障将促进共同富裕作为首要的价值追求。新时期医疗保障项目体系、各项目的筹资和待遇政策设计等均要充分体现公平性。一是要完善医疗保障的收入再分配机制,缩小城乡之间法定保障项目差异,以及同一保障项目在地区之间和群体之间的筹资和保障水平差距。二是医疗保障要更加突出反贫困功能,有效降低贫困地区和弱势群体的因病致贫或因病返贫风险,不断巩固脱贫攻坚和健康扶贫成果,确保社会困难群体和弱势群体基本健康权利能够得到保障。三是医疗资源和基本医疗服务要更加公平可及,逐步缩小城乡之间、不同区域和人群之间的医疗服务差距和健康水平差距。中国式现代化还是“物质文明和精神
10、文明相协调的现代化”。这就意味着医疗保障不仅要在经济上重视筹资公平与待遇公平,也要关注制度给人们精神上带来的安全感、幸福感和获得感。中国传统文化“不患寡而患不均”。公平有效的医疗保障除了能够有效分散健康风险,还能提升国民的认可度和满意度,使全体国民形成良好的安全预期,有利于促进整个社会的和谐稳定,也为国民经济的健康发展创造了良好的外部环境。如果医疗保障能够充分体现公平性,如果社会最弱势者都无需担忧因病致贫或因病返贫,那么老百姓就不再有对贫困的恐惧,全社会共同富裕就有了坚实的基础。(三)基金管理的效率性:确保安全规范和可持续运行“人口规模巨大的现代化”意味着要实现中国式现代化不仅要考虑人口众多的
11、国情,也要重视大规模人口的年龄结构转变趋势。根据第七次全国人口普查,中国6 0 岁及以上人口为2.6 4亿人,占全国人口的18.7 0%。其中,6 5 岁及以上人口为1.9 1亿人,占13.5 0%。未富先老、老龄人口庞大,是未来很长一段时期医保制度可持续发展面临的严峻现实。与此同时,国民疾病谱也在发生变化,恶性肿瘤、脑血管病、心脏病等慢性病成为威胁居民健康的主要疾病。据统计,中国5 5 一6 4 岁、6 5 岁及以上群体的慢性病发病率分别高达4 8.4%和6 2.3%;心脑血管疾病、糖尿病和癌症等重大慢性病占疾病经济负担的比重已经超过9 0%。老龄化和疾病谱的变化正在不断加大医保基金筹资和支
12、付压力。老龄人口的持续攀升,筹资负担的代际转移不断加重,也将不可避免地给医保筹资和财政补贴的可持续性带来挑战。未来医疗保障要实现可持续发展,做“增量”的空间越来越少,做好“存量”的重要性不断凸显。制度全覆盖以后,新时期医疗保障要实现从粗放式扩张到高质量发展的转型,要特别重视提升郑功成:共同富裕与社会保障的逻辑关系及福利中国建设实践,社会保障评论2 0 2 2 年第1期;何文炯:1建设适应共同富裕的社会保障制度,社会保障评论2 0 2 2 年第1期。我国慢性病防治有成效识别干预巫待加强,人民网:http:/ 0 2 2 年6 月2 3 日。39康共同体Vol.7,No.3社会保障评论第7 卷第3
13、 期医保基金的使用效率,使有限的基金最大限度地发挥作用。(四)健康文化的民族性:促进中医药传承创新发展中国式现代化另一个特征是“人与自然和谐共生的现代化”。为此,党的二十大报告提出要“加快发展方式绿色转型,实施全面节约战略,发展绿色低碳产业,倡导绿色消费,推动形成绿色低碳的生产方式和生活方式”。可见,“人与自然和谐共生的现代化”也将对国民的消费观念和社会生产生活方式起指引作用。医疗消费在居民(特别是老年群体)的消费支出中占据重要地位。跟西药相比,中草药源于自然,服务于自然(人类),对人体毒副作用小,对大自然基本没有污染。因此,中草药是典型的绿色产品,中医药治疗服务是典型的绿色消费,对于发展环境
14、友好型社会,促进人与自然和谐共生有着重要意义。而且,中医药治疗费用低廉,甚至远远低于同类西药。推广中医药对于“实施全面节约战略”,控制医疗费用和基金支出的不合理增长意义重大。当前的中国医疗保障体系中,中医药健康服务发挥着重要作用。特别是2019年新冠疫情暴发以后,中医药参与救治确诊病例的占比达到9 2%,在防疫和治疗过程中发挥了积极作用。但是,总体来看,中医药及传统健康文化在医疗保障体系中所起的作用还很不够。医疗保障是长期性的制度安排,植根于经济社会之中,离不开民族文化的滋养。中医传统特色疗法体现出独特的生命观、健康观、疾病观,是中华健康文化的重要组成部分。与此同时,医疗保障体系的运行也在推动
15、形成特定的健康文化。在全民医保体系之下,医保机构是医疗服务的最大购买方,对于倡导医疗绿色消费,推动中医治疗和养生保健起着“指挥棒”的作用。为呼应“人与自然和谐共生的现代化”,新时期医疗保障发展就要强化文化自信,通过完善体制机制充分发挥中医药在“治未病”、疾病治疗及康复等方面的作用。通过中医药传承创新发展,鼓励医疗绿色消费和特色康复服务,大力弘扬中华健康文化。(五)保障方案的世界性:推动构建人类卫生健屋习近平同志在党的十八大报告中提出的“人类命运共同体”的主张,正在对全球各国产生越来越积极的影响。党的二十大报告把这一思想融人中国式现代化的建设进程,强调中国式现代化是“走和平发展道路的现代化”,要
16、着力于“推动构建人类命运共同体,创造人类文明新形态”。对此,医疗保障也应肩负相应的使命。健康问题是全球面临的共同问题,也是世界各国人民关注的热点问题,关系到人类共同利益,具有复杂性、长期性、多变性等特点。特别是新冠疫情的全球大暴发进一步表明,在当前世界各国相互依赖、联系日益紧密的情况下,只有打破民族藩篱和意识形态隔膜,加强对话与合作,构建人类卫生健康共同体,才能更好地应对全球健康问题带来的挑战。与以资本为本位的西方式现代化截然不同,中国式现代化以全体人民共同富裕为目标,具有人民性特征、先进性品质和可持续发展优势。包括医疗保障在内的中1抗击新冠肺炎疫情的中国行动(白皮书),中国政府网:http:
17、/ 0 2 0 年6 月7 日。40中国式现代化疗保障体系改革国社会保障制度是具备中华本土性元素的新制度文明,正在为全球社会保障制度文明新形态作出新贡献。过去2 0 余年,中国在医疗保障、疾病防控、医疗服务整合等方面进行了大胆的实践探索,构建了包括“疾病防控共同体、医疗健康联合体、全民健康共同体”在内的卫生健康共同体实践样本,不仅为全球健康治理作出了贡献,也为全球健康保障提供了中国方案和中国智慧。中国人口占世界人口总数的近1/5。中国以医疗保障为核心的健康保障方案,既是中国的,也应当是世界的。“人类卫生健康共同体”与习近平同志提出的“人类命运共同体”一脉相承,可被视为是“人类命运共同体”的重要
18、组成部分。当前,中国正以开放包容的姿态崛起于世界民族之林。在中国式现代化进程中,中国医疗保障应站在人类共同价值的高度,坚持“共商共建共享”理念,积极探索“人类卫生健康共同体”的典型模式,引领各个国家和地区的健康政策对话和健康行动合作,以中国方案、中国经验和中国智慧推动构建“人类卫生健康共同体和“人类命运共同体”,让中国共产党领导的社会主义现代化影响世界,让中华制度文明和中华健康文化更好地走向世界。三、现行医疗保障体系与中国式现代化不相适应的主要表现(一)尚未做到“应保尽保”截至2 0 2 1年底,全国基本医疗保险参保总人数为13.6 3 亿人,参保率在9 5%以上。过去5年来,尽管各地一直致力
19、于扩大覆盖面,但是参保率并没有实质性增加。按全国总人口14.2亿人来估计,还有约7 0 0 0 万人未纳人医疗保障网。因为重复参保现象的存在,实际参保率可能还要下调。因此,尽管我们基本实现了全民医保,但并未真正实现“应保尽保”,“脱保”“漏保”“断保”现象还大量存在。5一是参保稳定性不足。首先是法定的职工医保远未实现应保尽保。截至2 0 2 1年底,全国职工医保参保人数为3.5 4 亿人,但同年二三产业从业人数则有5.7 6 亿人,意味着大量本应参加职工医保的人没有参保或参加了城乡居民医保。其次,对于覆盖参保总人数7 4%以上的城乡居民医保而言,因为采用自愿参保原则,加上定额缴费使低收入群体缴
20、费压力过大,大量身郑功成:中国式现代化与社会保障新制度文明,社会保障评论2 0 2 3 年第1期。庄琦:始终把人民健康放在优先发展的战略地位一一党的十八大以来健康中国行动的成就与经验,管理世界2 0 2 2 年第7 期。2018年至2 0 2 1年,国家医疗保障局发布的全国基本医疗保障事业发展统计公报均报告“参保率在9 5%以上”,说明扩大覆盖面遇到了瓶颈。王超群:中国基本医疗保险的实际参保率及其分布特征:基于多源数据的分析,社会保障评论2 0 2 0 年4第1期。王东进:推动医保高质量发展与促进共同富裕,中国医疗保险2 0 2 1年第11期。2 0 2 1年度人力资源和社会保障事业发展统计公
21、报,人力资源和社会保障部官网:http:/ 0 2 2 年6 月7 日。41Vol.7,No.3社会保障评论第7 卷第3 期体健康者、进城务工人员或低收人群体选择不参保或不续保。二是大量新业态从业人员游离在制度之外。随着数字经济异军突起,基于互联网的新业态不断涌现,网店经营、网络直播、外卖送餐、自我雇佣的脑力劳动者等新的自由职业者数量迅速增长,“无主用工”“租赁员工”“一仆多主”等多样化的劳动就业方式并存,传统以固定劳动关系为基础的基本医疗保险面临挑战。对于这些新自由职业者,中国社会保险法赋予他们加人职工医保的选择权,但并未强制参保。因为难以确定雇主的缴费责任(或本身就属于自雇劳动者),他们即
22、便选择参加职工医保,除了承担个人缴费部分,还往往要承担原本由单位承担的缴费责任。,因此,这些群体通常选择不参保,或参加缴费水平低得多的城乡居民医保。数据显示,2 0 2 1年,中国灵活就业人员已经达到了2 亿人,但参加职工医保的灵活就业等其他人员仅4 8 5 3 万人。三是户籍门槛影响了流动就业人员的参保权益。在经济社会结构急速转型过程中,流动就业人数继续增加,人户分离的现象十分普遍。据统计,2 0 2 1年中国人户分离人口为5 亿人,比上年增加115 3 万人;其中流动人口为3.8 5 亿人,比上年增加8 8 5 万人。他们很多属于中小企业的雇员,不一定存在稳定明确的劳动关系。而中小企业因为
23、缴费能力相对较弱,不一定有动机为他们加入职工医保承担缴费责任,导致“脱保”“漏保”现象。如果流动就业人员选择参加当地的城乡居民医保又通常面临户籍限制。因为城乡居民医保的筹资主体是政府提供的财政补贴,只针对本地户籍居民,全国绝大多数地区规定参加居民医保必须具有本地户籍,从而把大批进城务工的外地籍人员拒之门外。6(二)制度框架的公平性有待加强在“先试点、再推广”白的渐进式改革路径之下,中国虽然已经建立了全国统一的医疗保障制度框架,但发展不平衡不充分问题突出。城乡之间、地区之间和群体之间均存在明显差异,导致医疗保险公平性不足、再分配力度弱。首先,统筹层次过低造成地区差异。医疗保险大多处于市县级统筹层
24、次,影响了健康风险在更大范围的互助共济,也削弱了收入再分配效果。各统筹地区之间因为经济发展水平、人口年龄结构等的不同而存在明显的筹资与保障水平差异在实行属地管理的情况下,统筹层次过低也在客观上造成地区分割,使国家制度安排沦为地方仇雨临、王昭茜:从有到优:医疗保障制度高质量发展内涵与路径,华中科技大学学报(社会科学版)12020年第4 期。郑功成:“十四五”时期中国医疗保障制度的发展思路与重点任务,中国人民大学学报2 0 2 0 年第5 期。社会保险法第2 3 条规定,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国
25、家规定缴纳基本医疗保险费。根据2 0 2 1年国民经济运行情况新闻发布会公布的数据,目前中国灵活就业人员已经达到了2 亿人左右。5中华人民共和国2 0 2 1年国民经济和社会发展统计公报,中国政府网:http:/ 0 2 2 年2 月2 8 日。王超群:中国基本医疗保险的实际参保率及其分布特征:基于多源数据的分析,社会保障评论2 0 2 0 年第1期。42中国式现代保障体系改革利益,形成后续改革的阻力。其次,户籍壁垒导致城乡差异。一方面,城镇职工和公职人员可以享有生育保险或生育福利,而以农民为主体的其他社会成员就没有对应的保障项目。另一方面,现行医疗救助和特殊群体福利依然以户籍为基础界定保障对
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