NHL淋巴瘤治疗进展ppt课件.ppt

非霍奇金淋巴瘤的治疗进展与规范治疗中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院1 1.简史18321832年，年，年，年，Thomas Hodgkin Thomas Hodgkin 首次描述了造血系首次描述了造血系统统第一第一个个恶恶性性肿肿瘤：瘤：霍奇金病霍奇金病霍奇金病霍奇金病。3030年后，年后，Robert Wilks Robert Wilks 再次将再次将这这一种独特的疾病一种独特的疾病进进行行了描述，他了描述，他发现发现HodgkinHodgkin已在他之前已在他之前发发表了。表了。18981898年年年年，SternbergSternberg发现发现了特征性的了特征性的肿肿瘤瘤细细胞，后来胞，后来经经Dorothy ReedDorothy Reed的的详细详细描述，称描述，称为为Reed-Sternberg cellReed-Sternberg cell100100多年后，英国外科医生多年后，英国外科医生Denis BurkittDenis Burkitt在在东东非的研究非的研究发现发现一种累及下一种累及下颌颌（jawjaw）的淋巴瘤，）的淋巴瘤，现现称称Burkitts Burkitts lymphomalymphoma。非霍奇金淋巴瘤的真正有效治非霍奇金淋巴瘤的真正有效治非霍奇金淋巴瘤的真正有效治非霍奇金淋巴瘤的真正有效治疗疗始于始于始于始于6060、7070年代的年代的年代的年代的联联合合合合化化化化疗疗。2 2.概念恶性淋巴瘤性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma,NHL)霍奇金病或霍奇金淋巴瘤霍奇金病或霍奇金淋巴瘤(Hodgkins disease,HD)。结外淋巴瘤外淋巴瘤B细胞淋巴瘤胞淋巴瘤T/NK细胞淋巴瘤（胞淋巴瘤（CD2+,CD56+,）惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤/侵侵袭性淋巴瘤性淋巴瘤/高度侵高度侵袭性淋巴瘤性淋巴瘤分子免疫学分子免疫学/分子分子遗传学（学（FISH/PCR):TCR/IgH,染染色体移位，缺失，基因色体移位，缺失，基因扩增与增与过表达等表达等,(C-myc 100%BL;BCL-1/95%MCL,BCL2/80-90%FL,ALK-1/40-60%ALCL)3 3.淋巴瘤淋巴瘤发病状况病状况ML在我国死亡率居全部恶性肿瘤第11位。NHL发病率在欧美国家逐年增加，主要是AIDS患者增多，3%AIDS发生NHL。4 4.美国美国每年每年每年每年NHLNHL新病例数新病例数新病例数新病例数约约5 5万万万万6 6千多例，占所有新千多例，占所有新千多例，占所有新千多例，占所有新诊诊断断断断肿肿瘤病例数瘤病例数瘤病例数瘤病例数4%4%，肿肿瘤死亡瘤死亡瘤死亡瘤死亡26,30026,300例。年例。年例。年例。年龄发龄发病病病病率曲率曲率曲率曲线线呈指数性增呈指数性增呈指数性增呈指数性增长长 。非霍奇金淋巴瘤在。非霍奇金淋巴瘤在。非霍奇金淋巴瘤在。非霍奇金淋巴瘤在1010岁岁之之之之前相前相前相前相对对少少少少见见，发发病率在病率在病率在病率在2525岁岁之前逐之前逐之前逐之前逐渐渐地增加。在地增加。在地增加。在地增加。在2525岁岁后后后后,NHL,NHL发发病率迅速增加，病率迅速增加，病率迅速增加，病率迅速增加，5555岁岁后后后后发发病率增病率增病率增病率增加到最高。目前，加到最高。目前，加到最高。目前，加到最高。目前，NHLNHL在美国位列癌症死因的第在美国位列癌症死因的第在美国位列癌症死因的第在美国位列癌症死因的第5 5位。位。位。位。5 5.19931993年至年至年至年至19971997年年年年间间,美国美国美国美国NHLNHL的的的的总总年年年年龄调龄调整整整整发发病率病率病率病率16.0/1016.0/10万万万万/年年年年,诊诊断断断断时时6565岁岁以下的以下的以下的以下的发发病率病率病率病率9.3/109.3/10万万万万/年，而年，而年，而年，而6565岁岁或或或或6565岁岁以上的以上的以上的以上的发发病率病率病率病率77.0/1077.0/10万万万万/年。年年。年年。年年。年轻轻患者死亡率是患者死亡率是患者死亡率是患者死亡率是2.8/102.8/10万万万万/年，而年老的患者死亡率年，而年老的患者死亡率年，而年老的患者死亡率年，而年老的患者死亡率是是是是43.6/1043.6/10万万万万/年。年。年。年。19891989年至年至年至年至19961996年年年年间间，NHLNHL年年年年龄调龄调整的整的整的整的5 5年相年相年相年相对对生存率是生存率是生存率是生存率是51.651.6；年；年；年；年轻轻患者生存率患者生存率患者生存率患者生存率55.155.1，而年老患者的生存率是，而年老患者的生存率是，而年老患者的生存率是，而年老患者的生存率是47.147.1。6 6.19931993年至年至年至年至19971997年，美国年，美国年，美国年，美国NHLNHL发发病率男性高于女性病率男性高于女性病率男性高于女性病率男性高于女性(分分分分别别19.819.8和和和和12.7/1012.7/10万万万万/年年年年)，白人高于黑人，白人高于黑人，白人高于黑人，白人高于黑人 (分分分分别别16.5 16.5 和和和和12.6/1012.6/10万万万万/年年年年)。同一。同一。同一。同一时时期，年期，年期，年期，年龄调龄调整的每年死亡率男整的每年死亡率男整的每年死亡率男整的每年死亡率男性略高于女性性略高于女性性略高于女性性略高于女性 (分分分分别别8.58.5和和和和5.6/105.6/10万万万万/年年年年)，白人略高于，白人略高于，白人略高于，白人略高于黑人黑人黑人黑人 (7.1(7.1和和和和4.9/104.9/10万万万万/年年年年)。年。年。年。年龄龄6565岁岁和和和和6565岁岁以上的患以上的患以上的患以上的患者死亡率最高。在美国者死亡率最高。在美国者死亡率最高。在美国者死亡率最高。在美国NHLNHL的的的的5 5年相年相年相年相对对生存率女性高生存率女性高生存率女性高生存率女性高于男性于男性于男性于男性 (分分分分别别56.7%56.7%和和和和47.6%)47.6%)，白人高于黑人，白人高于黑人，白人高于黑人，白人高于黑人 (分分分分别别52.6%52.6%和和和和41.9%)41.9%)。在所有的性。在所有的性。在所有的性。在所有的性别别和人种中，年和人种中，年和人种中，年和人种中，年龄龄6565岁岁和和和和6565岁岁以上患者的生存率一直以上患者的生存率一直以上患者的生存率一直以上患者的生存率一直较较低。低。低。低。7 7.8 8.我国我国MLML特点特点沿海和中部地区的发病和死亡率高于内地；HD发病年龄40岁左右，无双峰；HD所占比例低于西方（10%与40%）；在NHL中滤泡型所占比例很低5.5%；西方 4045%，弥漫型占绝大多数；T细胞淋巴瘤所占比例高28.5%；西方721%；结外淋巴瘤所占比例2649.7%；西方1015%。9 9.淋巴瘤有关病因与机理淋巴瘤有关病因与机理EB病毒与Burkitt淋巴瘤、HD有关；人类嗜T细胞病毒，HTLV-1-成人T细胞淋巴瘤/白血病，HTLV-2毛细胞白血病，HTLV-3(HIV)-AIDS/NHL，kaposi肉瘤。免疫缺陷性疾病，多为NHL，90%为结外型，以中枢神经系统和胃肠道发生率多见。1010.淋巴瘤的染色体异常及癌基因改淋巴瘤的染色体异常及癌基因改变最常见的染色体异位有t(14;18)(q32;q21)和t(8;14)(q24;32),60%的变异集中在14q32。Burkitts淋巴瘤80%有t(8;14)(q24;q32)易位,导致c-myc与高表达的免疫球蛋白重链或轻链基因易位到癌基因活化.滤泡淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)易位导致bcl-2基因表达，可见于90%滤泡淋巴瘤，50%Burkitts淋巴瘤，30%弥漫大细胞淋巴瘤。T细胞受体基因重排(TCR)。1111.1212.B细胞抗原刺激后转化过程lukes(1978):lukes(1978):记忆细记忆细胞胞胞胞 BCBC小裂小裂大裂大裂小无裂小无裂大无裂大无裂B B免疫母免疫母细细胞胞 浆浆母母细细胞胞浆细浆细胞胞1313.中心母中心母细细胞胞 中心中心细细胞胞 成熟成熟浆浆胞胞 B B淋巴淋巴细细胞胞 (无裂无裂细细胞胞)()(裂裂细细胞）胞）免疫母免疫母细细胞胞 浆细浆细胞胞样样淋巴淋巴细细胞胞 浆细浆细胞胞Lennert(1978)Lennert(1978)1414.1515.非霍奇金淋巴瘤的进展病理学分类B细胞淋巴瘤的免疫化疗进展放射免疫治疗的进展联合化疗方面的进展高剂量化疗与ASCT1616.WHO淋巴组织肿瘤分类(2008)淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤B B 淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，淋巴瘤，淋巴瘤，淋巴瘤，NOSNOSB B 淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，具有重淋巴瘤，具有重淋巴瘤，具有重淋巴瘤，具有重现现性性性性细细胞胞胞胞遗传遗传学异常学异常学异常学异常B B 淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(9;22)t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1(q34;q11.2);BCR-ABL1B B 淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(v;11q23);t(v;11q23);MLL MLL 重排重排重排重排B B淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(12;21)t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B B 淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体淋巴瘤，具有超二倍体淋巴瘤，具有超二倍体淋巴瘤，具有超二倍体 B B 淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有亚亚二倍体二倍体二倍体二倍体(亚亚二倍体二倍体二倍体二倍体ALL)ALL)B B 淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(5;14)t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH(q31;q32);IL3-IGHB B 淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有淋巴瘤，具有t(1;19)t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)(TCF3-PBX1)T T淋巴母淋巴母淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤前体前体前体前体细细胞胞胞胞慢性淋巴慢性淋巴慢性淋巴慢性淋巴细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/小淋巴小淋巴小淋巴小淋巴细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 前前前前B B B B细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病 脾脾脾脾边缘边缘区淋巴瘤区淋巴瘤区淋巴瘤区淋巴瘤 毛毛毛毛细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤脾淋巴瘤脾淋巴瘤/白血病，未分白血病，未分白血病，未分白血病，未分类类*脾弥漫脾弥漫脾弥漫脾弥漫红红髓的小髓的小髓的小髓的小B B B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 毛毛毛毛细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病-变变异型异型异型异型 淋巴淋巴淋巴淋巴浆细浆细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤华华氏巨球蛋白血症氏巨球蛋白血症氏巨球蛋白血症氏巨球蛋白血症 重重重重链链病：病：病：病：AlphaAlphaAlphaAlpha重重重重链链病；病；病；病；GammaGammaGammaGamma重重重重链链病病病病 ；MuMuMuMu重重重重链链病病病病 浆细浆细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤骨的孤立性骨的孤立性骨的孤立性骨的孤立性浆细浆细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤 髓外髓外髓外髓外浆细浆细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤 粘膜相关淋巴粘膜相关淋巴粘膜相关淋巴粘膜相关淋巴组织结组织结外外外外边缘边缘区淋巴瘤区淋巴瘤区淋巴瘤区淋巴瘤 (MALT(MALT(MALT(MALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤)结结内内内内边缘边缘区淋巴瘤区淋巴瘤区淋巴瘤区淋巴瘤 儿童儿童儿童儿童结结内内内内边缘边缘区淋巴瘤区淋巴瘤区淋巴瘤区淋巴瘤 滤滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤 儿童儿童儿童儿童滤滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤 原原原原发发于皮肤的于皮肤的于皮肤的于皮肤的滤滤泡中心淋巴瘤泡中心淋巴瘤泡中心淋巴瘤泡中心淋巴瘤惰性惰性惰性惰性B B细细胞胞胞胞1717.套套套套细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大弥漫大弥漫大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 (DLBCL)(DLBCL)，NOS NOS 富含富含富含富含T/T/组织细组织细胞的大胞的大胞的大胞的大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 原原原原发发中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统DLBCL DLBCL 原原原原发发皮肤皮肤皮肤皮肤DLBCLDLBCL，腿型，腿型，腿型，腿型 老年性老年性老年性老年性EBEB病毒阳性病毒阳性病毒阳性病毒阳性DLBCL DLBCL 与慢性炎症相关与慢性炎症相关与慢性炎症相关与慢性炎症相关DLBCL DLBCL 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤样样肉芽肉芽肉芽肉芽肿肿病病病病 原原原原发纵发纵隔（胸腺）大隔（胸腺）大隔（胸腺）大隔（胸腺）大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤血管内大血管内大血管内大血管内大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 ALKALK阳性大阳性大阳性大阳性大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 浆浆母母母母细细胞性淋巴瘤胞性淋巴瘤胞性淋巴瘤胞性淋巴瘤 HHV8HHV8相关大相关大相关大相关大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 多多多多 中心中心中心中心Castleman Castleman 病病病病 原原原原发发渗出性淋巴瘤渗出性淋巴瘤渗出性淋巴瘤渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤B B细细胞淋巴瘤，不能分胞淋巴瘤，不能分胞淋巴瘤，不能分胞淋巴瘤，不能分类类型型型型,，具有介于，具有介于，具有介于，具有介于弥漫大弥漫大弥漫大弥漫大B B细细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间间的特征的特征的特征的特征 B B细细胞淋巴瘤，不能分胞淋巴瘤，不能分胞淋巴瘤，不能分胞淋巴瘤，不能分类类型，具有介于型，具有介于型，具有介于型，具有介于弥漫大弥漫大弥漫大弥漫大B B细细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之胞淋巴瘤与典型霍奇金病之胞淋巴瘤与典型霍奇金病之胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间间的特征的特征的特征的特征侵侵侵侵袭袭性性性性B B细细胞胞胞胞前前前前T T细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病 大大大大颗颗粒粒粒粒T T淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病 NKNK细细胞性慢性淋巴胞性慢性淋巴胞性慢性淋巴胞性慢性淋巴细细胞增殖性疾病胞增殖性疾病胞增殖性疾病胞增殖性疾病 侵侵侵侵袭袭性性性性NKNK细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病 儿童系儿童系儿童系儿童系统统性性性性EBEB病毒阳性的病毒阳性的病毒阳性的病毒阳性的T T细细胞淋巴增殖性疾病胞淋巴增殖性疾病胞淋巴增殖性疾病胞淋巴增殖性疾病 类类水痘水痘水痘水痘样样淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 成人成人成人成人T T细细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 结结外外外外NK/TNK/T细细胞淋巴瘤，鼻型胞淋巴瘤，鼻型胞淋巴瘤，鼻型胞淋巴瘤，鼻型 肠肠道病相关性道病相关性道病相关性道病相关性T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 肝脾肝脾肝脾肝脾T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 皮下脂膜炎皮下脂膜炎皮下脂膜炎皮下脂膜炎样样T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 蕈蕈蕈蕈样样霉菌病霉菌病霉菌病霉菌病 ，Szary Szary 综综合征合征合征合征原原原原发发皮肤皮肤皮肤皮肤CD30CD30阳性阳性阳性阳性T T细细胞增殖性疾病胞增殖性疾病胞增殖性疾病胞增殖性疾病 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤样样丘疹病丘疹病丘疹病丘疹病 原原原原发发皮肤皮肤皮肤皮肤间变间变大大大大细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤原原原原发发皮肤皮肤皮肤皮肤 T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 原原原原发发皮肤皮肤皮肤皮肤CD8CD8阳性侵阳性侵阳性侵阳性侵袭袭性嗜表皮性嗜表皮性嗜表皮性嗜表皮细细胞毒性胞毒性胞毒性胞毒性T T细细胞淋胞淋胞淋胞淋巴瘤巴瘤巴瘤巴瘤 原原原原发发皮肤皮肤皮肤皮肤CD4CD4阳性小阳性小阳性小阳性小/中中中中间间T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 外周外周外周外周T T细细胞淋巴瘤，胞淋巴瘤，胞淋巴瘤，胞淋巴瘤，NOS NOS 血管免疫母血管免疫母血管免疫母血管免疫母细细胞性胞性胞性胞性T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤胞淋巴瘤 间变间变性大性大性大性大细细胞性淋巴瘤，胞性淋巴瘤，胞性淋巴瘤，胞性淋巴瘤，ALKALK阳性阳性阳性阳性间变间变性大性大性大性大细细胞性淋巴瘤，胞性淋巴瘤，胞性淋巴瘤，胞性淋巴瘤，ALKALK阴性阴性阴性阴性成熟成熟成熟成熟T/NKT/NK细细胞胞胞胞1818.HLHL和和和和PTLDPTLD霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤结节结节性淋巴性淋巴性淋巴性淋巴细细胞胞胞胞为为主型霍奇金淋巴瘤主型霍奇金淋巴瘤主型霍奇金淋巴瘤主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 结节结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤硬化型典型霍奇金淋巴瘤硬化型典型霍奇金淋巴瘤硬化型典型霍奇金淋巴瘤 混合混合混合混合细细胞性典型霍奇金淋巴瘤胞性典型霍奇金淋巴瘤胞性典型霍奇金淋巴瘤胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤胞消减型典型霍奇金淋巴瘤胞消减型典型霍奇金淋巴瘤胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴富含淋巴富含淋巴富含淋巴细细胞的典型霍奇金淋巴瘤胞的典型霍奇金淋巴瘤胞的典型霍奇金淋巴瘤胞的典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴移植后淋巴移植后淋巴移植后淋巴细细胞增殖性疾病胞增殖性疾病胞增殖性疾病胞增殖性疾病 (PTLD)(PTLD)早期病早期病早期病早期病变变浆细浆细胞增生胞增生胞增生胞增生 感染性感染性感染性感染性单单核核核核细细胞增多胞增多胞增多胞增多样样PTLD PTLD 多形性多形性多形性多形性 PTLD PTLD 单单一形一形一形一形态态的的的的 PTLD(B-PTLD(B-及及及及T/NK-T/NK-细细胞型胞型胞型胞型)#)#典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤类类型型型型PTLD#PTLD#1919.诊断断病理活病理活病理活病理活检检组织细组织细胞型胞型胞型胞型态态学学学学诊诊断断断断为为基基基基础础蛋白水平的免疫蛋白水平的免疫蛋白水平的免疫蛋白水平的免疫组组化化化化检查为检查为必要必要必要必要补补充充充充基因水平基因水平基因水平基因水平检查应检查应当开展当开展当开展当开展染色体水平染色体水平染色体水平染色体水平检查检查更先更先更先更先进进2020.弥漫大B细胞淋巴瘤的基因分类 DNA DNA 芯片用于化芯片用于化疗疗后患者的后患者的预预后后评评估估Rosenwald A et al.Rosenwald A et al.N Engl J MedN Engl J Med.2002;346:1937-1947.2002;346:1937-1947.ActivatedActivatedB-celllikeB-celllikeType Type 3 3Germinal-centerGerminal-centerB-celllikeB-celllikeOverall survival(years)Overall survival(years)ProbabilitProbability y0 02 24 46 68 810101.01.00.50.50.00.0HighHighLevel of geneLevel of geneexpressionexpressionLowLowGerminal-centerGerminal-centerB-celllikeB-celllikeType 3Type 3ActivatedActivatedB-celllikeB-celllikeGenesGenes2121.免疫免疫组化方法确定化方法确定B细胞起源流程胞起源流程CD10CD10GCBGCBBcl6Bcl6MUM1MUM1Non-GCBNon-GCBGCBGCBNon-GCBNon-GCB+_ _+_ _+_ _2222.-+-生生生生发发中心型中心型中心型中心型CD10+CD10+或或BCL6+BCL6+和和 MUM1-MUM1-非生非生非生非生发发中心型中心型中心型中心型CD10-CD10-和和 MUM1+MUM1+或或CD10-CD10-和和 BCL6-BCL6-免疫免疫组化方法判断起源化方法判断起源细胞胞CD10CD10BCL6BCL6MUM1MUM1+or-+or-+or-+or-+or-+or-+-+or-+or-5 年 OS(Pre-R)生发中心非生发中心76%34%2323.2424.2525.Updated Kiel classification of non-Hodgkins lymphoma(1992)Updated Kiel classification of non-Hodgkins lymphoma(1992)B-cell lineB-cell lineLow-grade malignant lymphomasLow-grade malignant lymphomasLymphocyticLymphocytic Chronic lymphocytic leukemia Chronic lymphocytic leukemia Prolymphocytic leukemia Prolymphocytic leukemia Hair cell leukemia Hair cell leukemia Lymphoplasmacytic/cytoid(immunocytoma)Lymphoplasmacytic/cytoid(immunocytoma)PlasmacyticPlasmacyticCentroblastic-centrocytic(follicular+/-diffuse;diffuse)Centroblastic-centrocytic(follicular+/-diffuse;diffuse)Centrocytic(mantle cell)Centrocytic(mantle cell)Monocytoid,including marginal zone cellMonocytoid,including marginal zone cellHigh-grade malignant lymphomasHigh-grade malignant lymphomasCentroblasticCentroblasticImmunoblasticImmunoblasticBurkittBurkitt s lymphomas lymphomaLarge-cell anaplastic(Ki-1+)Large-cell anaplastic(Ki-1+)LymphoblasticLymphoblastic2626.T-cell lineT-cell lineLow-grade malignant lymphomasLow-grade malignant lymphomasLymphocyticLymphocytic Chronic lymphocytic leukemia Chronic lymphocytic leukemia Prolymphocytic leukemia Prolymphocytic leukemiaSmall cell,cerebriformSmall cell,cerebriform Mycosis fungoides/S Mycosis fungoides/S zary syndromezary syndromeLymphoepithelioid(Lennerts lymphoma)Lymphoepithelioid(Lennerts lymphoma)Angioimmunoblastic(AILD)Angioimmunoblastic(AILD)T-zone lymphomaT-zone lymphomaPleomorphic,small cell(HTLV-1+/-)Pleomorphic,small cell(HTLV-1+/-)High-grade malignant lymphomasHigh-grade malignant lymphomasPleomorphic,medium-sized and large cell(HTLV-1+/-)Pleomorphic,medium-sized and large cell(HTLV-1+/-)Immunoblastic(HTLV-1+/-)Immunoblastic(HTLV-1+/-)Large-cell anaplastic(Ki-1+)Large-cell anaplastic(Ki-1+)LymphoblasticLymphoblastic2727.国国际际工作分工作分类类(1981)(1981)低度低度恶恶性性A.A.小淋巴小淋巴细细胞型胞型B.B.滤滤泡性小裂泡性小裂细细胞胞为为主型主型C.C.滤滤泡性小裂与大泡性小裂与大细细胞混合型胞混合型中度中度恶恶性性D.D.滤滤泡性大泡性大细细胞胞为为主型主型E.E.弥漫性小裂弥漫性小裂细细胞型胞型F.F.弥漫性大、小弥漫性大、小细细胞混合型胞混合型G.G.弥漫性大弥漫性大细细胞型胞型高度高度恶恶性性H.H.大大细细胞免疫母胞免疫母细细胞型胞型I.I.淋巴母淋巴母细细胞型：曲核胞型：曲核细细胞与非曲核胞与非曲核细细胞胞J.J.小无裂小无裂细细胞型：胞型：BurkittBurkitt型型其他其他2828.修修订欧美淋巴瘤分欧美淋巴瘤分类(1994)(1994)B细胞胞肿瘤瘤 I.I.前前B B细细胞胞肿肿瘤瘤 前前B B淋巴母淋巴母细细胞白血病胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤II.II.外周外周B B细细胞胞肿肿瘤瘤 1.1.B B细细胞性淋巴胞性淋巴细细胞性白血病胞性白血病/前淋巴前淋巴细细胞性白胞性白血病血病/小淋巴小淋巴细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤 2.2.淋巴淋巴浆样细浆样细胞淋巴瘤胞淋巴瘤(免疫母免疫母细细胞瘤胞瘤)2929.3.3.套套细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤4.4.滤滤泡中心淋巴瘤泡中心淋巴瘤，滤滤泡型：泡型：细细胞学分胞学分级级*一一级级：小：小细细胞胞 二二级级：小、大：小、大细细胞混合胞混合 三三级级：大：大细细胞胞为为主主 弥漫型：小弥漫型：小细细胞胞为为主主*3030.5.5.边缘带边缘带B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤 a.a.结结外外(粘膜淋巴瘤型粘膜淋巴瘤型+/-+/-单单核核样样B B细细胞胞)b.b.结结内内(+/-(+/-单单核核样样B B细细胞胞)6.6.脾脾边缘带边缘带淋巴瘤淋巴瘤(+/-(+/-绒绒毛状淋巴毛状淋巴细细胞胞)*)*7.7.毛毛细细胞白血病胞白血病8.8.浆细浆细胞瘤胞瘤/浆细浆细胞骨髓瘤胞骨髓瘤9.9.弥漫性大弥漫性大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤亚亚型：原型：原发发性性纵纵隔隔(胸腺胸腺)B)B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤10.10.伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤11.11.高高恶恶B B细细胞淋巴瘤，伯基特胞淋巴瘤，伯基特样样*3131.T/NK细胞胞肿瘤瘤I.前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病II.外周T细胞/NK细胞肿瘤 1.T细胞慢性淋巴细胞性白血病/前淋巴细胞性白血病 2.大颗粒淋巴细胞白血病(LGL)T细胞型 NK细胞型 3.蕈样霉菌病/Szary综合症3232.4.4.外周外周T T细细胞淋巴瘤，非特殊型胞淋巴瘤，非特殊型 细细胞学胞学类别类别*中等中等细细胞、中等和大胞、中等和大细细胞混合、大胞混合、大细细 胞、胞、淋巴上皮淋巴上皮细细胞胞 肝脾肝脾T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤*皮下脂膜炎性皮下脂膜炎性T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤*5.5.血管免疫母血管免疫母细细胞性胞性T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤(AILD)(AILD)6.6.血管中心性淋巴瘤血管中心性淋巴瘤7.7.肠肠T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤(+/-(+/-伴随伴随肠肠病病)8.8.成人成人T T细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤/白血病，白血病，HTLV1+HTLV1+9.9.间变间变性大性大细细胞淋巴瘤，胞淋巴瘤，T T细细胞和胞和N N细细胞型。胞型。10.10.间变间变性大性大细细胞淋巴瘤，何杰金胞淋巴瘤，何杰金样样。3333.B细胞胞肿瘤瘤前前B细胞胞肿瘤瘤 前前B淋巴母淋巴母细胞白血病胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤成熟成熟(外周外周)B细胞胞肿瘤瘤 慢性淋巴慢性淋巴细胞白血病胞白血病/小淋巴小淋巴细胞淋巴瘤胞淋巴瘤 B细胞前淋巴胞前淋巴细胞白血病胞白血病 淋巴淋巴浆细胞淋巴瘤胞淋巴瘤(免疫母免疫母细胞瘤胞瘤)世界世界世界世界卫卫生生生生组织组织(WHO)(WHO)淋巴瘤分淋巴瘤分淋巴瘤分淋巴瘤分类类(2001(2001年年年年)3434.滤泡淋巴瘤套细胞淋巴瘤结外粘膜相关淋巴瘤淋巴结边缘带B细胞淋巴瘤脾边缘带B细胞淋巴瘤毛细胞白血病浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤3535.弥漫大B细胞淋巴瘤 原发纵隔大B细胞淋巴瘤 血管内大细胞淋巴瘤 原发渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤/白血病未分类B细胞肿瘤淋巴瘤样肉芽肿病移植后淋巴增生病变3636.T/NK细胞胞肿瘤瘤前前T细胞胞肿瘤瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(前 T 细胞急性淋巴母细胞白血病)成熟成熟(外周外周)T细胞胞/NK细胞胞肿瘤瘤 T细胞前淋巴细胞白血病 T细胞颗粒淋巴细胞白血病 进展性NK细胞白血病3737.成人T细胞淋巴瘤/白血病结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻腔型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎型T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合症原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤3838.外周T细胞淋巴瘤,非特异型血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤原发全身性间变大细胞淋巴瘤(T细胞/裸细胞型)未分类T细胞肿瘤淋巴瘤样丘疹病3939.组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均2%4040.医科院医科院肿瘤医院瘤医院19962004收治收治1125例淋巴瘤例淋巴瘤类型分析型分析按按按按REAL/WHOREAL/WHO分分分分类类方案方案方案方案病理病理类型型例数例数(%)弥漫大B细胞淋巴瘤368(32.7)原发纵隔大B细胞淋巴瘤59(5.2)外周T细胞淋巴瘤，非特殊型137(12.2)血管中心性淋巴瘤/鼻T/NK105(9.3)滤泡淋巴瘤98(8.7)B 细胞小淋巴细胞淋巴瘤52(4.6)T淋巴母细胞淋巴瘤51(4.5)结外黏膜相关淋巴瘤 69(6.1)间变大细胞淋巴瘤36(3.2)4141.套细胞淋巴瘤 6(1.0)B细胞淋巴母细胞淋巴瘤7(1.0)伯基特淋巴瘤6(1.0)皮下脂膜炎淋巴瘤5(1.0)淋巴结边缘带B细胞淋巴瘤3(1.0)脾边缘带B细胞淋巴瘤3(6060岁岁；血清乳酸脱血清乳酸脱血清乳酸脱血清乳酸脱氢酶氢酶（LDHLDH）1 1normalnormal；PS 2-4PS 2-4；或或或或期；期；期；期；受侵受侵受侵受侵结结外部位数目外部位数目外部位数目外部位数目11。分型：分型：分型：分型：低危：低危：低危：低危：0/1;0/1;低中危低中危低中危低中危:2 ;:2 ;高中危高中危高中危高中危:3;:3;高危：高危：高危：高危：4/54/54444.年龄调整IPI（aa IPI）患者年龄 60岁：或期；LDH 1normal；PS 2-4。分型：低危：0 ；低中危：1；高中危：2 ；高危：34545.Ann Arbor分期Cotswolds改良法 分期分期 累及部位累及部位 单单一淋巴一淋巴结组结组 横隔横隔一一侧侧多个淋巴多个淋巴结组结组 横隔二横隔二侧侧多个淋巴多个淋巴结组结组 多个多个结结外病灶或淋巴外病灶或淋巴结结与与结结外病灶外病灶 X X 包包块块1010cmcm E E 结结外外扩扩展或展或单单个孤立性个孤立性结结外病灶外病灶 A/B BA/B B症状：体重症状：体重丢丢失失10%10%，发热发热，夜，夜间间盗汗盗汗 4646.淋巴瘤疗效评价标准 体体检检 淋巴淋巴结结 淋巴淋巴结肿块结肿块 BMBMCR CR 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常CRu CRu 正常正常 正常正常 正常正常 不确定不确定 正常正常 正常正常 75%75%减少减少 正常正常或不确定或不确定PR PR 正常正常 正常正常 正常正常 阳性阳性 正常正常 50%50%减少减少 50%50%减少减少 不相干不相干 肝脾肝脾缩缩小小 50%50%减少减少 50%50%减少减少 50%50%减少减少 复复发发/进进展展 肝肝/脾脾肿肿大大 新病灶新病灶 新病灶新病灶 重新出重新出现现 新病灶新病灶 或增加或增加 或增加或增加4747.非霍奇金淋巴瘤治非霍奇金淋巴瘤治疗进展展4848.ACVBP+sequential consolidation 10 12 14 16 18 20 22 26 10 12 14 16 18 20 22 26WeeksWeeksACVBPACVBPRESPONSERESPONSERESPONSERESPONSE0 2(3)4(6)6(9)0 2(3)4(6)6(9)MTX MTX 3 g/m 3 g/m Ara-C S.C Ara-C S.C 100 mg/m/d x 4d100 mg/m/d x 4dI II III IVI II III IVCONSOLIDATIONCONSOLIDATIONINDUCTIONINDUCTIONDoxorubicinDoxorubicin75 75 mg/mmg/m d1d1Cyclophosphamide Cyclophosphamide 1200 1200 mg/mmg/m d1d1VindesineVindesine2 2 mg/m d1,d5mg/m d1,d5BleomycinBleomycin10 10 mg d1,d5mg d1,d5PrednisonePrednisone60 60 mg/m mg/m d1 to d5d1 to d5MTX intra-thecalMTX intra-thecal15 15 mg d2mg d2G-CSF G-CSF 5 5 g/kg d6 to d13g/kg d6 to d13DoxorubicinDoxorubicin50 mg/m50 mg/mCyclophosphamide Cyclophosphamide 750 mg/m750 mg/mVincristine Vincristine 1.4 mg/m1.4 mg/mPrednisonePrednisone60 mg/m60 mg/m8 cycles,d1=d218 cycles,d1=