癌痛滴定(口服吗啡精简版).ppt

孝感市中心医院孝感市中心医院 肿瘤科肿瘤科瞿广桥瞿广桥 口服吗啡的剂量滴定口服吗啡的剂量滴定及爆发痛的治疗及爆发痛的治疗 （以（以NCCN2010版版为蓝本）为蓝本）目录1、滴定的定义2、滴定的目的3、如何滴定4、爆发痛的治疗成人癌痛临床实践指南2010年,成人癌痛临床实践指南中国版问世了,同其他肿瘤治疗领域一样,成人癌痛治疗也有了中国自己的标准。翻开指南,对照我们的工作,有一点特别容易被忽视吗啡滴定。成人癌痛临床实践指南在癌痛控制的实际临床工作中,进行吗啡滴定一直难以推广。原因有很多,一方面主要因为对滴定的重要性认识不足,许多医生认为可以直接给予小剂量缓释吗啡口服,然后再慢慢加量,不一定非要进行滴定。成人癌痛临床实践指南另一方面主要因为滴定过程复杂、对医护配合要求高,许多医生觉得太麻烦了。但是,我们必须承认,吗啡滴定的地位仍然无可取代,也没有任何方式可以取代即释吗啡滴定的可能。那么,为什么一定要进行吗啡滴定呢?剂量个体化 吗啡作为最常应用的强阿片类药物有其鲜明的特点剂量个体化。吗啡临床使用剂量范围很大,个体差异也很大,而且没有剂量封顶。吗啡的这种特点是其他类别药物所没有的。剂量个体化也就是说,任何一个患者使用吗啡的剂量,我们都是无法预料的。那么,我们常见的缓释吗啡逐渐加量的方法,初始剂量的确定带有盲目性,加量到维持达到最佳用量时间长，增加了患者的痛苦。滴定的优点1、吗啡剂量极具个体化,进行吗啡滴定可以避免盲目性,并最快速的达到最佳剂量。2、吗啡滴定则能够严格给予患者与疼痛程度相适应的药物剂量,避免剂量不足和过量。3、吗啡滴定时所使用的即释吗啡,代谢时间比缓释吗啡短,发生蓄积的可能性低。对于初次使用吗啡的老年患者,给予即释吗啡进行滴定比给予缓释吗啡逐渐加量要安全得多。宣传滴定的目的1、树立进行滴定的意识,全员系统学习相关知识。2、建立吗啡滴定流程并设计观察表格以便执行。3、医护密切配合,发挥团队合作,贯彻滴定过程始终。癌 痛癌痛（cancer cancer pain)pain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。普及规范化的癌痛治疗，任重而道远。疼痛疼痛难过！难过！规范化的癌痛治疗，最关规范化的癌痛治疗，最关键的一步：键的一步：吗啡的剂量滴定吗啡的剂量滴定疼痛很无奈！疼痛很无奈！合理的癌痛评估合理的癌痛评估吗啡剂量滴定的第一步吗啡剂量滴定的第一步合理的癌痛评估合理的癌痛评估治疗不当治疗不当痛上加痛痛上加痛评评估估内内容容病病 史史用药史用药史疼痛程度疼痛程度数字分级法数字分级法(NRS)NRS)无痛最痛0：无痛，无痛，1-3：轻度疼痛：轻度疼痛，4-6：中度疼痛：中度疼痛，7-10：重度疼痛：重度疼痛癌痛程度的分级癌痛程度的分级0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10笑脸分级法明确吗啡的适应症明确吗啡的适应症吗啡剂量滴定的第二步吗啡的适应症吗啡的适应症疼痛评分疼痛评分4分，即分，即中度疼痛和重度疼中度疼痛和重度疼痛痛出现与疼痛相关出现与疼痛相关的临床危象的临床危象吗吗 啡啡?确定吗啡的用量确定吗啡的用量吗啡剂量滴定的第三步吗啡剂量滴定的第三步初初始始剂剂量量的的确确定定未使用未使用吗啡类药吗啡类药物物使用使用吗啡类药吗啡类药物物前前24h总量的总量的 10%20%吗啡吗啡510 mg吗啡的使吗啡的使用情况用情况重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给给药药后后的的癌癌痛痛再再评评估估60 60 60 60 分分分分钟钟钟钟 评估评估内容内容2吗啡药物的吗啡药物的毒副反应毒副反应疼痛强度的疼痛强度的变化情况变化情况1病人的满意病人的满意程度程度3重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后进行癌后进行癌痛再评估痛再评估理理 想想 止止 痛痛按需给予当按需给予当前有效剂量前有效剂量疼痛评分降疼痛评分降至至0 03 3分分如果疼痛控制不理想，如果疼痛控制不理想，可以考虑可以考虑加量加量25%25%再评估再评估23 小时小时口服原来相口服原来相同的剂量同的剂量疼痛评分降疼痛评分降至至4 46 6分分如果疼痛控制不理想，如果疼痛控制不理想，考虑加量考虑加量25%25%50%50%再评估再评估6060分钟分钟剂量增加剂量增加5050%100%100%如果如果2 23 3个剂量周期个剂量周期后疼痛控制不理想，后疼痛控制不理想，考虑改用考虑改用静脉滴定静脉滴定疼痛评分没疼痛评分没有变化或增有变化或增加加再评估再评估6060分钟分钟重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定达达到到理理想想止止痛痛后后计算出前计算出前24小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物爆发痛 1990年第一次被描述为与慢性基础疼痛混合存在的一种常见的、混杂的、自发的剧烈疼痛状态，是一种与基础疼痛明显不同的短暂、散发的剧烈疼痛但确切定义到目前也未能明确。争论的焦点在于：基础痛是否需要有效缓解 非癌性疼痛是否也合并爆发痛 伴发疼痛是否也是爆发痛爆发痛的发生率大约为65%。因为不同的爆发痛定义，文献报道介于2495%爆发痛发生率爆发痛的描述爆发痛通常发生于基础疼痛相同的位置。癌痛患者平均每天约发生47次爆发痛。爆发痛每次持续约数分钟数小时。90%以上的爆发痛为中重度疼痛。7080%的爆发痛与肿瘤本身有关。1020%的与肿瘤的治疗有关。骨痛患者最常出现爆发痛（27%）。爆发痛的发生机理具体发生机理不清。与疼痛发生机理类似。也可区分为躯体感受器性、内脏感受器性、神经病理性。爆发痛的治疗临时增加即释的抢救量的阿片爆发痛的治疗基础镇痛的前提下，适量的补救阿片（24小时总量的1/6量）是治疗爆发痛的主要方法。在补救药物达到止痛效果前，患者或/和照顾者帮助患者改变体位、适当的热/冷敷、疼痛区域的按摩、放松的技术等可以帮助缓解疼痛。PrnPrn的使用对于持续性疼痛，应当按时给予控缓释镇痛药物（达到长效止痛），同时处方短效药物（Prn）治疗突发痛。每次Prn使用即释药物作为解救(前24小时口服剂量的10%20%)，持续需要反复解救的患者(3次/日)意味着需要调整按时给予的基础给药剂量。爆发痛的救援剂量爆发痛的救援剂量=“4小时一次”吗啡量的1/2或同等量救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂量，但为下一次定时剂量调整的组成部分理想的是：随定时剂量的增加，救援剂量的需求减少。23个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛评估和改用静脉滴定。在按时给药时，两次合理的给药时间内在按时给药时，两次合理的给药时间内出出现现的的评分评分4分分的疼痛的疼痛爆发性疼痛通常使用爆发性疼痛通常使用即释吗啡即释吗啡常用的常用的剂量：前剂量：前24小时总量的小时总量的10%20%爆发性疼痛爆发性疼痛在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑虑减量减量。减减 量量减量的幅度为减量的幅度为25%50%。PCA泵注吗啡泵注吗啡-持续疼痛治疗新方法持续疼痛治疗新方法PCA泵是一种可以控制多种注药变量的注药泵。通过持续注药量、给药间隔时间等相关变量的控制与调整，追求血药浓度以适应疼痛治疗的需要。盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液PCAPCA泵泵口服吗啡盐酸吗啡片n规格：10mg*20T/盒 30mg*20T/盒n国家基本医保甲类药品 n即释片剂，主要用于爆发痛、癌性疼痛、慢性疼痛滴定n快熟镇痛 精准滴定优点：优点：服用方便服用方便 -自主服用，无创给药自主服用，无创给药 “三阶梯原则三阶梯原则”中口服给药的用药要求中口服给药的用药要求”起起 效效 快快 -半小时起效，相对控缓释制剂起效迅速；半小时起效，相对控缓释制剂起效迅速；滴定辅助滴定辅助 -可以辅助滴定镇痛；可以辅助滴定镇痛；镇痛时间长镇痛时间长 -46-46小时，减少痛苦小时，减少痛苦 ；价格较低价格较低 -适合长期用药，减轻患者负担。适合长期用药，减轻患者负担。盐酸吗啡片镇痛新选择硫酸吗啡口服液n规格：20mg*6支/盒 同锐舒n全国独家液体口服剂型 更适合有吞咽困难患者n起效更迅速，服用更方便，生物利用度更高。n快速释放，滴定更准，精确到2.5mgMedicines林林XX，男，男，53岁，以岁，以“直肠癌直肠癌治疗后治疗后3年，右下肢酸麻痛年，右下肢酸麻痛1周周”为主诉步为主诉步行入院。行入院。患者患者3年前于外院诊断为年前于外院诊断为“直肠癌直肠癌”，予行手术，予行手术治疗和术后化疗。治疗和术后化疗。入院前入院前1周出现周出现腰骶部及右下肢酸麻痛腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用，在家自行服用“英太青英太青”，症状反复，症状反复，夜间略明显，影响休息。夜间略明显，影响休息。入院入院前前30分钟出现分钟出现腰骶部剧烈疼痛腰骶部剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“直肠癌根治术后、化疗后腰骶部直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移骨转移”。病例资料病例资料癌痛评估癌痛评估部位：腰骶部部位：腰骶部性质：性质：酸麻痛酸麻痛程度：程度：剧痛，剧痛，NRS 8分分持续性持续性缓解方式：无缓解方式：无放射痛：无放射痛：无癌癌痛痛特特点点时时 间间滴滴 定定 过过 程程入院时入院时经过经过癌痛评估，癌痛评估，疼痛评分为疼痛评分为8 8分，属于重度疼分，属于重度疼痛痛，确定口服确定口服吗啡吗啡初始剂量为初始剂量为5mg5mg。第第1 1个个6060分钟分钟疼痛没有变化，疼痛没有变化，疼痛疼痛评分仍为评分仍为8 8分，给予分，给予增加增加剂量剂量100%100%，即给予，即给予吗啡吗啡10mg10mg口服口服。第第2 2个个6060分钟分钟疼痛疼痛有所好转，疼痛评分为有所好转，疼痛评分为6 6分，降为中度疼分，降为中度疼痛，痛，给予给予吗啡吗啡10mg10mg继续滴定继续滴定。第第3 3个个6060分钟分钟疼痛疼痛进一步好转，进一步好转，疼痛评分为疼痛评分为3 3分，降为轻度分，降为轻度疼痛，疼痛，给给予予维持原剂量继续滴定维持原剂量继续滴定，以后，以后每隔每隔2-2-3 3个小时个小时进行癌痛再评估。进行癌痛再评估。第第6 6个个6060分钟分钟疼痛评分疼痛评分降为降为2 2分，止痛效果满意。给予分，止痛效果满意。给予吗啡吗啡 20mg q4h20mg q4h，连续观察，连续观察2424小时小时。吗啡剂量滴定过程吗啡剂量滴定过程患者自觉舒适患者自觉舒适疼痛评分维持于疼痛评分维持于2分以下分以下没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意对疼痛治疗满意治治疗疗效效果果连续观察连续观察24小时：小时：计算出前计算出前24小时小时口服吗啡口服吗啡的总量为的总量为120mg转换成转换成控缓制剂控缓制剂120mg/24h；按；按60mg q12h 口服口服也可直接用即释吗啡片也可直接用即释吗啡片30mg/6;夜间加倍顿服。减轻患者经济负担。夜间加倍顿服。减轻患者经济负担。同时处方同时处方爆发性疼痛剂量爆发性疼痛剂量：即释吗啡即释吗啡 20mg （前（前24小时吗啡总量的小时吗啡总量的10%20%）止痛药的处方止痛药的处方止痛性放射治疗止痛性放射治疗帕米膦酸二钠帕米膦酸二钠果导果导胃复安及维生素胃复安及维生素B6精神、心理及社会因素的支持精神、心理及社会因素的支持辅辅 助助 治治 疗疗给予止痛药的第六天出现一次爆发性疼痛给予止痛药的第六天出现一次爆发性疼痛（放射治疗的第三天放射治疗的第三天），考虑，考虑放射性水肿放射性水肿。处理：给予处理：给予爆发性疼痛的处方剂量爆发性疼痛的处方剂量，配合，配合地地塞米松塞米松10mg抗炎抗水肿治疗。抗炎抗水肿治疗。经处理后，疼痛很快得到缓解。经处理后，疼痛很快得到缓解。爆发性疼痛爆发性疼痛从从NCCN癌痛指南更新看癌痛管理新思路癌痛指南更新看癌痛管理新思路于世英于世英 成人癌痛指南新增了疼痛诊疗原则，爆发性疼痛等内容。选择阿片类镇痛药更为安全有效。肿瘤疾病恶化导致疼痛加剧，可以通过个体化滴定用药剂量，达到有效控制疼痛的目的。指南认为，疼痛管理与肿瘤治疗具有同等重要地位。每一位癌症患者，都应主动询问是否疼痛并进行综合评估。指南认为，止痛药是癌痛治疗的基本用药，持续缓解癌痛常常需要按时给药，同时备用短效止痛药用于爆发痛。理想控制疼痛理想控制疼痛患者自觉舒适患者自觉舒适没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意对疼痛治疗效果满意没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！在癌痛治疗过程中，同时处方爆发痛剂量在癌痛治疗过程中，同时处方爆发痛剂量是必要的。是必要的。总总 结结经过规范的吗啡剂量滴定，使用合适的止经过规范的吗啡剂量滴定，使用合适的止痛剂量，可使患者达到理想的止痛效果。痛剂量，可使患者达到理想的止痛效果。应用吗啡时同时给予吗啡毒副反应的预防应用吗啡时同时给予吗啡毒副反应的预防性用药，可以进一步提高患者对癌痛治疗性用药，可以进一步提高患者对癌痛治疗的耐受性和满意度。的耐受性和满意度。规范化的癌痛治疗应重视：规范化的癌痛治疗应重视：口服吗啡的口服吗啡的剂量滴定及剂量滴定及爆发痛的治爆发痛的治疗疗