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护理查房 -胰头癌 2015-11-16 丁婷婷1 1.2 23 31 1胰胰头癌相关知癌相关知识胰胰头癌的治癌的治疗胰胰头癌的癌的护理理Add Your TextAdd Your Text重点重点内容内容2 2.3 3.n n胰腺癌的相关知识胰腺癌是消化道常胰腺癌是消化道常胰腺癌是消化道常胰腺癌是消化道常见见的的的的恶恶性性性性肿肿瘤之一，瘤之一，瘤之一，瘤之一，4040岁岁以上好以上好以上好以上好发发，男性比女性多男性比女性多男性比女性多男性比女性多见见。90%90%的病人在的病人在的病人在的病人在诊诊断后一年内死亡，断后一年内死亡，断后一年内死亡，断后一年内死亡，5 5年生存率年生存率年生存率年生存率仅仅13%13%。胰腺癌包括胰胰腺癌包括胰胰腺癌包括胰胰腺癌包括胰头头癌；胰体尾部癌。其中癌；胰体尾部癌。其中癌；胰体尾部癌。其中癌；胰体尾部癌。其中7080%7080%为为胰胰胰胰头头癌。癌。癌。癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症 胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎被被被被认为认为是胰腺癌的最主要危是胰腺癌的最主要危是胰腺癌的最主要危是胰腺癌的最主要危险险因素，因素，因素，因素，高蛋白和高脂肪高蛋白和高脂肪高蛋白和高脂肪高蛋白和高脂肪饮饮食会增加胰腺食会增加胰腺食会增加胰腺食会增加胰腺对对致癌物致癌物致癌物致癌物质质的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性 ，此外，糖尿病慢性，此外，糖尿病慢性，此外，糖尿病慢性，此外，糖尿病慢性胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎发发生胰腺癌的危生胰腺癌的危生胰腺癌的危生胰腺癌的危险险性要高性要高性要高性要高4 4.胰腺癌有哪些危险因素n n(1)长期吸烟；n n(2)饮烈性酒；n n(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病；n n(4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；n n(5)长期接触汽油类物质。5 5.相关知识临临床表床表现现：最主要的：最主要的临临床表床表现现是腹痛是腹痛 黄疸和消瘦黄疸和消瘦 1 1上腹疼痛上腹疼痛 不适不适 早期（早期（首首发发）症状）症状 因胰管梗阻因胰管梗阻 致致管腔内管腔内压压力增高力增高 出出现现上腹不适上腹不适 隐隐痛痛 胀胀痛痛 2 2 黄疸黄疸 （最主要最主要 ）进进行性加重行性加重 茶色尿茶色尿 陶土便陶土便 皮皮肤瘙痒肤瘙痒 3 3消瘦及乏力消瘦及乏力 因因饮饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿肿消耗消瘦消耗消瘦 乏力；晚期会出乏力；晚期会出现恶现恶病病质质 4 4消化道症状消化道症状 食欲不振、腹食欲不振、腹胀胀、消化不良，晚期侵及十、消化不良，晚期侵及十二指二指肠肠可能出可能出现肠现肠梗阻梗阻OROR上消化道出血。上消化道出血。6 6.体征n n1.1.上腹部上腹部压压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进进展，影响内展，影响内脏脏被膜被膜所致的所致的牵牵拉反拉反应应，会使疼痛日益加重。，会使疼痛日益加重。2.2.胆囊胆囊肿肿大，黄疸并伴有可触及到的大，黄疸并伴有可触及到的肿肿大的胆囊是胰大的胆囊是胰头头癌的主要体征。癌的主要体征。3.3.肝脾肝脾肿肿大，大，约约7070的患者因肝瘀血的患者因肝瘀血导导致肝致肝肿肿大。若癌栓阻塞脾静脉大。若癌栓阻塞脾静脉时时可可扪扪及脾及脾肿肿大。大。4.4.腹部包腹部包块块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿肿本身，但本身，但在晚期胰腺癌深触在晚期胰腺癌深触诊时诊时可可扪扪及固定、及固定、坚坚硬的硬的结节样结节样包包块块 5.5.腹部血管腹部血管杂杂音，胰腺癌音，胰腺癌压压迫迫肠肠系膜上系膜上动动脉、腹脉、腹 主主动动脉或脾脉或脾动动脉脉时时，腹部可出腹部可出现现吹吹风样风样血管血管杂杂音。音。6.6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转转移、移、门门静脉血栓静脉血栓 形成或癌形成或癌肿压肿压迫迫门门静静脉，可有腹水征表脉，可有腹水征表现现。7.7.血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现现游走性血栓性静脉炎或小腿深部游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成静脉血栓形成。7 7.胰腺占位的治胰腺占位的治疗n n根治性手术胰胰头头十二指十二指肠肠切除切除术术、保留、保留幽幽门门的胰的胰头头十二指十二指肠肠切除切除术术、左、左半胰切除半胰切除术术、全胰切除、全胰切除n n姑息性手术胆胆肠肠吻合吻合术术、胆囊空、胆囊空肠肠吻合吻合术术、胃、胃肠肠吻合吻合术术、内、内脏脏神神经节毁经节毁损术损术n n辅助治疗化化疗疗、放、放疗疗、免疫、免疫疗疗法、中法、中医中医中药药8 8.主要内容主要内容病例介病例介病例介病例介绍绍1 1胰胰胰胰头头癌的相关知癌的相关知癌的相关知癌的相关知识识2 2胰胰胰胰头头癌的治癌的治癌的治癌的治疗疗3 3胰胰胰胰头头癌的癌的癌的癌的护护理理理理4 49 9.病例介病例介绍-一般一般资料料床号：床号：1212床床 姓名：姓名：张张平平性性别别：女：女 年年龄龄：6868岁岁职业职业：农农民民 入院入院时间时间：2015-10-24 18:302015-10-24 18:30诊诊断断:1.:1.胰胰头头癌癌 2.2.阻塞性黄疸阻塞性黄疸 1010.病例介病例介绍-病情病情简介介 主主主主诉诉：上腹部上腹部上腹部上腹部隐隐痛不适痛不适痛不适痛不适1 1周加重周加重周加重周加重4848小小小小时时 现现病史：患者病史：患者病史：患者病史：患者1 1周前无明周前无明周前无明周前无明显诱显诱因下上腹部因下上腹部因下上腹部因下上腹部隐隐痛不适，痛不适，痛不适，痛不适，为为中上腹部中上腹部中上腹部中上腹部阵阵发发性性性性胀胀痛，无痛，无痛，无痛，无发热发热，无他，无他，无他，无他处处放射痛，放射痛，放射痛，放射痛，进进食后腹痛加重，呕吐多次，食后腹痛加重，呕吐多次，食后腹痛加重，呕吐多次，食后腹痛加重，呕吐多次，为为胃内容物，非胃内容物，非胃内容物，非胃内容物，非喷喷射性，呕吐后腹痛射性，呕吐后腹痛射性，呕吐后腹痛射性，呕吐后腹痛缓缓解不明解不明解不明解不明显显。在当地医院。在当地医院。在当地医院。在当地医院输输液液液液治治治治疗疗症状略有好症状略有好症状略有好症状略有好转转。4848小小小小时时前上腹痛加重，前上腹痛加重，前上腹痛加重，前上腹痛加重，恶恶心，无呕吐，在昆山心，无呕吐，在昆山心，无呕吐，在昆山心，无呕吐，在昆山市千灯医院市千灯医院市千灯医院市千灯医院查查血常血常血常血常规规提示白提示白提示白提示白细细胞胞胞胞11.7x109/L11.7x109/L，N 92.7%N 92.7%，血淀，血淀，血淀，血淀粉粉粉粉酶酶137U/L137U/L，尿淀粉，尿淀粉，尿淀粉，尿淀粉酶酶 2110U/L2110U/L。病程中患者无呕血黑便，无腹。病程中患者无呕血黑便，无腹。病程中患者无呕血黑便，无腹。病程中患者无呕血黑便，无腹泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸闷闷，无呼吸困，无呼吸困，无呼吸困，无呼吸困难难，无咳嗽咳痰。，无咳嗽咳痰。，无咳嗽咳痰。，无咳嗽咳痰。现现至淮阴区老至淮阴区老至淮阴区老至淮阴区老张张集医院就集医院就集医院就集医院就诊诊，为进为进一步一步一步一步诊诊治，由老治，由老治，由老治，由老张张集集集集卫卫生院生院生院生院拟拟“腹痛待腹痛待腹痛待腹痛待查查：急性胰腺炎？：急性胰腺炎？：急性胰腺炎？：急性胰腺炎？”转转入我院。目前患者精神一般，未入我院。目前患者精神一般，未入我院。目前患者精神一般，未入我院。目前患者精神一般，未进进食，食，食，食，大小便未解大小便未解大小便未解大小便未解1111.既往史：既往史：2月前在我院月前在我院查胃胃镜提示提示慢性浅表性胃炎。慢性浅表性胃炎。3年前因年前因“腹白腹白线疝疝”在老在老张集医院行修集医院行修补术，术后恢复好。否后恢复好。否认“肝炎、肺肝炎、肺结核、核、血吸虫、血吸虫、伤寒寒”等等传染病史，否染病史，否认“高血高血压、糖尿病、糖尿病”等慢性病史，等慢性病史，否否认外外伤史，否史，否认青霉素等青霉素等药物及物及食物食物过敏史，敏史，预防接种史随社会。防接种史随社会。个人史：生于原籍，无个人史：生于原籍，无长期外地居期外地居留史，否留史，否认疫水疫区接触史，无其疫水疫区接触史，无其他地方病或他地方病或传染病流行地区接触史，染病流行地区接触史，否否认吸烟史、吸烟史、饮酒史，无工酒史，无工业粉粉尘、毒物、放射物接触史。月毒物、放射物接触史。月经史：史：14 4-5/26-28 50，生育史：，生育史：4-0-0-4。家族史：否家族史：否认胃胃肠道道恶性性肿瘤及其瘤及其他他恶性性肿瘤家族史。瘤家族史。1212.护理评估：五方面l l饮食：喜食清淡饮食，病人发育正常，营养中等。l l睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡眠时间。l l大小便：正常。l l嗜好：无不良嗜好。l l自理保健：对保健关注较少，多为子女讲解。1313.护护理理评评估：六心理社会估：六心理社会l l心理状心理状态态：病人明：病人明显显焦焦虑虑，担心病情及，担心病情及预预后。后。l l性格及交往能力性格及交往能力：性格外向，健：性格外向，健谈谈随和，与病友关系良好随和，与病友关系良好l l精神状精神状态态：病人住院期：病人住院期间间精神状精神状态态良好。良好。l l对对疾病的了解程度疾病的了解程度：病人：病人对对相关疾病知相关疾病知识识略有了解，略有了解，对对所患疾病及治所患疾病及治疗疗尚缺乏尚缺乏认识认识。l l家庭关系家庭关系：适：适龄龄婚配，育有四个子女，关系和睦。婚配，育有四个子女，关系和睦。l l经济经济状况状况：农农村合作医村合作医疗疗，经济经济条件尚可。条件尚可。1414.n n体格检查：体温体温 38.338.3 脉搏脉搏 9090次次/分分 呼吸呼吸 1616次次/分分 血血压压 110/70mmHg110/70mmHg发发育正常，育正常，育正常，育正常，营营养中等，神志清楚，扶入病房，养中等，神志清楚，扶入病房，养中等，神志清楚，扶入病房，养中等，神志清楚，扶入病房，查查体合作。全身皮肤粘膜体合作。全身皮肤粘膜体合作。全身皮肤粘膜体合作。全身皮肤粘膜轻轻度黄染，未度黄染，未度黄染，未度黄染，未见见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结结未触及未触及未触及未触及肿肿大。大。大。大。头颅头颅无畸形，无畸形，无畸形，无畸形，头头皮皮皮皮无外无外无外无外伤伤及疤痕。及疤痕。及疤痕。及疤痕。结结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆圆，对对光反射灵敏。光反射灵敏。光反射灵敏。光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气外耳道无异常分泌物。鼻腔通气外耳道无异常分泌物。鼻腔通气外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无肿肿大。大。大。大。颈软颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧侧胸廓无畸形，乳胸廓无畸形，乳胸廓无畸形，乳胸廓无畸形，乳腺正常腺正常腺正常腺正常发发育。双育。双育。双育。双侧侧呼吸呼吸呼吸呼吸动动度一致，度一致，度一致，度一致，语颤对语颤对等，双肺叩等，双肺叩等，双肺叩等，双肺叩诊诊呈清音，听呈清音，听呈清音，听呈清音，听诊诊两肺两肺两肺两肺呼吸音粗，未呼吸音粗，未呼吸音粗，未呼吸音粗，未闻闻及干湿性及干湿性及干湿性及干湿性啰啰音。心前区无隆起，未触及震音。心前区无隆起，未触及震音。心前区无隆起，未触及震音。心前区无隆起，未触及震颤颤，心界不大，心界不大，心界不大，心界不大，心率心率心率心率9090次次次次/分，律分，律分，律分，律齐齐，各瓣膜听，各瓣膜听，各瓣膜听，各瓣膜听诊诊区未区未区未区未闻闻及病理性及病理性及病理性及病理性杂杂音。腹部音。腹部音。腹部音。腹部见专见专科情况。科情况。科情况。科情况。外阴及生殖器正常。直外阴及生殖器正常。直外阴及生殖器正常。直外阴及生殖器正常。直肠肠指指指指检检无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击击痛，活痛，活痛，活痛，活动动度可。四肢关度可。四肢关度可。四肢关度可。四肢关节节活活活活动动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性性性性。1515.n n专科检查：巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见见6cm6cm手手术术疤痕，无腹壁静脉曲疤痕，无腹壁静脉曲张张，未，未见肠见肠型及蠕型及蠕动动波。腹波。腹软软，中上腹部，中上腹部压压痛，无反跳痛，无肌痛，无反跳痛，无肌卫卫，余，余腹部无腹部无压压痛反跳痛，全腹未触及包痛反跳痛，全腹未触及包块块，肝脾肋下未触，肝脾肋下未触及，及，MurphysMurphys征阳性。全腹叩征阳性。全腹叩诊诊呈鼓音，肝、呈鼓音，肝、肾肾区区无叩无叩击击痛，移痛，移动动性性浊浊音阴性。音阴性。肠鸣肠鸣音正常。直音正常。直肠肠指指检检未未扪扪及及肿块肿块、指套无染血或、指套无染血或脓脓液液n n实验室检查：血常血常规规（2015-10-242015-10-24，昆山市千，昆山市千灯医院）：白灯医院）：白细细胞胞11.7x109/L11.7x109/L，N 92.7%N 92.7%。n n生化（生化（2015-10-242015-10-24，昆山市千灯医院）：血淀粉，昆山市千灯医院）：血淀粉酶酶137U/L137U/L，尿淀粉，尿淀粉酶酶 2110U/L2110U/L。1616.实验室检查n n血常规:白细胞:6.25109/L、血红蛋白:134g/L、中性粒细胞百分比:88.1%、嗜酸性粒细胞百分比:0.0%、超敏C-反应蛋白:125.00mg/L;n n生化:血淀粉酶:140U、葡萄糖:7.07mmol/L、钠:134.2mmol/L、谷丙转氨酶:423U/L、谷草转氨酶:143U/L、谷氨酰基转肽酶:528U/L、碱性磷酸酶:218U/L、总胆红素:146.30mol/L、直接胆红素:91.30mol/L。查肌钙蛋白正常。1717.胸片、心胸片、心胸片、心胸片、心电图电图胸腹部胸腹部胸腹部胸腹部CTCT增增增增强强CTCT1 1 1 1、胸片正常、胸片正常、胸片正常、胸片正常2 2 2 2、心、心、心、心电图电图正常正常正常正常1、慢性支、慢性支气管炎并气管炎并右肺中叶右肺中叶及左肺上及左肺上叶感染叶感染 2、胆囊增大、胆囊增大、肝内胆管肝内胆管及胆及胆总管管扩张，胰，胰头形形态较饱满，建，建议MRCP 3、脾、脾脏包包膜膜钙化。化。1、胆囊明、胆囊明显增大，肝增大，肝内外胆管、内外胆管、胆胆总管管扩张，低位胆道梗低位胆道梗阻，建阻，建议MRCP检查2、胰、胰头较饱满，胰腺，胰腺体尾局部缺体尾局部缺损，请结合合临床床3、脾、脾脏略大，并略大，并边缘钙化。化。1818.n n护理诊断（术前）n nP1.P1.疼痛疼痛 与胰管梗阻有关与胰管梗阻有关n nP2P2体温体温过过高高 与胰管梗阻与胰管梗阻导导致急性炎症有关致急性炎症有关n nP3P3有皮肤受有皮肤受损损的危的危险险 与黄疸有关与黄疸有关n nP4P4焦焦虑虑,知知识识缺乏缺乏 与担心手与担心手术术及及预预后有关后有关n nP5P5营营养失养失调调 低于机体需要量低于机体需要量,与禁食、食欲下降与禁食、食欲下降 、呕吐及癌呕吐及癌肿肿消耗有关消耗有关1919.n nP P1 1、10-24 18:30 10-24 18:30 疼痛疼痛 与胰管梗阻、癌与胰管梗阻、癌肿肿侵犯腹膜后侵犯腹膜后神神经丛经丛有关有关n nI I1 1 1 1 取舒适体位，取舒适体位，保持病室保持病室环环境安静，指境安静，指导导其有其有节节律的深呼律的深呼吸吸,减减轻轻疼痛，并及疼痛，并及时时了解患者疼痛的情况了解患者疼痛的情况 n n 2 2 暂暂禁食禁食,完善外科完善外科检查检查n n 3 3 观观察疼痛的性察疼痛的性质质、程度、部位及、程度、部位及时时告知医生告知医生协协助助处处理，必理，必要要时时遵医嘱使用止痛遵医嘱使用止痛药药。n n 4 4 控制感染控制感染 遵医嘱合理使用抗菌遵医嘱合理使用抗菌药药n n 5 5 适当心理适当心理护护理，使用疼痛理，使用疼痛转转移法（聊天，看移法（聊天，看电视电视，听音，听音乐乐等）等）n n O O1 1 10-24 20:00 10-24 20:00 患者疼痛减患者疼痛减轻轻2020.n nP P2 2.10-24 18:30.10-24 18:30 高高热热 与胰管梗阻与胰管梗阻导导致急性炎致急性炎症有关症有关n nI I2 21 1评评估病人可能引起感染的因素，估病人可能引起感染的因素，发热发热的的热热型，体型，体温升高的程度。温升高的程度。uu2.2.予温水擦浴，半小予温水擦浴，半小时时后复后复测测体温，密切体温，密切观观察体温察体温变变化。化。uu3.3.调节调节室内温湿度并保持良好通室内温湿度并保持良好通风风，每日，每日2 2次，每次次，每次3030分分钟钟uu4.4.出汗出汗时时及及时时擦干汗液更擦干汗液更换换衣服及床衣服及床单单元。元。uu5.5.遵医嘱遵医嘱补补液、保液、保证证机体需要量。机体需要量。uu6.6.必要必要时时遵医嘱使用退遵医嘱使用退热药热药并并观观察用察用药药效果并及效果并及时记时记录录。uu7.7.遵医嘱合理运用有效抗生素遵医嘱合理运用有效抗生素预预防感染。防感染。n nOO2 2 10-24 23:0010-24 23:00患者体温降至正常，感到舒适患者体温降至正常，感到舒适2121.n nP3 3 10-24 19:30 有皮肤受损的危险 与黄疸致皮肤瘙痒有关n nI3 3 1 1评评估患者皮肤的估患者皮肤的颜颜色，温度，完整性，感色，温度，完整性，感觉觉，柔，柔软软性，厚性，厚度，度，洁洁度等度等n n 2 2指指导导患者着清患者着清洁洁干燥，柔干燥，柔软软，宽宽松舒适的棉松舒适的棉质质衣物衣物n n 3 3保持床保持床单单元清元清洁洁，干燥，平整。，干燥，平整。n n 4 4嘱患者皮肤瘙痒嘱患者皮肤瘙痒时时勿抓勿抓挠挠皮肤，以免皮肤皮肤，以免皮肤损伤损伤，可用手，可用手背背轻抚轻抚或拍打止痒或拍打止痒n n 5 5指指导导患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清洁洁皮肤。皮肤。n n 6 6遵医嘱予以遵医嘱予以药药物退黄治物退黄治疗疗。n nOO3 3 10-25 08:00 10-25 08:00 患者皮肤完整无患者皮肤完整无损伤损伤2222.n nP4P4、10-25 10:00 10-25 10:00 焦焦虑虑,知知识识缺乏缺乏 与担心手与担心手术术有关有关n nI4 I4 1.1.向病人向病人讲讲解手解手术术相关知相关知识识，麻醉效果，手，麻醉效果，手术术的安全性及手的安全性及手术术医医师师的手的手术经验术经验。uu2.2.向病人向病人讲讲解解术术前注意事前注意事项项，保持情，保持情绪稳绪稳定，以最佳状定，以最佳状态态迎接手迎接手术术；3.3.向病人向病人讲讲解解术术前前备备皮，皮，术术前前饮饮食，食，观观察患者排便情况。置胃管、留置察患者排便情况。置胃管、留置导导尿的目的。尿的目的。4.4.术术晨晨测测生命体征。生命体征。5.5.指指导导患者摘除金属物品（如患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）手表、戒指等）检查检查手腕手腕识别带识别带佩戴及信息情况以便确佩戴及信息情况以便确认认身份。身份。6.6.术术前前备备皮，沐浴、更皮，沐浴、更换换病病员员服。服。7.7.指指导导其肺功能其肺功能锻炼锻炼，练习练习床上大小便床上大小便 8.8.指指导导患者患者术术前晚前晚进进清淡易消化清淡易消化饮饮食，如米粥，食，如米粥，馒头馒头等，等，2020：0000后禁食，后禁食，2222：0000后禁后禁饮饮。9.9.术术前晚保前晚保证证充足的睡眠充足的睡眠,必要必要时时使用使用镇镇静静剂剂并并观观察效果。察效果。uu10.10.指指导导病人精神放松如听广播、与家人病人精神放松如听广播、与家人谈谈心等，以免心等，以免过过度度紧张紧张引起血引起血压压增高增高n nO4O4 10-27 16:00 10-27 16:00 患者焦患者焦虑缓虑缓解，基本了解疾病相关知解，基本了解疾病相关知识识，能，能积积极配极配合做好合做好术术前准前准备备2323.n nP P5 5 10-24 18:30 10-24 18:30 营营养失养失调调 低于机体需要量低于机体需要量,与与暂暂禁食禁食 癌癌肿肿消耗增加有关消耗增加有关 n nI I4 4 1 1）指）指导导患者患者进进食食优质优质蛋白，高蛋白，高维维生素，高生素，高热热量，量，低脂低脂 肪，易消化食物，禁油肪，易消化食物，禁油腻腻，粗，粗糙，辛辣食物。糙，辛辣食物。n n 2 2）调节饮调节饮食种食种类类以增加食欲，改善以增加食欲，改善营营养。养。n n 3 3）必要）必要时时遵医嘱予以遵医嘱予以肠肠内和（或）内和（或）肠肠外外营营养途养途径改善病人径改善病人营营养状况。养状况。n n 4 4）改善肝功能，遵医嘱予以保肝）改善肝功能，遵医嘱予以保肝药药、复合、复合维维生生素素B B等，有黄疸等，有黄疸时时，静脉，静脉输输注注维维生素生素K1K1，改善凝血功，改善凝血功能。能。n nO O4 4 10-26 08:00 10-26 08:00 患者患者营营养状况良好养状况良好2424.n n血常规（10月27日）血血红红蛋白：蛋白：13.50g/dL13.50g/dL（11.0015.00g/dL11.0015.00g/dL）红细红细胞胞压积压积 ：41.0%41.0%（37.043.0%37.043.0%）白白细细胞：胞：5.49109/L 5.49109/L（4.0010.00109/L 4.0010.00109/L）n n 红细红细胞：胞：3.901012/L 3.901012/L（3.505.001012/L 3.505.001012/L）n n 血血红红蛋白：蛋白：119g/L 119g/L（110150g/L 110150g/L）n n 血小板：血小板：144109/L 144109/L（100300109/L 100300109/L 中性粒中性粒细细胞：胞：4.49109/L 4.49109/L（2.007.00109/L 2.007.00109/L）生化 葡萄糖：葡萄糖：10.30mmol/L 10.30mmol/L（3.606.10mmol/L 3.606.10mmol/L）总总蛋白蛋白:54g/L(60.083.0g/L):54g/L(60.083.0g/L)谷丙谷丙转转氨氨酶酶 :189U/L(040U/L):189U/L(040U/L)谷草谷草转转氨氨酶酶:86U/L(040U/L):86U/L(040U/L)总总胆胆红红素：素：120.30mol/L 120.30mol/L（3.4220.5mol/L 3.4220.5mol/L）直接胆直接胆红红素：素：79.20mol/L 79.20mol/L（0.006.84mol/L 0.006.84mol/L）2525.n n术前准备n n1 手术前一天指导患者禁饮禁食，注意休息保暖。n n2 术前备皮，备血。n n3 遵医嘱留置导尿，留置胃管。n n4 术前半小时遵医嘱肌肉注射阿托品0.5mg2626.术后护理诊断P6P6：疼痛：疼痛P7P7：有体液不足的危：有体液不足的危险险P P8 8:有引流管引流效能降低的有引流管引流效能降低的 可能可能P P9 9:有非有非计计划性拔管的可能划性拔管的可能P P1 10:0:潜在并潜在并发发症：出血症：出血P11P11：活：活动动无耐力无耐力P12:P12:清理呼吸道无效清理呼吸道无效P13:P13:营营养失养失调调P14:P14:自理能力下降自理能力下降P15:P15:有感染的危有感染的危险险P16:P16:有皮肤完整性受有皮肤完整性受损损的危的危险险P17:P17:知知识识缺乏缺乏P18:P18:引流管效能的降低引流管效能的降低P19:P19:睡眠形睡眠形态态的改的改变变P20:P20:潜在并潜在并发发症症P21:P21:有血栓形成有血栓形成/栓塞的危栓塞的危险险 P22:P22:便秘便秘2727.10-28 12:35 P6 10-28 12:35 P6 疼痛疼痛 与手与手术创伤术创伤及留置引流管有及留置引流管有关关I I6 6:uu1:1:了解病人疼痛的具体部位，性了解病人疼痛的具体部位，性质质，强强度，持度，持续续的的时间时间以及耐受的以及耐受的程度。程度。给给予予脸谱脸谱疼痛疼痛评评分分为为5 5分，中度疼痛，影响睡眠。分，中度疼痛，影响睡眠。uu2 2：保持：保持环环境的安静，境的安静，协协助患者取舒适的体位减助患者取舒适的体位减轻轻腹部的腹部的张张力。力。uu3 3：活：活动动翻身翻身时时妥善固定引流管，防止妥善固定引流管，防止牵牵拉，根据喜好采取拉，根据喜好采取转转移注意移注意力的方法，如：聊天，看力的方法，如：聊天，看电视电视等。等。uu4 4：指：指导导其深呼吸咳嗽其深呼吸咳嗽时时用手用手护护住腹部的切口住腹部的切口处处，以减，以减轻轻切口的疼痛。切口的疼痛。uu5 5：必要：必要时时遵医嘱使用止痛的遵医嘱使用止痛的药药物，并注意物，并注意观观察用察用药药反反应应uu6:6:做好心理做好心理护护理，与病人交流理，与病人交流转转移注意力，指移注意力，指导导其深呼吸以其深呼吸以缓缓解疼解疼痛痛10-28 1810-28 18：00 O00 O6 6:患者疼痛有所患者疼痛有所缓缓解解2828.10-28 12:35 P710-28 12:35 P7有体液不足的危有体液不足的危险险 与与术术中中丢丢失体液及失体液及术术后禁后禁食，留置胃管有关食，留置胃管有关I7I7：1 1、评评估患者的体液情况，包括皮肤的估患者的体液情况，包括皮肤的弹弹性及粘膜情况，出汗、性及粘膜情况，出汗、口干等情况口干等情况2 2、遵医嘱及、遵医嘱及时测时测量生命体征并做好量生命体征并做好记录记录、发现发现异常及异常及时汇报时汇报并并处处理理3 3、及、及时记录时记录胃胃肠肠减减压压、腹腔引流、及尿量及性、腹腔引流、及尿量及性质质，颜颜色保持色保持引流通引流通畅畅，避免堵塞，避免堵塞4 4、观观察察伤伤口敷料的情况，如有异常及口敷料的情况，如有异常及时汇报时汇报医生医生5 5、保持静脉通、保持静脉通畅畅，遵医嘱及，遵医嘱及时补时补液液n nO7O7：10-29 08:0010-29 08:00患者生命体征平患者生命体征平稳稳，尿量在正常范，尿量在正常范围围内内2929.10-28 12:35 P8:10-28 12:35 P8:有引流管引流效能降低的可能，与放有引流管引流效能降低的可能，与放置引流管有关置引流管有关I8I8 1.1.妥善固定胃管，置管妥善固定胃管，置管长长度度为为55cm55cm保持引流通保持引流通畅畅，防止滑脱、扭曲、，防止滑脱、扭曲、折叠、受折叠、受压压，观观察察3M3M鼻鼻贴贴固定情况，如有异常及固定情况，如有异常及时时更更换换。uu2.2.妥善固定腹引管，保持其通妥善固定腹引管，保持其通畅畅，避免扭曲，折叠。每小，避免扭曲，折叠。每小时挤压时挤压一次，一次，观观察腹引管每日引流液的察腹引管每日引流液的颜颜色、性状、量，每日更色、性状、量，每日更换换引流袋，引流袋，严严格遵格遵守无菌操作。守无菌操作。uu3.3.妥善固定尿管，妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受防止滑脱、扭曲、折叠、受压压，保持引流通，保持引流通畅畅。平。平卧卧时时引流管的引流管的远远端不可高于腋中端不可高于腋中线线，坐位，站立或行走，坐位，站立或行走时时不可高于腹不可高于腹部手部手术术切口，以防引流液的逆流引起感染。切口，以防引流液的逆流引起感染。1010-30-30 08:0008:00 O8 O8 引流液引流液颜颜色色,性状及量均在正常范性状及量均在正常范围围内内3030.10-28 110-28 12 2:3535 P P9 9有非有非计计划性拔管的可能划性拔管的可能 与患者及家属的与患者及家属的重重视视度及舒适度有关度及舒适度有关I9 I9 1.1.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预预防措施防措施uu2.2.充分充分评评估（估（评评估患者合作及意估患者合作及意识识状状态态程度，合理运用程度，合理运用约约束束措施）措施）uu3.3.合理有效固定引流管于腹部。合理有效固定引流管于腹部。uu4.4.加加强强管道管道护护理，提高置管患者舒适度理，提高置管患者舒适度uu5.5.指指导导患者及家属妥善固定引流管患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床，不可固定于床单单，以防，以防翻身，活翻身，活动时牵动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅畅，避，避免扭曲，受免扭曲，受压压，折叠。，折叠。O9O9 1111-0-06 6 09:0009:00 遵医嘱停胃遵医嘱停胃肠肠减减压压管，保留管，保留导导尿管，胆尿管，胆肠肠吻合口引流管，胰吻合口引流管，胰肠肠吻合口引流管各一根在位通吻合口引流管各一根在位通畅畅3131.10-28 12:35 P10 10-28 12:35 P10 潜在并潜在并发发症症 出血出血I I1010:1.1.严严密密观观察生命体症的察生命体症的变变化，每化，每30min30min监测监测一次，注意有无一次，注意有无剧剧烈腹痛，腹烈腹痛，腹胀胀等异常情况。等异常情况。2.2.严严密密观观察腹腔引流量，大量血性液体超察腹腔引流量，大量血性液体超过过100ml100ml每小每小时时，持，持续续3h3h以上伴有心率增快，血以上伴有心率增快，血压压波波动时动时，提示腹腔出血，提示腹腔出血.3.3.腹腔引流管内引流出血性液体或腹腔引流管内引流出血性液体或鲜鲜血，及血，及时报时报告医生，防止告医生，防止发发生低血容量性休克生低血容量性休克4.4.改善和改善和纠纠正凝血功能正凝血功能O10O10：10-29 08:00 10-29 08:00 腹腔引流管及胃腹腔引流管及胃肠肠减减压压管未管未见见明明显显血血性液体的增加。性液体的增加。3232.10-28 12:35 P11:10-28 12:35 P11:活活动动无耐力无耐力 与手与手术创伤术创伤疼痛有关疼痛有关I I1111：uu1.1.与病人及家属共同商与病人及家属共同商讨讨制定活制定活动计动计划，按循序划，按循序渐进渐进的原的原则则.a:a:术术后后6 6小小时时，五指同，五指同时时屈伸、握拳运屈伸、握拳运动动，给给予患者半卧位，活予患者半卧位，活动动下肢下肢.b.b.指指导导患者做踝关患者做踝关节节的运的运动动，先脚尖向上，先脚尖向上绷绷直，停直，停顿顿五秒，向左弯曲停五秒，向左弯曲停顿顿五秒，收回，向右停五秒，收回，向右停顿顿五秒，收回，之后五秒，收回，之后顺时针顺时针旋旋转转360360度度.uu2.2.鼓励病人床上运鼓励病人床上运动动，把物品放在病人伸手可及之，把物品放在病人伸手可及之处处.uu3.3.指指导导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅畅.uu4.4.指指导导患者床上翻身患者床上翻身时时，妥善固定引流管，妥善固定引流管，防止防止牵牵拉，滑脱，保持引流拉，滑脱，保持引流通通畅畅。uu5.5.遵医嘱予能量、氨基酸、静脉遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补补充充营营养养.uu6.6.如病情允如病情允许许，鼓励病人早期下床活，鼓励病人早期下床活动动。10-30 08:00 O10-30 08:00 O1111:患者活患者活动动能力逐能力逐渐渐增增强强。3333.n n 10-28 12:35 P12 10-28 12:35 P12 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与活与活动动无耐力无耐力 留留置胃管有关置胃管有关 n nI I1212n n1 1 评评估病人咳嗽情况，咳痰的估病人咳嗽情况，咳痰的难难易程度，痰液的易程度，痰液的颜颜色、量、性色、量、性质质和气味和气味等。等。n n2 2 向病人向病人说说明咳嗽咳痰的意明咳嗽咳痰的意义义，鼓励病人主，鼓励病人主动进动进行有效的咳嗽咳痰。行有效的咳嗽咳痰。n n3 3 指指导导并并协协助病人咳嗽咳痰助病人咳嗽咳痰时时用手按用手按压伤压伤口口处处。n n4 4 每每2 2小小时协时协助病人翻身拍背，咳痰，必要助病人翻身拍背，咳痰，必要时进时进行吸痰。行吸痰。n n5 5 遵医嘱遵医嘱雾雾化吸入，指化吸入，指导导患者用嘴深患者用嘴深长长吸气后屏气吸气后屏气1-2s1-2s，用鼻呼气，每，用鼻呼气，每次十五分次十五分钟钟，以稀，以稀释释痰液，促痰液，促进进痰液排出，必要痰液排出，必要时时增加增加雾雾化的次数。化的次数。n n6 6 严严密密观观察病人呼吸音察病人呼吸音变变化及有无痰化及有无痰鸣鸣音、呼吸困音、呼吸困难难，紫，紫绀绀等表等表现现。n nOO12 12 10-29 14:00 10-29 14:00 患者能患者能够够及及时时自主排除口腔分泌物自主排除口腔分泌物3434.n nP13 10-28 12:35 P13 10-28 12:35 营营养失养失调调 低于机体需要量低于机体需要量 与手与手术丢术丢失、分解代失、分解代谢谢、长长期禁食有关期禁食有关n nI13I13：1 1、观观察病人察病人营营养状况，如皮肤养状况，如皮肤弹弹性，上臂肌皮褶厚度、性，上臂肌皮褶厚度、体重等。体重等。2 2、禁食期、禁食期间间加加强肠强肠外外营营养，养，补补足葡萄糖、足葡萄糖、维维生素、微生素、微量元素等量元素等营营养成分；待病情好养成分；待病情好转时转时可可进进流流质饮质饮食，逐食，逐渐过渐过渡到普食，以促渡到普食，以促进进胃胃肠肠功能的恢复。功能的恢复。3 3、严严密密观观察病情，及察病情，及时进时进行各行各项项必要的必要的检查检查，以了解，以了解患者的病情患者的病情变变化；化；记录记录出入量，出入量，补补液液时时遵循量入遵循量入为为出出的原的原则则；根据；根据检查结检查结果及医嘱果及医嘱调调整整补补液量及液量及补补液种液种类类n n11-05 08:00 O13 11-05 08:00 O13 患者患者营营养失养失调调得到改善并得到改善并维维持持机体需要量机体需要量3535.n nP14 10-28 12:35 P14 10-28 12:35 自理能力下降自理能力下降 与手与手术创伤术创伤及及术术后体后体质质虚弱有关虚弱有关n nI14I14n n1 1、定、定时时巡巡视视病房，了解患者的需要，做好晨晚病房，了解患者的需要，做好晨晚间间护护理理2 2、保持床、保持床单单元的整元的整洁洁干干净净，及及时时更更换换床床单单被套及病被套及病员员服服，做好各，做好各项项基基础护础护理和生活理和生活护护理。理。3 3、患者在住院期、患者在住院期间间帮助并鼓励患者在床上主帮助并鼓励患者在床上主动动活活动动。4 4、性状患者功能、性状患者功能锻炼锻炼，进进行上下床活行上下床活动动。4 4、将物品没放在病人容易取得地方。、将物品没放在病人容易取得地方。5 5、遵医嘱、遵医嘱补补