肝癌术中术后出血的护理PPT课件.ppt

肝癌肝癌术中中术后大出血后大出血的的处理与配合理与配合1 1.双管道供血双管道供血：门静脉、肝静脉、肝动脉脉 肝肝脏的血容量相当于人体的血容量相当于人体总 量的量的14%成人肝每分成人肝每分钟血流量有血流量有1500-2000ml 门静脉是肝的功能血管，占肝血供的3/4 肝动脉主要供应氧气，占肝血供的3/4肝肝脏血供特点血供特点2.肝左静脉位于左叶肝左静脉位于左叶肝左静脉位于左叶肝左静脉位于左叶间间裂内，收集左外裂内，收集左外裂内，收集左外裂内，收集左外侧侧叶静脉血叶静脉血叶静脉血叶静脉血肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧侧叶和右前叶的静脉血叶和右前叶的静脉血叶和右前叶的静脉血叶和右前叶的静脉血肝右静脉主干走于行右叶肝右静脉主干走于行右叶肝右静脉主干走于行右叶肝右静脉主干走于行右叶间间裂内，收集右后叶上、下段的血液裂内，收集右后叶上、下段的血液裂内，收集右后叶上、下段的血液裂内，收集右后叶上、下段的血液肝短静脉肝短静脉肝短静脉肝短静脉约约3-103-10支，口径支，口径支，口径支，口径细细，直接，直接，直接，直接汇汇入下腔静脉。入下腔静脉。入下腔静脉。入下腔静脉。肝静脉系肝静脉系肝静脉系肝静脉系统统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质实质内内内内回流血管多回流血管多3.交叉网状分布交叉网状分布血管决定分段血管决定分段回流血管重要回流血管重要肝硬化肝硬化时有有变异异血管走行血管走行4.肝癌的外科治肝癌的外科治疗现状状疗效佳，效佳，风险大大肝功能允肝功能允许，肝，肝脏外科禁区少外科禁区少向精准外科向精准外科发展，局部切除仍常用展，局部切除仍常用最常最常见致命并致命并发症：大出血、肝衰症：大出血、肝衰5.目前尚无肝切除目前尚无肝切除目前尚无肝切除目前尚无肝切除术术术术中大出血中大出血中大出血中大出血统统统统一的一的一的一的诊诊诊诊断断断断标标标标准。准。准。准。多定多定多定多定义术义术义术义术中出血中出血中出血中出血1000100010001000mlmlmlml,即称即称即称即称术术术术中大出血。但中大出血。但中大出血。但中大出血。但有的出血速度快，在数分有的出血速度快，在数分有的出血速度快，在数分有的出血速度快，在数分钟钟钟钟内出血达数百毫升，内出血达数百毫升，内出血达数百毫升，内出血达数百毫升，虽虽虽虽然然然然总总总总量不大，但就会造成循量不大，但就会造成循量不大，但就会造成循量不大，但就会造成循环环环环不不不不稳稳稳稳定。定。定。定。6.大面大面大面大面积积积积肝切除肝切除肝切除肝切除创创创创面出血面出血面出血面出血大面大面大面大面积积积积分离粗糙面出血分离粗糙面出血分离粗糙面出血分离粗糙面出血大血管大血管大血管大血管损伤损伤损伤损伤或撕裂出血或撕裂出血或撕裂出血或撕裂出血肝周肝周肝周肝周临临临临近近近近脏脏脏脏器的出血器的出血器的出血器的出血凝血机能障碍凝血机能障碍凝血机能障碍凝血机能障碍创创创创面持面持面持面持续续续续渗血渗血渗血渗血巨大巨大巨大巨大肿肿肿肿瘤破裂出血瘤破裂出血瘤破裂出血瘤破裂出血 肝肝肝肝脏脏脏脏特殊解剖部位血管特殊解剖部位血管特殊解剖部位血管特殊解剖部位血管处处处处理不当理不当理不当理不当术中大出血的主要原因中大出血的主要原因杨甲梅等，肝切除甲梅等，肝切除术中大出血的中大出血的预防，中国防，中国实用外科用外科杂志志2003,232003,23（3 3）：）：1411417.陈孝平等，肝切除孝平等，肝切除术中大出血的中大出血的处理及防治，中理及防治，中华外科外科杂志志2003,412003,41（3 3）：）：1721728.术中大出血的多中大出血的多发部位部位肝短静脉、肝静脉肝短静脉、肝静脉为术为术中大出血的多中大出血的多发发部位。部位。一般直接一般直接损伤损伤腔静脉少腔静脉少见见，多系肝静脉或肝，多系肝静脉或肝短静脉在根部撕裂或滑脱，血管回短静脉在根部撕裂或滑脱，血管回缩缩而在腔而在腔静脉壁上形成一破口致大出血。静脉壁上形成一破口致大出血。门门静脉因管壁厚，管径粗，且第一肝静脉因管壁厚，管径粗，且第一肝门门易于易于控制，一般很少控制，一般很少发发生生术术中大出血中大出血9.吴伯文等，肝癌切除吴伯文等，肝癌切除术并并发大出血的原因及大出血的原因及处理，中国理，中国实用外科用外科杂志志2003,232003,23（7 7）：）：40740710.出血后出血后紧急止血方法急止血方法开胸开胸压迫肝后下腔静脉迫肝后下腔静脉缝扎止血扎止血全肝血流阻断全肝血流阻断缝扎加扎加纱垫、止血物、大网膜等填塞、止血物、大网膜等填塞压迫迫止血止血单纯缝扎或扎或(和和)肝肝创面面对拢缝合合压迫止血迫止血缝扎止血加气囊止血双套管扎止血加气囊止血双套管压迫止血迫止血11.出血点的出血点的处理理肝短静脉肝短静脉损伤出血出血时 直直直直视视下修下修下修下修补补，必要，必要，必要，必要时时辛氏辛氏辛氏辛氏钳钳沿下腔静脉沿下腔静脉沿下腔静脉沿下腔静脉纵纵向向向向夹夹住破口住破口住破口住破口下腔静脉下腔静脉损伤出血出血时 纱纱布布布布压压迫止血，迅速迫止血，迅速迫止血，迅速迫止血，迅速钳夹钳夹阻断肝上、下下腔静脉阻断肝上、下下腔静脉阻断肝上、下下腔静脉阻断肝上、下下腔静脉左、中、右肝静脉出血左、中、右肝静脉出血时 连连同肝同肝同肝同肝组织缝组织缝扎止血，或扎止血，或扎止血，或扎止血，或扩扩大大大大术术野，直野，直野，直野，直视视修修修修补补，必要，必要，必要，必要时时阻断下腔阻断下腔阻断下腔阻断下腔肝断面、手肝断面、手术分离区域出血分离区域出血时 出血点逐一出血点逐一出血点逐一出血点逐一缝缝扎，扎，扎，扎，难难奏效奏效奏效奏效时纱时纱布填塞布填塞布填塞布填塞12.预防大出血的措施防大出血的措施病例病例选择选择适当适当术术野野显显露良好露良好肝肝门门解剖解剖细细致致止血方式合理止血方式合理创创面面处处理妥善理妥善腹腔引流通腹腔引流通畅畅13.术前仔前仔细评估肝功能估肝功能 半肝以上切除半肝以上切除半肝以上切除半肝以上切除时时，切除后有足，切除后有足，切除后有足，切除后有足够够的残肝代的残肝代的残肝代的残肝代偿偿术野野显露至关重要露至关重要 “奔奔奔奔驰驰型型型型”切口，充分游离肝周切口，充分游离肝周切口，充分游离肝周切口，充分游离肝周韧带韧带合适的血流阻断方式合适的血流阻断方式 预预置全肝血流阻断置全肝血流阻断置全肝血流阻断置全肝血流阻断肝肝创面面处理理 结结扎牢靠，血管扎牢靠，血管扎牢靠，血管扎牢靠，血管缝线缝线“8 8字字字字”缝缝合出血点合出血点合出血点合出血点14.手手术术操作和方法的改操作和方法的改进进以及各种以及各种应应急急处处理的果断理的果断实实施，肝切除施，肝切除术术并并发发大出血的大出血的发发生率已逐步降低生率已逐步降低15.肝外科手肝外科手术技技术的提高的提高肝肝肝肝创创创创面面面面处处处处理方法的改理方法的改理方法的改理方法的改进进进进16.肝肝肝肝脏脏脏脏血流阻断方法的改血流阻断方法的改血流阻断方法的改血流阻断方法的改进进进进周周伟平等，肝切除中控制肝静脉平等，肝切除中控制肝静脉损伤出血的肝静脉阻断技出血的肝静脉阻断技术，国，国际外科学外科学杂志，志，2010,372010,37（3 3）：）：21221217.刘景丰等，肝血流阻断方法刘景丰等，肝血流阻断方法刘景丰等，肝血流阻断方法刘景丰等，肝血流阻断方法对对对对肝切除肝切除肝切除肝切除术术术术中大出血的影响，中中大出血的影响，中中大出血的影响，中中大出血的影响，中华华华华外科外科外科外科杂杂杂杂志，志，志，志，2010201020102010，（，（，（，（3 3 3 3）:177:177:177:17718.肝肝脏结脏结构可构可视视化与影像化与影像导导航技航技术术计计算机算机辅辅助手助手术规术规划划虚虚拟拟肝切除肝切除董家董家鸿等，精准肝等，精准肝脏外科关外科关键理理论和技和技术问题的思考，中的思考，中华实验外科外科杂志，志，2011,282011,28（1010）：）：16171617精准肝精准肝脏外科外科19.陈刚等，三等，三维数字虚数字虚拟人体肝人体肝脏系系统的建立及其的建立及其应用，第三用，第三军医大学学医大学学报，2009,302009,30（2222）：）：2103210320.王王义等，肝等，肝脏CTCT扫描后三描后三维重建在肝切除手重建在肝切除手术计划中的初步划中的初步应用，中用，中华外科外科杂志，志，2008,462008,46（2424）：）：1931193121.术中中计算机算机辅助助导航技航技术陈孝平、裘法祖，22.护理配合措施理配合措施 初步了解手初步了解手术方式方式 与麻醉、与麻醉、监护室的沟通室的沟通 术前前访视，心理疏心理疏导23.手手术室物品的准室物品的准备 手手手手术术室室室室护护士士士士应积应积极极极极备备好手好手好手好手术术器械及物品，器械及物品，器械及物品，器械及物品，除常除常除常除常规规手手手手术术器械外，如器械外，如器械外，如器械外，如备备好吸引器，全肝好吸引器，全肝好吸引器，全肝好吸引器，全肝血流阻断器械，各种止血材料、血管血流阻断器械，各种止血材料、血管血流阻断器械，各种止血材料、血管血流阻断器械，各种止血材料、血管缝线缝线及其他常用的及其他常用的及其他常用的及其他常用的缝线缝线；备备好晶体液、胶体液好晶体液、胶体液好晶体液、胶体液好晶体液、胶体液等等等等 术前前查询备血情况，血情况，术中根据出血情况中根据出血情况及及时通知血通知血库做好配血准做好配血准备，尽量，尽量缩短短输血血时间，必要，必要时辅助加助加压输血血24.观察患者的血察患者的血压、脉、脉压差、脉搏、呼吸差、脉搏、呼吸等生命体征的等生命体征的变化；化；观察血氧察血氧饱和度、中心静脉和度、中心静脉压(CVP)(CVP)、皮、皮肤肤颜色、温湿度；色、温湿度；引流液的引流液的颜色、量、性色、量、性质；切口敷料、；切口敷料、渗血；尿量等情况；渗血；尿量等情况；卢彩霞，叶志霞等，肝癌切除彩霞，叶志霞等，肝癌切除术后并后并发大出血的大出血的护理，理，护士士进修修杂志，志，2009,242009,24（1717）：）：16151615术后密切后密切观察病情察病情变化化25.动态观察腹腔引流管的引出量，腹腔察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持引流管持续引出引出鲜红血性液体，血性液体，1 h1 h内内引流量大于引流量大于200 ml200 ml或或4 h4 h内引流量大于内引流量大于400 ml400 ml，且触摸引流袋有温，且触摸引流袋有温热感感26.有无脉搏有无脉搏细速、皮肤速、皮肤苍白、全身出冷汗、原白、全身出冷汗、原因不明的低血因不明的低血压和休克征象；和休克征象；检测血液、引流液血血液、引流液血红蛋白，腹腔液血蛋白，腹腔液血红蛋蛋白白值占同期抽取的血常占同期抽取的血常规中血中血红蛋白的一半蛋白的一半或以上；或以上；血血红蛋白、蛋白、红细胞胞计数、血小板数、血小板计数、数、红细胞比容胞比容测定不断下降，网定不断下降，网织红细胞胞计数持数持续增高增高27.监测中心静脉中心静脉压（5-12cmH5-12cmH2 2O O）监测尿量尿量(50ml/H)(50ml/H)监测凝血功能（凝血功能（PTPT、APTTAPTT、D D二聚体等）二聚体等）检测其他重要其他重要脏器功能器功能28.加加强基基础护理：理：做好口腔、皮肤、尿管、做好口腔、皮肤、尿管、胃管胃管护理，理，预防感染防感染;保持室内外保持室内外环境境卫生清生清洁，限制探，限制探视人人员;心理心理护理：安慰患者、疏理：安慰患者、疏导家属家属29.1 1解剖熟悉，技解剖熟悉，技术熟熟练，止血，止血彻底底重重视手手术适适应证的的选择2 2外科医外科医师、麻醉医、麻醉医师、护理的配合理的配合3 330.31.3/16/202432.