重症急性胰腺炎ICU治疗PPT课件.ppt

重症急性胰腺炎 ICU治疗1一、概述vvSAP起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。近十年来，随着对SAP认识的深入，综合治疗手段的进展，对疾病的全过程有了客观的认识，大大提高了救治成功率。2 急性胰腺炎流行病学 严重并发症发生率：25%总死亡率：10%（510%）老 年 人：1530%青 年 人：10%SAP死亡率：2030%Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.20023vv急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。vv轻症胰腺炎、重症胰腺炎 急性胰腺炎4二、病因与病理胆道疾病胆道疾病胰管阻塞、感染胰管阻塞、感染 胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活外伤、手术外伤、手术酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食高脂血症高脂血症 自我消化自我消化 白细胞激活白细胞激活代谢紊乱代谢紊乱ERCP ERCP 坏死、感染坏死、感染 SIRS SIRS MODS/MOFMODS/MOF药物药物5二、病因与病理胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子 趋化白细胞聚集、浸润趋化白细胞聚集、浸润 激肽系统激活，小血管扩张、通透性增激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加加 凝血系统紊乱，高凝、纤溶凝血系统紊乱，高凝、纤溶6三、诊断vv急性胰腺炎：急性、持续性腹痛急性胰腺炎：急性、持续性腹痛(偶无腹痛偶无腹痛)；血清淀粉；血清淀粉酶活性增高大酶活性增高大/等于正常值上限等于正常值上限3 3倍；影像学提示胰腺有倍；影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。无形态改变，排除其它疾病者。vv轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。体补充治疗反应良好。RansonRanson评分评分 3 3或或APACHE-APACHE-评分评分 8 2.0 mg/dL)Cr 2.0 mg/dL)呼吸衰竭呼吸衰竭(PaO(PaO2 2 60 mmHg)60 mmHg)休克休克(收缩压收缩压80 mmHg80 mmHg，持续持续15 min)15 min)凝血功能障碍凝血功能障碍 (PT 70%(PT 45APTT45秒秒)脓毒症脓毒症 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎 (Early Severe Acute Pancreatitis(Early Severe Acute Pancreatitis，ESAP)ESAP)9三、诊断vv急性液体积聚急性液体积聚(acute fluid collection)(acute fluid collection)病程早期病程早期胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。包膜。vv胰腺坏死胰腺坏死(pancreatic necrosis)(pancreatic necrosis)增强增强CTCT检查提示检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。vv假性囊肿假性囊肿(pseudocyst)(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病织等。多发生于急性胰腺炎起病4 4周以后。周以后。vv胰腺脓肿胰腺脓肿(pancreatic abscess)(pancreatic abscess)胰腺内或胰周的胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。脓液积聚，外周为纤维囊壁。10SAP早期并发症nSIRS nALI/ARDSnDICn应激性溃疡n肠麻痹n低血压n急性肾功能衰竭n急性肝功能障碍n肾上腺皮质功能不全n代谢性脑病Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.200211vvSAP并发症因素 严重的胰外侵犯、SIRS 全身性感染：腹腔感染、肠源性感染 和肺部感染。肠源性感染在MODS发 病中占十分重要的地位。12vv失控的应激反应 高热、呼吸心率增快和血白分增高高热、呼吸心率增快和血白分增高 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高 持续的高动力状态，微循环障碍持续的高动力状态，微循环障碍 糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢vv组织细胞受损，器官功能障碍，MODSvv肺是最易受损的靶器官13病程发展三阶段vvSAP、SIRS MODS/MOFvv感染、SIRS MODS/MOFvv脓肿、囊肿，残余感染14 四、SAP治疗原则v减轻和控制胰腺炎症v全身支持治疗（液体复苏、维持水电酸碱平衡、能量支持）v局部及全身并发症的防治v手术治疗（清除坏死组织、引流）Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.200215减轻和控制胰腺炎症v禁食、胃肠减压 防止食物和酸性胃液进入十二指肠，减少对胰腺分泌的刺激。SAP一般禁食2周。16v抑制胰腺分泌 制酸制剂 （H2RA、PPI）抑酶制剂 （生长抑素、654-2、5-FU等）17静脉输注善宁治疗急性胰腺炎1.德国-瑞士研究表明，善宁皮下注射不是理想的治疗模式2.对于重症急性胰腺炎患者，善宁静脉治疗更为合适3.治疗剂量：0.61.2mg/日Ron Greenberg,Riad Haddad,et al J Lab Clin Med 2000;135(2):112-121 Uhl W,Malfertheiner P,Adler G,Bruch HP,et al.The rold of ovtrotide in human acute pancreatistis.A multicenter study abstract.Digestion 1997;58:A3218O维持有效血容量O维持水电酸碱平衡O营养支持：TPN、TENO对症：止痛、降温全身支持治疗19营养支持v是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。v胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。能经胃肠道进食或是进食量很少。v有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。肾功能衰竭等疾病。20防治并发症v预防和控制感染 胰腺、胰周感染；胆道感染；肺胰腺、胰周感染；胆道感染；肺部感染、肠源性感染。部感染、肠源性感染。细菌、厌氧菌、真菌：约细菌、厌氧菌、真菌：约80%80%为为混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。加强病原学监测。加强病原学监测。21防治并发症vMODS防治 减轻和控制应激反应减轻和控制应激反应(SIRS)(SIRS)器官功能的保护，改善微循环器官功能的保护，改善微循环 器官功能衰竭的替代治疗器官功能衰竭的替代治疗 加强器官功能监测加强器官功能监测22vMODS防治 抗炎治疗：CRRT 激素、血必净、乌司他丁 白蛋白、速尿 大黄：灌肠、鼻饲23v手术时机：无感染并发症的无感染并发症的SAPSAP患者，非手术治患者，非手术治疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血症加重，应考虑手术治疗。症加重，应考虑手术治疗。B B超、超、CTCT监测。监测。v手术目的：清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗清除坏死组织和感染病灶，保证冲洗引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。v介入引流：介入引流：B B超、超、CTCT引导置管引导置管手术治疗24