重症急性胰腺炎非手术治疗的管理.ppt

重症急性胰腺炎非手术治疗的管理重症急性胰腺炎非手术治疗的管理 监测、评估与转归监测、评估与转归界定“非手术治疗成功”的临床意义非手术治疗的内涵非手术治疗的内涵针对胰腺和针对胰腺和/或周围组织坏死与参液或周围组织坏死与参液胆道感染需要引流胆道感染需要引流(内镜、微创与手术内镜、微创与手术)科学研究的需要科学研究的需要统一标准保证了试验设计的合理性统一标准保证了试验设计的合理性资料可比性，保证结果的可信度资料可比性，保证结果的可信度临床质控的有效性临床质控的有效性 临床工作需要临床工作需要避免广谱抗生素的长期应用避免广谱抗生素的长期应用非发酵菌暴发：非发酵菌暴发：MDRMDR、PDRPDR鲍曼鲍曼KPCKPCADDADD，难辨梭状芽孢杆菌，难辨梭状芽孢杆菌IFIIFI鲍曼、嗜麦芽、铜绿鲍曼、嗜麦芽、铜绿 局部并发症：避免发生灾难性的囊肿、脓肿局部并发症：避免发生灾难性的囊肿、脓肿破裂以及囊内大出血等破裂以及囊内大出血等2013-2-222013-2-222013-2-182013-2-18 201-2-22囊内出血，囊内出血，Hb低至低至56g/L 全身并发症：避免多脏器功能的隐匿性损全身并发症：避免多脏器功能的隐匿性损伤伤非手术代价之一就是脏器功能慢性损伤非手术代价之一就是脏器功能慢性损伤G中毒性脑病中毒性脑病G感染性肾衰感染性肾衰G肾上腺功能衰退肾上腺功能衰退G空腔脏器发生内漏空腔脏器发生内漏防止出现不可逆性的脏器功能衰竭防止出现不可逆性的脏器功能衰竭非手术治疗的核心策略与范畴非手术治疗的核心策略与范畴液体复苏液体复苏控制性液体复苏，适合控制性液体复苏，适合SAPSAP快速大容量复苏，适合快速大容量复苏，适合FAPFAP机械通气机械通气有创通气有创通气“早上早下早上早下”内镜技术内镜技术(病因或局部并发症病因或局部并发症)ERCPERCP、胃镜、超声内镜、腹腔镜、胃镜、超声内镜、腹腔镜处理胆道梗阻、坏死组织引流、放置空处理胆道梗阻、坏死组织引流、放置空肠管等肠管等抗生素抗生素升阶梯升阶梯降阶梯降阶梯营养与肠道营养与肠道早期肠内营养早期肠内营养保持肠道菌群正常保持肠道菌群正常 微创引流技术微创引流技术(MID)(MID)仍归属非手术仍归属非手术经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流肾镜、胃镜肾镜、胃镜镇静、镇痛镇静、镇痛急性期急性期抗炎症反应，胆碱能途径抗炎症反应，胆碱能途径 非手术治疗基本原则非手术治疗基本原则早期强化治疗早期强化治疗：时间依赖性与疗效目标化时间依赖性与疗效目标化密切监测感染状态密切监测感染状态：早诊断；手术早诊断；手术“宁宁早勿晚早勿晚”局部并发症局部并发症及时处理次生并发症及时处理次生并发症避免过度非手术避免过度非手术 非手术治疗成功标准初探绝对成功标准：绝对成功标准：同时满足同时满足4 4项项未经开腹手术未经开腹手术胰腺内、外坏死组织及渗液完整包裹胰腺内、外坏死组织及渗液完整包裹或吸收或吸收局部病变不引发任何并发症局部病变不引发任何并发症可恢复正常饮食可恢复正常饮食最高境界！最高境界！相对成功标准相对成功标准按发病时间划分按发病时间划分发病发病4 4周内未接受开腹手术周内未接受开腹手术无论有无局部并发症无论有无局部并发症按有无按有无sepsissepsis划分划分脓肿包裹完整脓肿包裹完整停止静脉抗生素应用停止静脉抗生素应用5d5d无脓毒血症表现无脓毒血症表现 按局部并发症划分按局部并发症划分局部病变均已完整包裹局部病变均已完整包裹无论有或无次生并发症无论有或无次生并发症脓毒血症脓毒血症消化道梗阻消化道梗阻囊内出血囊内出血区域性门脉高压区域性门脉高压囊内出血，囊内出血，Hb低至低至56g/L脾门、胃小弯血管迂曲脾门、胃小弯血管迂曲 应用非手术成功标准的注意事应用非手术成功标准的注意事项项胰腺内、外局部病变分界与包裹胰腺内、外局部病变分界与包裹标准的相对性。根据各自医院的标准的相对性。根据各自医院的非手术策略的可利用度非手术策略的可利用度不强求争取绝对成功！不强求争取绝对成功！非手术非手术治疗成功后病人的管理治疗成功后病人的管理坏死组织或渗液感染的监测与评坏死组织或渗液感染的监测与评估估临床表现临床表现生命体征的变化生命体征的变化G体温：持续低热体温：持续低热(38(38左右左右)；持续升高至；持续升高至39 39 以以 上；体温正上；体温正常或降低至常或降低至36 36 G呼吸：浅快，持续呼吸：浅快，持续2525次次/分；呼吸机参数提升分；呼吸机参数提升G心率心率/律：窦速律：窦速(100110(100110次次/分分)；窦缓；窦缓(45-60(45-60次次/分分)；新出现的非致命性心律失常；新出现的非致命性心律失常G血压：舒张压缓慢降低血压：舒张压缓慢降低(5060mmHg)(5060mmHg)；收缩压；收缩压 轻度降低轻度降低 慢性中毒面容慢性中毒面容精神萎靡精神萎靡面色黄白或灰暗面色黄白或灰暗腹部体征腹部体征外科肚子无法完全反映腹腔感染外科肚子无法完全反映腹腔感染 再次出现的对称或非对称腰胁部水肿再次出现的对称或非对称腰胁部水肿再次出现腹部胀气；甚至再次出现腹部胀气；甚至ACSACS 影像学影像学腹部腹部CTCT检查规范检查规范平扫与增强平扫与增强扫描范围，胸腔至盆腔扫描范围，胸腔至盆腔胸腔积液、膈窝、髂窝脓肿发生胸腔积液、膈窝、髂窝脓肿发生 超声检查：腹部超声检查：腹部B B超容易受气体影响；超声超容易受气体影响；超声内镜对小网膜囊内病变有诊断价值；胆道微内镜对小网膜囊内病变有诊断价值；胆道微小结石小结石MRCPMRCP：胆道感染的诊断：胆道感染的诊断感染诊断感染诊断气泡征：非规则性；与肠道气体鉴别气泡征：非规则性；与肠道气体鉴别细针穿刺：不建议细针穿刺：不建议 Routine FNA of peri-pancreatic collections to assess for the presence of bacteria is not indicated because clinical(i.e.persistent fever,increasing inflammation markers)and imaging signs(i.e.gas in peripancreatic collections)are accurate predictors of infected necrosis in the majority of cases.Although fine needle aspiration(FNA)can confirm the diagnosis of infected necrotizing pancratitis,it carries a significant risk of false-negative results.(GRADE 1C,strong agreement)实验室检查：诊断感染有积极意义实验室检查：诊断感染有积极意义WBCWBC：正常或升高或降低；：正常或升高或降低；PMNPMN持续升持续升高高PCTPCTSepsisSepsis，1-10ng/ml1-10ng/mlSevere sepsis,Septic shock,2-1000ng/mlSevere sepsis,Septic shock,2-1000ng/mlLPS:LPS:可升高或正常可升高或正常CRPCRP：再次出现升高：再次出现升高微生物学证据：体液；肛周培养微生物学证据：体液；肛周培养相相对对直直接接证证据据 肝功能：总胆红素、转氨酶、前白蛋白肝功能：总胆红素、转氨酶、前白蛋白肺功能：呼碱、代碱；肺功能：呼碱、代碱；PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg肾脏：肾脏：BUNBUN、CrCr持续降低持续降低内分泌：血糖再次升高；低内分泌：血糖再次升高；低T3T3综合征综合征间间接接证证据据 鉴别诊断鉴别诊断 ：与非腹部感染鉴别可使治疗有的与非腹部感染鉴别可使治疗有的放矢！放矢！肺部感染：细菌、真菌；肺部感染：细菌、真菌；CTCT、G G实验等实验等(导管导管)血流感染：血流感染：PNPN喂养；突然升高的体温；喂养；突然升高的体温；血培养血培养胆道系统胆道系统再次出现胆道感染再次出现胆道感染急性胆囊炎急性胆囊炎胆囊坏疽胆囊坏疽泌尿泌尿系感染：肾盂感染、脓肾系感染：肾盂感染、脓肾 早期诊断腹腔内感染的临床标准早期诊断腹腔内感染的临床标准直接条件：直接条件：WBCWBC持续升高或低下，持续升高或低下，PMNPMN升高；升高；体温超过体温超过3939或低于或低于3636度度或维持或维持38 38 持续持续4848小时以上；小时以上；持续性心动过速或窦缓；持续性心动过速或窦缓；再次出现腹胀、腹部包块、腰胁部水肿；再次出现腹胀、腹部包块、腰胁部水肿；PCTPCT持持续大于续大于5ng/ml5ng/ml或或LPSLPS升高升高 间接条件：间接条件：腹部腹部CTCT见见“气泡征气泡征”或或FNAFNA为阳性；为阳性；舒张压呈缓慢降低趋势，达舒张压呈缓慢降低趋势，达40-40-50mmHg50mmHg或收缩压或收缩压90mmHg90mmHg；前白蛋白前白蛋白150mg/L 150mg/L；排除外科黄疸，排除外科黄疸，TBILTBIL持续升高；持续升高；呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒诊断：诊断：直接条件直接条件3 3项；间接条件项；间接条件 1 1项；排除其它部位感染项；排除其它部位感染 局部并发症的管理局部并发症的解剖结构局部并发症的解剖结构假性囊肿与胰腺关系假性囊肿与胰腺关系与主胰管相通与主胰管相通与小胰管相通与小胰管相通与胰腺无任何交通与胰腺无任何交通脓肿或包裹的坏死感染组织脓肿或包裹的坏死感染组织单一脓肿，毗连内脏或孤立单一脓肿，毗连内脏或孤立多发脓肿，毗连内脏或孤立多发脓肿，毗连内脏或孤立无症状假性囊肿无症状假性囊肿恢复正常饮食恢复正常饮食1 1周后可出院观察周后可出院观察院外继续腹部皮硝外敷院外继续腹部皮硝外敷无特殊情况，每月一次腹部无特殊情况，每月一次腹部CTCT检查检查出现腹胀、腹痛应急诊就医出现腹胀、腹痛应急诊就医半年后或囊肿壁厚度半年后或囊肿壁厚度23mm23mm时可行空肠时可行空肠假性囊肿内引流术假性囊肿内引流术 无症状脓肿、包裹坏死感染和无菌无症状脓肿、包裹坏死感染和无菌坏死坏死停止抗生素应用停止抗生素应用继续腹部皮硝外敷继续腹部皮硝外敷尝试恢复饮食尝试恢复饮食病程病程444周，手术引流，最迟不超过周，手术引流，最迟不超过8 8周周 有症状的局部并发症管理有症状的局部并发症管理：次生并发症包次生并发症包括压迫空腔脏器；囊内出血、破裂；脓毒血症；括压迫空腔脏器；囊内出血、破裂；脓毒血症；胰源性门脉高压胰源性门脉高压压迫空腔脏器：胃流出道、肠道、胆压迫空腔脏器：胃流出道、肠道、胆道道G444周，建议在周，建议在4848周内手术引流周内手术引流囊内出血、破裂：急诊手术囊内出血、破裂：急诊手术 伴伴SepsisSepsis的脓肿或包裹的坏死感染的脓肿或包裹的坏死感染G强化治疗强化治疗4848小时无效，手术引流小时无效，手术引流GARFARF病人：首选微创方法；尽可能推迟病人：首选微创方法；尽可能推迟手术；手术；ICUICU内严密观察内严密观察大出血、消化道漏、肠道坏死，急诊大出血、消化道漏、肠道坏死，急诊手术手术 胰源性门脉高压胰源性门脉高压去除导致脾静脉梗阻的感染灶去除导致脾静脉梗阻的感染灶G感染灶：及时清创引流感染灶：及时清创引流G脾静脉血栓：抗凝，但不建议取栓脾静脉血栓：抗凝，但不建议取栓G外来压迫：及时解除外来压迫：及时解除 发生上消化道大出血发生上消化道大出血GDSADSA或手术结扎脾动脉或手术结扎脾动脉G切除脾脏：困难；大出血切除脾脏：困难；大出血未发生上消化道出血未发生上消化道出血G软食软食G择期行脾脏切除择期行脾脏切除脾脏大部分已坏死脾脏大部分已坏死监测、评估的方法策略监测、评估的方法策略临床征象监测临床征象监测定期复查腹部定期复查腹部CTCT1-21-2周一次周一次生命体征异常或病情恶化时急诊行生命体征异常或病情恶化时急诊行CTCT检检查查实验室检查：实验室检查：血常规、血常规、PCTPCT、LPSLPS、CRPCRP、肝肾肝肾 功能至少每周功能至少每周2 2次次体液分布监测：体液分布监测：每天计算每天计算2424小时出入量小时出入量 饮食管理饮食管理恢复饮食的条件恢复饮食的条件时间：发病后时间：发病后44周周满足下述条件满足下述条件脓肿或假性囊肿与主胰管不通脓肿或假性囊肿与主胰管不通胆囊内无大量泥沙样结石胆囊内无大量泥沙样结石血淀粉酶不是恢复饮食的金标准血淀粉酶不是恢复饮食的金标准 初始饮食的管理初始饮食的管理清淡饮食逐渐过渡到普食，注意检查血清淡饮食逐渐过渡到普食，注意检查血脂水平脂水平停止饮食的标准停止饮食的标准心率：加快心率：加快呼吸：呼吸：3030次次/分分血压：升高或降低血压：升高或降低腹部体征：腹胀、痛或腰背部酸胀腹部体征：腹胀、痛或腰背部酸胀一旦出现上述之一，急诊行腹部一旦出现上述之一，急诊行腹部CTCT检查检查Thanks