创伤病人病情评估和紧急处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤病人病情评估和紧急处理,福永人民医院,麻醉科 吕 波,据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人（,14-44,岁）死亡和伤残的首要原因，在总死亡的病例中占第三位。在美国每年有,145,000,人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人,创伤病人特点,一）,病情紧急严重,创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救,二）,病情严重,严重损伤均伴失血和失液休克,三）,病情复杂,严重创伤多为复合伤,四）,剧痛,创伤后常伴有剧痛,五）,饱胃,创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要。,一、获取病史,二、创伤患者气道管理,三、创伤后大量失血患者的容量管 理,四、特殊部位创伤的管理注意事项,一、获取病史,询问事故经过,明确创伤方式,(,钝性伤,/,穿透伤）,了解简单病史,(,过敏,/,服药,/,医疗,/,手术,),掌握诊治流程,（,ABCDE,）,优先的创伤治疗,处理流程,ABCDE,气道,(airway),呼吸,(breathing),循环（,circulation),功能障碍,(disaBility),暴露,(exposure),优先的创伤治疗,判断气道是否通畅，并采取措施保证其通畅，包括气管插管，与此同时注意保护颈椎。,判断呼吸是否规则，是否存在直接威胁生命的胸部损伤，吸氧，面罩加压给氧,判断循环是否稳定，控制活动性出血，进行液体复苏，同时监测包括在内的生化指标,判断患者是否有活动受限，快速评估神经系统功能,身体暴露，去除衣物，控制环境因素，预防低体温，因为低体温显著增加并发症的发生率,二、创伤患者急诊手术气道管理,假设所有创伤患者都存在颈椎损伤、饱胃和低血容量,助手双手抓住患者乳突并将患者头部向下紧紧固定到急救车上，手法固定颈椎成一条直线，这样可减少插管时的颈部活动度。颈部不能使用牵引装置。,气管插管清醒环甲膜切开或气管造口术,适用于：,严重颌面部、咽喉部、颈部损伤,需行紧急气管插管：,气道梗阻,通气不足,严重低氧血症,GCS8,心跳骤停,严重失血性休克,创伤患者气道阻塞或通气不足原因,气道阻塞,面部、下颌或颈部的直接损伤,鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血,胃内容物误吸或异物存留,口咽通气道或气管内导管使用不当（误入食道）,通气不足,继发于颅脑创伤、休克、中毒、低温或镇静过量,气管或支气管的直接损伤,气胸或血胸 胸壁损伤 肺挫伤 误吸 颈椎损伤,继发于烟雾、毒气吸入的支气管痉挛等,创伤患者困难气道处理流程,建立气道失败,呼叫帮助,气囊面罩通气能否,维持,SpO,2,90%,环甲膜切开,否则,准备过程中可尝试,LAM,或,Combi,考虑：,纤支镜、插管喉,罩、光棒、声门,上气道装置等,时间是否允许？,是否成功？,是否插入带气囊,的气管内导管？,否则,是,是,插管后的调整,安排最后的,气道处理,是,否则,处置不当,气道管理学 第,2,版 原著,CARIN A.HAGBERG.,人民卫生出版社,三、创伤后大量失血患者 容量管理,明确出血部位,-,早期阶段如考虑存在活动性出血，应主要关注以下五个部位，即胸部、腹部、腹膜后、长骨、骨盆、以及体表开放性伤口。,单侧闭合性损伤和失血量,损伤部位,失血量（,ml,）,单侧性血胸,腹腔积血,骨盆骨折,一侧髌骨骨折,一侧股骨骨折,一侧胫骨骨折,一侧肱骨骨折,一侧尺桡骨骨折,一根肋骨骨折,3000,2000-5000,1500-2000,500-1000,800-1200,350-500,200-500,300,100-150,评估失血严重程度,根据生命体征,失血性休克的分级（美国外科协会）,临床表现,分 级,失血量,(ml),2000,失血容量,(%),40%,脉搏,(,次,/,分,),略增,100,100,120,140,血压,(mmHg),正常或升高,降低,降低,明显降低,周围循环,正常,较差,差,严重障碍,呼吸频率,(,次,/,分,),1420,2030,3040,35,尿量,(ml/h),30,2030,515,无尿,中枢神经系统,轻度烦躁,中度烦躁,焦虑不安,定向障碍,嗜睡，神志不清,输液补充,(3:1,原则,),晶体,晶体,晶体或胶体,晶体或胶体,输血,输血,评估失血严重程度,根据,HCT,、,Hb,轻度：血红蛋白低限,91,克,/,升，症状轻微。,中度：,血红蛋白,90,克,/,升,61,克,/,升，体力劳动后,心慌气短,。重度：,血红蛋白,60,克,/,升,31,克,/,升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白,100g L,的患者围手术期不需要输红细胞,2,血红蛋白,70 g L,，尤其是在急性失血时。,3,血红蛋白在,70-100 g L,之间，是否输入红细胞取决于：,患者心肺功能代偿,有无代谢率增高,有无进行性出血,评估失血严重程度,根据,Lac,、,BD,血乳酸 正常值,2.0mmol,L,以下,剩余碱 正常值,3,GCS,昏迷评分（,Glasgow coma scale,，,GCS,）,睁眼（,E,）语言（,V,）运动（,M,）,4,自动睁眼,5,回答切题,6,能按吩咐动,3,呼唤睁眼,4,言语不妥,5,对刺痛能定,2,刺痛睁眼,3,答非所问,4,对刺痛能,1,不睁眼,2,只能发音,3,刺痛肢体屈曲,1,不能言语,2,刺痛肢体过伸,1,不能运动,（无反应）,正常者为满分即,15,分；轻度：,13,15,分；中度：,9,12,分；重度：,3,8,分。积分,5,万,维持血浆钙离子在正常范围,维持中心温度,35,维持中心脉搏血氧饱和度,防止血清乳酸增加、,BD,负值增加,防止酸中毒加重（,PH,值不低于,7.15,一般不急需处理）,限制性输液策略,早期：患者仍存在活动性出血，大量的实验室资料表明，限制性使用液体对活动性出血的动物有益。,早期复苏期间积极补液的风险,升高血压,出血增多；降低了红细胞比容,对氧运输不利；降低凝血因子浓度,对自身止血不利；增加了输液量,加重组织细胞水肿；电解质平衡紊乱；直接免疫抑制；过早的再灌注,限制性输液的研究,1994,年由,backill,和同事发表的研究。该研究将穿透性躯干创伤患者随机分配到两个治疗组：即,标准常规治疗组,（在院前救治期间输入,2L,晶体液）和,延迟复苏组,（到达手术室前不输液）。该项条件控制严格的研究为期,37,个月，最终选入,598,例患者，从受伤到达急诊室的平均救治与运转时间为,30,分钟，至到达手术室的平均时间为,50,分钟。限制输液组在此期间平均输入液体约为,800ml,。立即复苏组在同样的时间内平均输入的晶体液,2500ml,和血液,130ml,。尽管在整个研究期间存在一些差别，但两组患者到达手术室时的血压相似。作者因此认为，未复苏组患者发挥了自止血作用。整个手术期间未复苏组接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差异。延迟复苏组痊愈出院率明显改善，并高于立即复苏组（,70%,对,62%,，,P=0.04,）,.,洛杉矶医学中心,1996,年公布的一项关于创伤入院的回顾性报告支持上述结果。,复苏液体的选择,等渗晶体溶液,生理盐水、乳酸林格氏液、复方电解质 注射液,平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血,1ml,可输入,3ml,平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后,3060min 80%,流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过,20%,者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到,30%,或更高。,高渗盐水（,HS,）,7.5%,的盐水,HS,可使液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丢失，具有强力提高血管内容量的能力，可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。,人工胶体 胶体液通常按失血量等量输注，胶体液初始分布容量等于相应血浆量。,人工胶体目前可分三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。,明胶,分子量几万到十几万,半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。,一般为琥珀酰明胶 分子量,4,万道尔顿,右旋糖酐,右旋糖酐,70,分子量约,7,万，右旋糖酐,40,分子量约,4,万,第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能引起过敏反应等，临床应用受到很大的限制。临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐,1g/kg,，低分子右旋糖酐,11.5g/kg,。,羟乙基淀粉,分子量在,10kd,到,2000kd,之间,临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制，一般不超过,33ml,kg,目前通常使用：羟乙基淀粉,130,0.4,氯化钠注射液，分子量大约为,160kd,。,血液制品,全血,浓缩红细胞（红细胞悬液,),血浆,-,出血性休克复苏，凝血功能障碍是使 用适应症，出血达容量,40%,以上要考虑使用，使用量一般,10-15ml,kg,；出血达到血容量的,100%,，应和红细胞,1,：,1,的输入。,冷沉淀 包含：因子,、,VWF(,血管假性血友病因子、纤维蛋白原、因子,、纤维连接蛋白，使用适应症：,1,纤维蛋白原浓度,100mmHg,维持血细胞比容在输血阈值以上,使凝血功能恢复正常,保持电解质平衡,维持正常体温,恢复正常尿量,通过无创或者有创措施是心排量达到最大,纠正全身性酸中毒,确保乳酸水平降至正常范围,四、特殊部位创伤的管理注意事项,颅脑损伤,Level I Evidence:,ICP,正常时避免长期持续,PaCO,2,25mmHg,糖皮质激素不能改善预后，也不能降低,ICP,Level II Evidence:,避免并纠正早期,SBP90mmHg,，防治脑继发性损伤,避免并纠正,SpO,2,90%,或,PaO,2,60 mmHg,重型颅脑损伤病人最初,24h,，避免,PaCO,2,35mmHg,甘露醇,0.251g/kg,可有效控制,ICP,大剂量的巴比妥类药物可用于治疗顽固性颅内高压,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury,Journal of Neurotrauma 24(S),May 2007,颅脑损伤,颅底骨折禁止经鼻插管或置入鼻胃管,快速诱导插管时避免,ICP,升高：,利多卡因,1.5mg/kg,避免应用氯胺酮,scoline,不是禁忌？,Notes&Tips:,脊髓损伤,搬动患者和气管插管时注意保护脊椎,插管时颈托，在并不能确保颈椎制动,急性高位损伤：可发生脊髓休克,伤及,C,3,-C,5,：可致呼吸暂停,伤及,T,1,-T,4,：可致心动过缓,Scoline,：伤后,48h,可致致命性高钾血症,Notes&Tips:,颌面部创伤,上颌骨骨折,：,常合并颅内出血，脑,挫裂伤，颈椎损伤,相对禁止经鼻插管和,放置鼻胃管,下颌骨骨折,：,下颌运动受限，舌下,血肿，舌后坠，牙齿,松动,/,脱落,如鼻未严重受损，建,议清醒经鼻插管,严重时需行环甲膜,切开或气管造口术,颈部创伤,气道损伤,食管损伤,颈椎损伤,大血管损伤,可伴随胸部损伤,梗阻,/,皮下气肿,/,咯血,/,低氧,常需在纤支镜引导下插管,血肿 压迫气道,需在下肢建立静脉通路,皮下气肿 压迫气道,3,区,2,区,1,区,胸部创伤,肋骨骨折,第,1,肋,：可伴臂丛、主动脉损伤,710,肋,:,常伴肝、脾破裂,连枷胸,：多伴肺挫伤、血,/,气胸,Notes&Tips:,胸部创伤,气胸、血胸,Notes&Tips,：,避免在创伤侧建立中心,V(,尤锁骨下,),通路,先行胸腔闭式引流再行全麻诱导,血胸先行液体复苏再行闭式引流,气胸避免应用笑气,气胸,血胸,呼吸音减弱,/,消失，低氧，气管向建侧移位,，,循环障碍,皮下气肿，叩诊过清音,叩诊浊音，,90%,为大静脉或骨面出血,实际出血量,表面估计出血量,开腹前应先安置骨盆外固定器,Notes&Tips:,肢体损伤,股骨骨折,:,实际出血量,预计出血量,挤压综合症,:,避免应用,scoline,骨筋膜室综合症：胫前和前臂骨折风险高,Clinical Anesthesia Procrdures of the Massachusetts,General Hospital The 5 Edition,Clinical Anesthesiology.The 4 Edition,气道管理学 第,2,版 原著,CARIN A.HAGBERG.,Oxford Handbook of Anaesthesia,.,Millers Anesthesia 7 Edition,米勒麻醉学第,6,版,现代麻醉学第,3,版,参考资料,谢 谢！,