瓦氏窦瘤.ppt

瓦氏窦瘤（主动脉窦瘤）西南医院心内科主动脉窦解剖在主动脉根部紧邻主动脉瓣的上方，在主动脉根部紧邻主动脉瓣的上方，有三个相对有三个相对于主动脉瓣的呈壶腹状样轻度向外膨于主动脉瓣的呈壶腹状样轻度向外膨 出出，瓣膜与，瓣膜与主动脉壁膨出之间的内腔，称为主动脉窦或称瓦主动脉壁膨出之间的内腔，称为主动脉窦或称瓦氏窦。氏窦。其外侧为纤维组织构成的纤维带其外侧为纤维组织构成的纤维带,上连与纤维带相上连与纤维带相连的主动脉壁，下接纤维带逐渐移行于心肌。按连的主动脉壁，下接纤维带逐渐移行于心肌。按解剖部位分为：右冠窦解剖部位分为：右冠窦.左冠窦与无冠窦。左冠窦与无冠窦。右冠窦与右房室沟右冠窦与右房室沟接近，大部分突接近，大部分突出到室上嵴及右出到室上嵴及右室流出道室流出道,小部分小部分与室间隔膜部及与室间隔膜部及肌部有关。肌部有关。左冠窦在右室以外,邻近左房，房间隔，二尖瓣前叶，其后为心包。无冠窦位于左右心房前，大部分突入右房。发病机制瓦氏窦瘤瓦氏窦瘤（CASVCASV）形成的原因是：形成的原因是：1 1）主动脉窦区的主动脉壁最薄；且为主动脉璧与心肌的移主动脉窦区的主动脉壁最薄；且为主动脉璧与心肌的移行部。行部。2 2）大多因先天性主动脉根部中层弹力纤维发育不良，在动大多因先天性主动脉根部中层弹力纤维发育不良，在动脉内压下脉内压下局部日渐变薄，并向外扩张而形成囊状突起局部日渐变薄，并向外扩张而形成囊状突起。合合并存在的先天畸形也是瓦氏窦瘤形成的重要因素，其中合并存在的先天畸形也是瓦氏窦瘤形成的重要因素，其中合并室间隔缺损最多见。并室间隔缺损最多见。3 3）少数为后天性主动脉瓣膜炎性病变等致其结构损害而少数为后天性主动脉瓣膜炎性病变等致其结构损害而形形成。成。本病常见于中青年男性本病常见于中青年男性,其次是儿童和老年人其次是儿童和老年人.男女比例男女比例4:14:1。其中其中90%-95%90%-95%为右冠窦瘤和无冠状窦瘤，其中以右冠窦瘤更为右冠窦瘤和无冠状窦瘤，其中以右冠窦瘤更常见。常见。先天性瓦氏窦瘤的分类I I型型型型：窦瘤起源于右冠窦的左部：窦瘤起源于右冠窦的左部,突入右室流出道最上部即突入右室流出道最上部即肺动脉左、右瓣之下，突出的瘤体可阻塞右室流出道，造肺动脉左、右瓣之下，突出的瘤体可阻塞右室流出道，造成漏斗部狭窄，合并室间隔缺损的主要为此型，易产生主成漏斗部狭窄，合并室间隔缺损的主要为此型，易产生主动脉瓣关闭不全。动脉瓣关闭不全。II II型型型型：窦瘤起源于右冠窦的中部：窦瘤起源于右冠窦的中部,突入右室室上嵴以上。突入右室室上嵴以上。IIIIII型型型型：窦瘤起源于：窦瘤起源于右冠窦的右部，右冠窦的右部，突向室间隔膜部突向室间隔膜部或右房。或右房。VIVI型：型：型：型：窦瘤起窦瘤起源于无冠窦，源于无冠窦，突入右房。突入右房。临床表现瓦氏窦瘤的早期多无症状，常在体检、瓦氏窦瘤的早期多无症状，常在体检、X X线胸片或超声检查时发现线胸片或超声检查时发现。胸闷、心悸、气促，部分患者症状特点为胸痛，疼痛的部位依动脉瘤胸闷、心悸、气促，部分患者症状特点为胸痛，疼痛的部位依动脉瘤的部位而不同的部位而不同 。瘤体逐渐增大后少数患者因窦瘤形体过大压迫传导系统导致心律失常瘤体逐渐增大后少数患者因窦瘤形体过大压迫传导系统导致心律失常和传导阻滞；或突入其他通道引起局限性梗阻。和传导阻滞；或突入其他通道引起局限性梗阻。瘤体破入右心，可引起右心容量负荷过重，右心扩大，肺动脉高压，瘤体破入右心，可引起右心容量负荷过重，右心扩大，肺动脉高压，导致右心衰竭；导致右心衰竭；破入左心。二者在舒张期亦存在相当的压差，因此左向右分流量比较破入左心。二者在舒张期亦存在相当的压差，因此左向右分流量比较大，加上常伴发主动脉瓣返流，引起心腔容量负荷过重和心肌工作量大，加上常伴发主动脉瓣返流，引起心腔容量负荷过重和心肌工作量增加，导致左心衰竭；增加，导致左心衰竭；少数破入心包腔者，可引起急性心包压塞而猝死。少数破入心包腔者，可引起急性心包压塞而猝死。窦瘤边缘或破裂处血流喷射损伤的右心室面，发生感染性心内膜炎。窦瘤边缘或破裂处血流喷射损伤的右心室面，发生感染性心内膜炎。体征瘤壁未破裂者可能出现胸廓畸形；心前区震颤；心界扩大；心脏病理性杂音；肺部啰音；肝大；下肢水肿；腹水等体征。瓦氏窦瘤破裂时于胸骨左缘3-4肋间可闻及连续性机械样杂音，向心前区传导，伴震颤。脉压差增大；有水冲脉和大血管区枪击音。辅助检查胸部CTMRI心脏SPECT心脏彩超主动脉造影治疗一、外科手术一、外科手术：切除窦瘤及修补瘘口。切除窦瘤及修补瘘口。一旦发现窦瘤破裂，应及时手术。一旦发现窦瘤破裂，应及时手术。二、内科手术二、内科手术：介入封堵介入封堵 介入治疗的适应症：窦瘤破裂但不合并室间隔缺损及介入治疗的适应症：窦瘤破裂但不合并室间隔缺损及主动脉瓣病变的瓦氏窦瘤是介入治疗的首选。主动脉瓣病变的瓦氏窦瘤是介入治疗的首选。介入治疗 患者取仰卧位，局麻下行右股动、静脉穿刺术，成功后分别留置动脉鞘。X 光透视下经股动脉送入猪尾导管至左室，证实无室间隔缺损，导管送至主动脉根部，造影证实为瓦氏窦瘤破裂，送入左冠脉，选择性左冠脉造影显示左冠脉未受影响。送入猪尾巴于主动脉根部造影右冠脉未受影响。放封堵器完全阻塞破口。逐步释放封堵器。再次行左右冠脉造影证实左右冠脉开口未受影响。听诊连续性杂音消失。退出导管及动脉鞘，敷料覆盖，加压包扎。术前护理参与术前讨论，了解病情、手术方案及术中、参与术前讨论，了解病情、手术方案及术中、术后可能出现的并发症；术后可能出现的并发症；常规备皮；常规备皮；作药物过敏试验如抗生素皮试，碘过敏试作药物过敏试验如抗生素皮试，碘过敏试验等；验等；术前宣教：饮食、麻醉方式、病人自身准备、术前宣教：饮食、麻醉方式、病人自身准备、术中与术后的配合等；术中与术后的配合等；心理护理，保证充足睡眠；心理护理，保证充足睡眠；穿刺股动脉应先评估两侧足背动脉搏动情况以穿刺股动脉应先评估两侧足背动脉搏动情况以便术中、术后对照；便术中、术后对照；准备好相关的急救器材及药品。准备好相关的急救器材及药品。术中护理监测及记录生命体征监测及记录生命体征,维持平均动脉压维持平均动脉压70mm Hg,70mm Hg,心跳在心跳在6010060100次次/min/min。监测并记录监测并记录ECGECG的变化，及时发现是否有心律不齐和心肌缺氧。的变化，及时发现是否有心律不齐和心肌缺氧。监测及记录监测及记录CVPCVP并维持并维持612mmHg612mmHg，根据病情补充适当的液体。，根据病情补充适当的液体。确保适量的氧气输送量确保适量的氧气输送量,血氧血氧98%100%98%100%。按医嘱给予改善心功能及增加输出量药。按医嘱给予改善心功能及增加输出量药。若提高心输出量药物无效时，可按医嘱使用主动脉球囊反搏术若提高心输出量药物无效时，可按医嘱使用主动脉球囊反搏术(IABP)(IABP)治疗。治疗。监测尿量，必要时使用利尿剂。监测尿量，必要时使用利尿剂。术后护理一、密切观察：一、密切观察：一、密切观察：一、密切观察：持续心电血压监测，观察患者神志、心律、心率、血压、持续心电血压监测，观察患者神志、心律、心率、血压、呼吸等变化；呼吸等变化；有无胸痛、胸闷、心悸等症状；有无胸痛、胸闷、心悸等症状；每班评估患者肢体感觉及运动功能是否对称；每班评估患者肢体感觉及运动功能是否对称；注意观察穿刺局部有无渗血和出血；注意观察穿刺局部有无渗血和出血；每班评估患者微循环情况，肢体、皮肤颜色、温暖度、每班评估患者微循环情况，肢体、皮肤颜色、温暖度、足背动脉搏动情况，注意双侧对比；足背动脉搏动情况，注意双侧对比；监测每小时尿量。监测每小时尿量。术后护理二、呼吸机护理：如术后使用呼吸机二、呼吸机护理：如术后使用呼吸机二、呼吸机护理：如术后使用呼吸机二、呼吸机护理：如术后使用呼吸机密切监测及记录患者的呼吸形态、次数、潮气量；密切监测及记录患者的呼吸形态、次数、潮气量；维持适当的通气和氧饱和度状态；维持适当的通气和氧饱和度状态；每班评估及记录患者呼吸音情况，适当地进行气管的分每班评估及记录患者呼吸音情况，适当地进行气管的分泌物的吸痰护理，并严格无菌操作；泌物的吸痰护理，并严格无菌操作；适当监测血气分析数值；适当监测血气分析数值；对于患者使用呼吸机时，每班维持呼吸机管道的通畅，对于患者使用呼吸机时，每班维持呼吸机管道的通畅，密切观察呼吸机的警示信号所代表的意义；密切观察呼吸机的警示信号所代表的意义；依患者情况进行呼吸机的脱离；依患者情况进行呼吸机的脱离；于气管内插管拔除后于气管内插管拔除后,立即教导患者正确的腹式呼吸及有立即教导患者正确的腹式呼吸及有效的咯痰方法。效的咯痰方法。术后护理三、穿刺局部的护理：三、穿刺局部的护理：三、穿刺局部的护理：三、穿刺局部的护理：绷带加压包扎后予沙袋压迫止血，压迫绷带加压包扎后予沙袋压迫止血，压迫6868小小时。术侧肢体平放，制动、勿屈曲，术后卧床时。术侧肢体平放，制动、勿屈曲，术后卧床休息休息2424小时。如予血管压迫器压迫止血，术肢小时。如予血管压迫器压迫止血，术肢制动制动6 6小时；小时；预防感染：预防性使用抗生素预防感染：预防性使用抗生素3535天，若出现中天，若出现中高度热时应加强抗感染措施；高度热时应加强抗感染措施；如伤口疼痛可按医嘱给予适当的镇痛剂。如伤口疼痛可按医嘱给予适当的镇痛剂。术后护理四、心理辅导：四、心理辅导：四、心理辅导：四、心理辅导：患者术后易焦虑，可通过细心的沟通心理疏导，患者术后易焦虑，可通过细心的沟通心理疏导，使患者解除顾虑，积极配合治疗；使患者解除顾虑，积极配合治疗；当患者清醒时，立即告诉患者手术完成，过程当患者清醒时，立即告诉患者手术完成，过程顺利，从而稳定患者情绪顺利，从而稳定患者情绪,减轻患者的心理压力；减轻患者的心理压力；与患者交流与患者交流,尽可能满足要求；尽可能满足要求；在可能的情况下，让患者家人探望，给予患者在可能的情况下，让患者家人探望，给予患者心理上的支持。心理上的支持。讨论 1 1：抢救时，派专人记录抢救措施及生命体征的变：抢救时，派专人记录抢救措施及生命体征的变化化2:2:护理文书的规范书写，应简明扼要护理文书的规范书写，应简明扼要3 3：相互配合，互相分工：相互配合，互相分工4 4：抢救时应限制家属探视：抢救时应限制家属探视5 5：有纠纷隐患的病历应如何处理：有纠纷隐患的病历应如何处理6 6：如何处理没及时办理入院的病人抢救死亡以后：如何处理没及时办理入院的病人抢救死亡以后的费用问题的费用问题7:7:有创血压监测的注意事项有创血压监测的注意事项谢谢