ICU重症监护ppt课件.ppt
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1、ICU2/60ICU概述1970年,美国危重病医学学会(Societyofcriticalcaremedicine)。加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医学的临床基地,是医院中危重患者集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初,1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。3/60ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗1952年夏,丹麦哥本哈根脊灰流行,造成延髓性呼吸麻痹,多死于呼吸衰竭。病人被集中,通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气,使死亡率显著下降。铁肺(ironlung)应运而生。50年代,英国呼吸重症监护治疗病房(
2、RICU)。1961年美国麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代,体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。4/60铁肺重症监护病房的最早尝试5/60ICU的分类综合性ICU(generalICU)、专科ICUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU,冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU,呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU,急诊ICU(emergencycareunit)PICU,儿科ICU(pediatricICU)心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监
3、护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房(UICU)婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)6/60ICU设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%2%,发达国家达5-10%一个ICU812张床每张床占地不小于20平米,以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙,病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨,其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度241.5,相对湿度50-60。7/60中心ICU病房8/60ICU设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气
4、分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列,左列显示功能参数,右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)。9/60监护仪心功能监测系统10/60心电图机11/60便携式血气电解质肾功检验仪12/60呼吸机13/60除颤器14/60自体2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”15/60制氧机血氧饱和仪16/60ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师12名ICU住院医师24名ICU医生与病人之比为12:1。ICU护士长12名ICU护士与床
5、位为34:1,ICU护士与病人为23:l。ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。17/60ICU基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力18/60ICU收治对象严重创伤、大手术及器官移植后监测功能;循环失代偿需药物或设备维持;呼吸衰竭需用呼吸机者;严重水电解质酸碱平衡失调;麻醉意外、心脏复苏后继续治
6、疗。不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤,或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者19/60重症监测技术血流动力学的监测呼吸功能的监测脑功能监测20/60血流动力学的监测Hemodynamicmonitoring无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)有创如中心静脉压、漂浮导管21/60心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分临床意义判断心输出量(CO)CO每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数HR/SBp正常0.5,指数为1表示失血20-30%,指数大于1表示失血30-50%估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比,HR与收缩压(SBp)的乘积(Rp
7、p)反映心肌耗氧。RppHRSBp,正常1200,大于1200表示心肌耗氧增加22/60动脉压(arterialbloodpresssure,Bp)影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹弹性、血液粘滞度。测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动报警。优点:无创方便。缺点:血压过低时测不出,“血压为零”?动脉穿刺插管直接测压:23/60动脉穿刺插管直接测压动脉内留置导管,连接换能器,压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确缺
8、点:有创,技术及设备高常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉 平均动脉压(meanarterialpresssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa。MAP=DBp1/3(SBpDBp)24/60中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为510cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心功能不全。适应症:监测中心静脉压:各类大中手术、各种休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或
9、输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)。放置肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。CVP置管途径:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 26/60CVP注意事项注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气,管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理,严格无菌操作。影响因素:病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。测CVP时暂停使用呼吸机。并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。27/60心电图Electrocardiogram,ECG应用范围:心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、
10、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭28/60ECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联)29/60Swan-Ganz导管1970年,Swan和Ganz发明漂浮导管,即Swan-Ganz导管=肺动脉导管=肺动脉漂浮导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成,不透X线。全长110cm,每10cm有黑色环形标记。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔,用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处,用于感知热阻抗的
11、变化,尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。30/60Swan-Ganz原理心室舒张末期,主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭,而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置31/60ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择32/60SwanGanz导管适应证ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水
12、肿心血管手术肺栓塞严重创伤,各类休克,嗜铬细胞瘤等。33/60Swan-Ganz导管的置入临床大多选择右侧颈内静脉置入,术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面,并将其推向内侧,使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针,待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功,放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向,利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中,置入心导管,使导管以小距离快速进入心腔。34/60床边盲目置管就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在,需同步心电图监测。波形变化依次为右房,右室,肺动脉和肺毛压。漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压35/6
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