第十三章-乳腺肿瘤病人的护理.ppt

乳房疾病病人的乳房疾病病人的护理护理一、解剖生理概要解剖：成年妇女乳房是两个成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约位于胸大肌浅面，约在第在第2、3至第至第6肋骨水肋骨水平的浅筋浅和深层之平的浅筋浅和深层之间。内侧缘达胸骨旁，间。内侧缘达胸骨旁，外侧缘至腋前线；乳外侧缘至腋前线；乳腺外上方形成乳腺腋腺外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。尾部伸向腋窝。乳房的主要结构是腺乳房的主要结构是腺体、导管、结缔组织体、导管、结缔组织和脂肪。和脂肪。每每乳房布乳房布1520个个腺叶，呈轮辐状排列。腺叶，呈轮辐状排列。每一腺叶分成很多腺每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成。腺叶管和腺泡组成。腺叶和乳管均以乳头为中和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。心呈放射状排列。乳腺内两个重要的解剖乳腺内两个重要的解剖结构：结构：乳管在靠近乳头开口乳管在靠近乳头开口的的13段略膨大，是段略膨大，是乳乳管内乳头状瘤管内乳头状瘤的好发部的好发部位。位。腺叶间有许多与皮肤腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维束，上连接垂直的纤维束，上连接浅筋膜浅层，下连接浅浅筋膜浅层，下连接浅筋膜深层，称筋膜深层，称Cooper韧韧带带，又称乳房悬韧带，又称乳房悬韧带，起支持与固定乳房的作起支持与固定乳房的作用。用。乳腺外科乳房淋巴输出途径大部分经胸大肌外侧缘淋巴管大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结腋窝淋巴结锁骨下淋巴结；锁骨下淋巴结；上部淋巴上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨锁骨上淋巴结；上淋巴结；乳房内侧淋巴乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结；锁骨上淋巴结；一侧乳房淋巴液可流向对侧；一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管状韧带淋巴管肝脏。肝脏。乳腺的生长发育的调节垂体前叶垂体前叶乳腺促激素乳腺促激素乳房；乳房；卵巢和肾上腺卵巢和肾上腺雌激素雌激素乳房。乳房。妊娠、哺乳妊娠、哺乳:胎盘胎盘雌激素雌激素。脑垂体脑垂体催乳素催乳素乳腺增生，乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。腺管延长，腺泡分泌乳汁。v哺乳后，乳腺退化而相对静止。哺乳后，乳腺退化而相对静止。v月经周期的不同阶段，乳腺呈月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。周期性变化。生理变化：生理变化：乳腺是许多内分泌腺的靶乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体器官，其生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素的影响，呈周素和性激素的影响，呈周期性改变。期性改变。雌激素：可促进乳腺导雌激素：可促进乳腺导管发育；管发育；孕激素：促进腺泡发育；孕激素：促进腺泡发育；催乳素：促进乳汁生成催乳素：促进乳汁生成及分泌；及分泌；催产素：促进乳汁排出。催产素：促进乳汁排出。生长发育、月经周期、生长发育、月经周期、妊娠及哺乳等生理活动妊娠及哺乳等生理活动都将使乳腺发生变化。都将使乳腺发生变化。急性乳房炎acutemastitis多为乳腺的急性化脓性多为乳腺的急性化脓性感染感染也是产后哺乳期常见疾也是产后哺乳期常见疾病病初产妇，产后初产妇，产后34周。周。一、病因产妇生产后全产妇生产后全身抗感染能力身抗感染能力下降，造成乳下降，造成乳房急性发炎房急性发炎细菌侵入细菌侵入:致病菌以金黄致病菌以金黄色葡萄球菌为色葡萄球菌为主。其次为链主。其次为链球菌球菌乳汁淤积乳汁淤积:临床表现初期乳房肿胀剧痛；初期乳房肿胀剧痛；压痛性硬块，表面红压痛性硬块，表面红热；热；可发热等全身症状。可发热等全身症状。患侧腋窝淋巴结肿大，患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。压痛。WBC明显增高及核左移。明显增高及核左移。肿块软化形成脓肿，表肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。肿需穿刺。并发全身性感染。并发全身性感染。治疗未形成脓肿期：未形成脓肿期：患乳暂停哺乳；患乳暂停哺乳；促使乳汁排出。促使乳汁排出。局部理疗、热敷；局部理疗、热敷；水肿明显用水肿明显用25硫酸镁湿硫酸镁湿热敷。热敷。局部封闭局部封闭:青霉素、青霉素、普鲁卡因生理盐水。普鲁卡因生理盐水。全身抗感染全身抗感染:应用抗应用抗生素。生素。中医药中医药:可用蒲公英、可用蒲公英、野菊花等。野菊花等。脓肿形成期治疗切开引流，排出积脓。切开引流，排出积脓。切开引流注意事项：切开引流注意事项：切口应放射状切开；切口应放射状切开；深部或乳房后脓肿，沿乳深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；房下缘作弧形切口；乳晕下脓肿，应沿乳晕边乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。缘作弧形切口。炎症明显未见波动，不消炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。极等待，应穿刺。脓肿切开后，用手指深入脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。脓腔，分离间隔。在脓腔的最低部位，作对在脓腔的最低部位，作对口引流。口引流。乳房脓肿的切口终止乳汁分泌乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。终止乳汁分泌的方法：终止乳汁分泌的方法：炒麦芽炒麦芽:60克，煎服，克，煎服，qd23d；乙烯雌酚乙烯雌酚:12mg，tid23d；苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇:2mg肌注，肌注，每日每日1次。次。预防妊娠后期妊娠后期(尤初产妇尤初产妇):应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，可挤捏、提拉矫正乳头内陷，可挤捏、提拉矫正(个别需个别需手术矫正手术矫正)。哺乳期哺乳期:定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器或按摩排空乳汁。可借吸乳器或按摩排空乳汁。哺乳后清洗乳头。哺乳后清洗乳头。及时治疗乳头破损或破裂。及时治疗乳头破损或破裂。注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。护理措施乳房的护理哺乳期的护理乳头皲裂的护理退乳的护理疼痛护理生活护理乳房护理乳房保持清洁，乳房保持清洁，干燥，经常擦干燥，经常擦洗洗每次哺乳前后每次哺乳前后用温水毛巾擦用温水毛巾擦洗干净洗干净每次哺乳时应每次哺乳时应让婴儿吸空乳让婴儿吸空乳汁，如果乳汁汁，如果乳汁充足，婴儿吸充足，婴儿吸不完时用吸乳不完时用吸乳器将多余的吸器将多余的吸出，同时注意出，同时注意婴儿吸吮姿势，婴儿吸吮姿势，不能含着乳头不能含着乳头睡觉。睡觉。哺乳期护理尽早哺乳，促进尽早哺乳，促进乳汁排出乳汁排出哺乳前热敷乳房，哺乳前热敷乳房，使乳腺管通畅使乳腺管通畅按摩乳房，从乳按摩乳房，从乳房边缘向乳头中房边缘向乳头中心按摩心按摩佩戴乳罩，减少佩戴乳罩，减少疼痛疼痛有乳腺炎时，哺有乳腺炎时，哺乳时先患侧哺乳，乳时先患侧哺乳，因为婴儿强烈吮因为婴儿强烈吮吸，有利于吸通吸，有利于吸通乳腺管。一定充乳腺管。一定充分吸空乳汁。分吸空乳汁。乳头皲裂的护理产妇采取正确舒产妇采取正确舒适的哺乳姿势，适的哺乳姿势，哺乳前湿敷乳房哺乳前湿敷乳房和乳头和乳头5min,同时同时挤出少量的乳汁挤出少量的乳汁使乳晕变软，容使乳晕变软，容易使婴儿含吮。易使婴儿含吮。乳头皲裂，先在乳头皲裂，先在损伤轻的一侧哺损伤轻的一侧哺乳，乳，哺乳后，挤出少哺乳后，挤出少量乳汁在乳头上，量乳汁在乳头上，短暂暴露，并使短暂暴露，并使乳头干燥乳头干燥疼痛严重时，乳疼痛严重时，乳头罩间接哺乳头罩间接哺乳退乳护理产妇注意限制产妇注意限制进汤食，停止进汤食，停止吸吮及挤奶吸吮及挤奶药物：己烯雌药物：己烯雌酚酚第二节、乳癌（一）概述乳乳腺腺癌癌(breast cancer)是是常常见见的的乳乳腺腺恶恶性性肿肿瘤瘤，也也是是女女性性最最常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤之之一一，仅仅次次于于子子宫宫颈颈癌癌。且且有有越越来来越越多多趋趋势势，以以4060岁岁居居多多，但但有有年年轻轻化化趋趋势势。男男性性乳乳癌癌罕罕见见，仅仅占占男男性性恶恶性性肿肿瘤瘤的的0.381.5，占占所所有有乳乳癌癌的的1 2。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年全世界每年120120万乳腺癌，万乳腺癌，5050万死于万死于乳腺癌。乳腺癌。北美、北欧高发，北美、北欧高发，4 4倍于亚、非、拉倍于亚、非、拉美美我国上海发病率最高我国上海发病率最高绝经前和绝经后雌激素刺激是主要绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素；因素；4060岁，以岁，以4549、6064岁最岁最多见。多见。雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。性。高危因素月经月经:初潮初潮13岁、绝经岁、绝经55岁岁未婚、未育或未哺乳发病率较未婚、未育或未哺乳发病率较高。高。生育年龄生育年龄:第一胎第一胎35岁、岁、40岁未孕岁未孕哺乳哺乳:哺乳时间长短和发病率呈哺乳时间长短和发病率呈负相关负相关 产次产次:产次和发病率呈负相关产次和发病率呈负相关家族史家族史:3-8倍于正常人群倍于正常人群其他其他:肥胖与肥胖与高脂饮食高脂饮食，电离辐，电离辐射，药物等射，药物等乳房良性疾病与乳癌发生有一乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。定关系。乳腺癌(breastcancer)中华癌症网乳癌中华癌症网乳癌中心中心（二）病因病因尚不清楚，一般认为有以下易患因素：1.性激素变化：2.激素因素作用：3.饮食习惯：4.遗传因素：5.癌前期病变：6.其他：更年期卵巢功能更年期卵巢功能逐渐减退，以至逐渐减退，以至垂体前叶功能增垂体前叶功能增 强，促使肾上腺强，促使肾上腺皮质产生雌激素；皮质产生雌激素；6064岁，肾上岁，肾上腺皮质产生较多腺皮质产生较多雄激素。雄激素。这些激素变化使这些激素变化使乳腺腺体上皮细乳腺腺体上皮细胞过度增生，进胞过度增生，进而导致乳癌的发而导致乳癌的发生。生。初潮早于初潮早于12岁，岁，绝经晚于绝经晚于55岁，岁，未婚，未哺乳，未婚，未哺乳，35岁以上未育者岁以上未育者发病率高发病率高。高脂饮食者发病多，肥胖人发病率高。母女关系高母女关系高10倍，倍，姐妹高姐妹高23倍。倍。乳房囊性增生病、乳房囊性增生病、乳腺纤维腺瘤及乳乳腺纤维腺瘤及乳管内乳头状瘤等与管内乳头状瘤等与乳癌发生也有关系。乳癌发生也有关系。乳癌患者若怀孕乳癌患者若怀孕或哺乳可加快乳癌或哺乳可加快乳癌进展；进展；有胸部有胸部X线多次、线多次、大剂量照射史者。大剂量照射史者。（三）病理（三）病理 乳癌多数起源于乳管上皮，乳癌多数起源于乳管上皮，少数起源于腺泡。少数起源于腺泡。乳癌常见的病理类型是分化乳癌常见的病理类型是分化程度低的程度低的硬癌硬癌、导管癌导管癌、髓髓样癌以及其他样癌以及其他。其中硬癌最。其中硬癌最多见，约占乳癌总数多见，约占乳癌总数2/3。临床表现无痛性乳房肿无痛性乳房肿块：常无自觉块：常无自觉症状，多在症状，多在外上象限，无外上象限，无痛性，单发的痛性，单发的小肿块，质硬，小肿块，质硬，表面不光滑，表面不光滑，与周围组织分与周围组织分界不清且不易界不清且不易推动。推动。乳房外形变化：乳房外形变化：乳房外形改变酒窝征酒窝征:肿瘤侵及肿瘤侵及coopercooper韧韧带，使其收缩而失去弹性，带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩乳头偏移或回缩:乳头被牵向乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。缩所致。桔皮症桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。桔皮样。局部突起局部突起。酒窝征桔皮样变临床表现晚期局部表现晚期局部表现:癌肿固定癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。卫星结节卫星结节:癌细胞浸润表面大片癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。节。铠甲胸铠甲胸限制呼吸。限制呼吸。皮肤破溃皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。有恶臭。乳腺癌术后一年复发2.皮肤改变：酒窝征：酒窝征：癌肿块侵及癌肿块侵及Cooper韧带，韧带，可使韧带收缩而失去弹性可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，称为，导致皮肤凹陷，称为“酒窝征酒窝征”“橘皮样橘皮样”改变：改变：当皮内、皮下淋巴管被当皮内、皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，处形成许多点状凹陷，使皮肤呈使皮肤呈“橘皮样橘皮样”改改变。变。若乳房小，而肿块大，若乳房小，而肿块大，肿块可隆起于乳房表面。肿块可隆起于乳房表面。肿块还可向浅表生长，使肿块还可向浅表生长，使皮肤破溃形成菜花样溃疡，皮肤破溃形成菜花样溃疡，癌细胞侵入背部、双侧胸癌细胞侵入背部、双侧胸壁，可限制呼吸，称铠甲壁，可限制呼吸，称铠甲胸。胸。晚期，癌细胞侵入周围晚期，癌细胞侵入周围皮肤，可出现多个坚硬皮肤，可出现多个坚硬小结节，形成卫星结节；小结节，形成卫星结节；（四）转移途径（四）转移途径：l直接浸润直接浸润：l淋巴转移：淋巴转移：l血行转移：血行转移：向外累及皮肤，向外累及皮肤，向内侵犯筋膜、向内侵犯筋膜、胸胸肌、胸壁组织。肌、胸壁组织。乳房外侧的乳癌，乳房外侧的乳癌，易向腋窝淋巴结转易向腋窝淋巴结转移，继而扩展到锁移，继而扩展到锁骨下淋巴结及锁骨骨下淋巴结及锁骨上淋巴节，进入血上淋巴节，进入血液循环；约占液循环；约占60 乳房内侧的乳癌，乳房内侧的乳癌，常向胸骨旁淋巴结常向胸骨旁淋巴结转移，最后，可转转移，最后，可转移到锁骨上淋巴结，移到锁骨上淋巴结，进入血液循环。占进入血液循环。占2030 各期乳癌均可发生血各期乳癌均可发生血行转移，常见的转移行转移，常见的转移部位是肺、骨、肝、部位是肺、骨、肝、肾。肾。治疗原则手术手术尽早施行手尽早施行手术，并辅以术，并辅以化学抗癌药化学抗癌药物、放疗、物、放疗、激素、免疫激素、免疫疗法等综合疗法等综合措施。措施。手术原则无一种手术适合各种乳腺癌生存率第一，其次是外观和功能手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。（五）护理评估（五）护理评估 健康史健康史：应详细询问病人的应详细询问病人的年龄、月经史、婚年龄、月经史、婚姻、生育、哺乳史姻、生育、哺乳史及乳腺疾病史，是及乳腺疾病史，是否患有卵巢、子宫否患有卵巢、子宫疾病，是否有乳癌疾病，是否有乳癌家族史，饮食习惯家族史，饮食习惯及放射线接触史等。及放射线接触史等。身体状况身体状况：1.乳房肿块：乳房肿块：多见于多见于外上象限外上象限，其，其次是乳头、乳晕和内次是乳头、乳晕和内上象限。上象限。早期表现为早期表现为无痛无痛、单、单发、质硬、表面不光发、质硬、表面不光滑、与周围组织分界滑、与周围组织分界不清、不易推动。不清、不易推动。一般无自觉症状一般无自觉症状，常，常于洗澡、更衣或查体于洗澡、更衣或查体时发现。时发现。2.皮肤改变：酒窝征：酒窝征：癌肿块侵及癌肿块侵及Cooper韧带，韧带，可使韧带收缩而失去弹性可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，称为，导致皮肤凹陷，称为“酒窝征酒窝征”“橘皮样橘皮样”改变：改变：当皮内、皮下淋巴管被当皮内、皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，处形成许多点状凹陷，使皮肤呈使皮肤呈“橘皮样橘皮样”改改变。变。若乳房小，而肿块大，若乳房小，而肿块大，肿块可隆起于乳房表面。肿块可隆起于乳房表面。肿块还可向浅表生长，使肿块还可向浅表生长，使皮肤破溃形成菜花样溃疡，皮肤破溃形成菜花样溃疡，癌细胞侵入背部、双侧胸癌细胞侵入背部、双侧胸壁，可限制呼吸，称铠甲壁，可限制呼吸，称铠甲胸。胸。晚期，癌细胞侵入周围晚期，癌细胞侵入周围皮肤，可出现多个坚硬皮肤，可出现多个坚硬小结节，形成卫星结节；小结节，形成卫星结节；若癌肿侵犯近乳头的若癌肿侵犯近乳头的大乳管，可使乳头偏大乳管，可使乳头偏移、内陷移、内陷或抬高，造成两侧乳或抬高，造成两侧乳头位头位置不对称置不对称。3.乳头改变：少数病人的乳头少数病人的乳头会溢出血性液体。会溢出血性液体。4.区域淋巴结肿大：常为患侧腋窝淋巴结肿常为患侧腋窝淋巴结肿大，大，早期肿大淋巴结为散在、早期肿大淋巴结为散在、质硬、无压痛、尚可推质硬、无压痛、尚可推动的结节。动的结节。后期淋巴结肿大相互粘后期淋巴结肿大相互粘连、融合，与皮肤和深连、融合，与皮肤和深部组织粘连，不易推动。部组织粘连，不易推动。当累及腋窝神经丛时，患当累及腋窝神经丛时，患侧上肢出现麻木或疼痛。侧上肢出现麻木或疼痛。大量癌细胞堵塞腋窝主要大量癌细胞堵塞腋窝主要淋巴管时，则发生上肢淋淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。巴水肿。压迫腋静脉时，可引起上压迫腋静脉时，可引起上肢青紫、水肿。肢青紫、水肿。晚期锁骨上淋巴结增大。晚期锁骨上淋巴结增大。少数对侧腋窝淋巴结转少数对侧腋窝淋巴结转移。移。5.全身症状：早期：早期：一般无全身一般无全身症状。症状。晚期：晚期：可有可有恶性肿瘤转移表现，恶性肿瘤转移表现，如：肺转移时出现如：肺转移时出现胸痛、咯血、咳嗽、胸痛、咯血、咳嗽、气急；骨转移时出气急；骨转移时出现腰背痛、病理性现腰背痛、病理性骨折骨折(椎体、骨盆、椎体、骨盆、股骨股骨)；肝转移时出；肝转移时出现肝肿大、黄疸。现肝肿大、黄疸。6.特殊类型乳癌：炎性乳癌：炎性乳癌：少见，一少见，一般发生于年轻女性，般发生于年轻女性，尤其在妊娠及哺乳期，尤其在妊娠及哺乳期，发展迅速，转移早，发展迅速，转移早，预后极差。预后极差。表现：无明显的局限表现：无明显的局限性肿块，表现为整个性肿块，表现为整个乳房明显增大发硬，乳房明显增大发硬，伴随红钟热痛等急性伴随红钟热痛等急性炎症改变。炎症改变。乳头湿疹样癌乳头湿疹样癌(又称又称Paget病病)：少见，恶性少见，恶性程度低，发展慢。发程度低，发展慢。发生在乳头区大乳管内，生在乳头区大乳管内，后发展到乳头。后发展到乳头。表现为：乳头刺痒、表现为：乳头刺痒、灼痛、乳晕周围糜烂、灼痛、乳晕周围糜烂、结痂等慢性湿疹样变结痂等慢性湿疹样变化，病变继续发展，化，病变继续发展，可扪及肿块。可扪及肿块。7乳癌的分期：临床上根据：临床上根据：癌肿的大小；癌肿的大小；与皮肤或胸肌粘连程度；与皮肤或胸肌粘连程度；腋窝淋巴结转移情况；腋窝淋巴结转移情况；将病程分位将病程分位4期。期。一期：肿块直径3cm，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结肿大。二期：肿块直径二期：肿块直径5cm5cm5cm，与皮肤广，与皮肤广泛粘连或有溃疡，与深部筋膜、胸泛粘连或有溃疡，与深部筋膜、胸肌粘连固定，同侧腋窝淋巴结已融肌粘连固定，同侧腋窝淋巴结已融合成团，但尚能推动。合成团，但尚能推动。四期：癌肿广泛扩散，与皮肤或四期：癌肿广泛扩散，与皮肤或胸肌、胸壁粘连固定；同侧腋窝胸肌、胸壁粘连固定；同侧腋窝淋巴结已融合固定；或锁骨下淋淋巴结已融合固定；或锁骨下淋巴结肿大；或有远处转移。巴结肿大；或有远处转移。心理社会状况病人多无意中发现乳房病人多无意中发现乳房内肿块来就诊，一旦怀内肿块来就诊，一旦怀疑乳癌，常表现为焦虑、疑乳癌，常表现为焦虑、恐惧。在加上手术切除恐惧。在加上手术切除乳房，就意味着失去了乳房，就意味着失去了女性第二性征和哺乳的女性第二性征和哺乳的功能会加重精神上的困功能会加重精神上的困扰。扰。实验室及其他检查1.乳房X线摄影检查：(1)钼靶钼靶X线：线：可显示乳房软可显示乳房软组织结构，乳癌呈现密度增高组织结构，乳癌呈现密度增高阴影，边缘呈针状、蟹状改变，阴影，边缘呈针状、蟹状改变，肿块内或旁出现微小钙化灶，肿块内或旁出现微小钙化灶，局部皮肤增厚。局部皮肤增厚。(2)乳腺腺管造影术：乳腺腺管造影术：主要主要用于检查乳管内疾病，如乳管用于检查乳管内疾病，如乳管内乳头状瘤。内乳头状瘤。2.B型超声波检查：发现直径在1cm以上的肿瘤。可鉴别肿块是囊性还是实质性。3.热图像：利用恶性肿瘤代谢率高的特点，无损伤、简单敏感，但特异性差。常用于普查中的筛查。4.红外线扫描：无损伤、简单。对于2cm的肿块效果差，有定的误诊及漏诊率。5.脱落细胞学检查：取乳头溢液或细针穿刺肿块取乳头溢液或细针穿刺肿块吸取组织细胞，涂片作细胞吸取组织细胞，涂片作细胞学检查。该方法诊断迅速，学检查。该方法诊断迅速，阳性率较高。阳性率较高。6.活体组织切取检查:将肿瘤及周围部分乳腺将肿瘤及周围部分乳腺组织一并完整切除，送组织一并完整切除，送冰冻切片检查，根据病冰冻切片检查，根据病理结果来决定手术方式。理结果来决定手术方式。（六）护理诊断问题（六）护理诊断问题:1.焦虑、恐惧焦虑、恐惧:2.疼痛疼痛:3.自我形象紊乱自我形象紊乱:4.身体活动障碍身体活动障碍:5.潜在术后并发症潜在术后并发症:6.知识缺乏知识缺乏:（七）护理目标1.情绪稳定、焦虑减轻、配合治疗。情绪稳定、焦虑减轻、配合治疗。2.疼痛缓解。疼痛缓解。3.病人和家属能接受乳房切除后身病人和家属能接受乳房切除后身体外观体外观 的改变。的改变。4.掌握术后功能锻炼的方法，恢复掌握术后功能锻炼的方法，恢复患侧上患侧上 肢正常活动。肢正常活动。5.并发症得到预防或及时处理。并发症得到预防或及时处理。6.病人能正确自我检查乳房。病人能正确自我检查乳房。（八）治疗原则 手术是乳癌的主要治疗手术是乳癌的主要治疗手段。手段。早期（一、二期）早期（一、二期）乳癌以根治性手术为主。乳癌以根治性手术为主。同时辅以化疗、放射、同时辅以化疗、放射、内分泌、免疫疗法等综内分泌、免疫疗法等综合措施。合措施。晚期晚期乳癌则以化疗、内乳癌则以化疗、内分泌治疗为主，必要时分泌治疗为主，必要时作姑息性手术。作姑息性手术。1.手术治疗：手术治疗：乳癌根治术：乳癌根治术：乳癌扩大根治术：乳癌扩大根治术：改良乳癌根治术：改良乳癌根治术：乳房单纯切除或部分切除：乳房单纯切除或部分切除：2.放射治疗：放射治疗：3.化学治疗：化学治疗：切除乳腺癌肿周围至切除乳腺癌肿周围至少少3cm皮肤乳腺周围皮肤乳腺周围脂肪、胸大、小肌和筋脂肪、胸大、小肌和筋膜十腋窝、锁骨下脂肪膜十腋窝、锁骨下脂肪组织及淋巴结。适于一组织及淋巴结。适于一二期的病人。二期的病人。根治术根治术+24肋软骨及肋肋软骨及肋间肌间肌+胸廓内动静脉及周围淋胸廓内动静脉及周围淋巴。巴。单纯乳腺切除，同时做单纯乳腺切除，同时做腋窝淋巴结清扫，保留腋窝淋巴结清扫，保留胸肌。胸肌。对晚期或年老体弱不能对晚期或年老体弱不能耐受根治术者适用。耐受根治术者适用。4.内分泌治疗：有切除内分泌腺体和内分泌药物治疗有切除内分泌腺体和内分泌药物治疗两种方法两种方法:绝经前绝经前病人常用病人常用去势治疗去势治疗，即，即手术切手术切除卵巢除卵巢或用或用放射线照射卵巢放射线照射卵巢，以消除体，以消除体内雌激素的来源也可用内雌激素的来源也可用雄激素治疗雄激素治疗。对。对受体检测阳性的乳癌病人应用雌激素拈受体检测阳性的乳癌病人应用雌激素拈抗剂有较好的抑癌作用。常用的雌激素抗剂有较好的抑癌作用。常用的雌激素桔抗剂为桔抗剂为三苯氧胺三苯氧胺（TAM）。）。绝经绝经5年以上年以上的病人，可用的病人，可用雌激素雌激素治治疗。疗。（九）护理1.心理护理：乳癌对妇女而言具有双乳癌对妇女而言具有双重的威胁性。重的威胁性。是对癌症的恐惧；是对癌症的恐惧；乳房切除造成的失落乳房切除造成的失落感。感。教育妊娠期及哺乳教育妊娠期及哺乳期病人，应立即终止妊期病人，应立即终止妊娠断乳，以因激素作用娠断乳，以因激素作用加快乳癌的发展。加快乳癌的发展。对使用雄激素和雌激对使用雄激素和雌激素治疗的病人，告之可素治疗的病人，告之可能会出现的不良反应，能会出现的不良反应，做好解释和说明工作，做好解释和说明工作，取得病人的配合。取得病人的配合。2.术前护理：同一般外科病人的术前准备，同一般外科病人的术前准备，对高龄病人做好心、肺、肝、肾对高龄病人做好心、肺、肝、肾功能检查，提高手术的耐受性。功能检查，提高手术的耐受性。皮肤准备：按要求的范围准备皮肤准备：按要求的范围准备皮肤。如需植皮者，做好供皮区皮肤。如需植皮者，做好供皮区的皮肤准备。对晚期乳癌病人有的皮肤准备。对晚期乳癌病人有皮肤破溃的，从术前皮肤破溃的，从术前3天开始每日天开始每日换药换药2次，并用次，并用70%乙醇消毒溃疡乙醇消毒溃疡周围的皮肤。周围的皮肤。待血压平稳后，取半卧待血压平稳后，取半卧位，有利于引流和呼吸。位，有利于引流和呼吸。3.术后护理术后护理：l 卧位卧位：l 密切观察病情变化密切观察病情变化：l 伤口护理伤口护理：妥善固定皮瓣：妥善固定皮瓣：l 引流管护理：引流管护理：l 术后乳房外观矫正与护理术后乳房外观矫正与护理：乳房切除术后伤口用多层乳房切除术后伤口用多层敷料或棉垫敷料或棉垫加压包扎加压包扎，使，使胸壁与皮瓣紧密帖合，包胸壁与皮瓣紧密帖合，包扎松紧度要适当。扎松紧度要适当。引流管应妥善引流管应妥善固定。固定。保持持续性负保持持续性负压吸引。压吸引。密切观察引流密切观察引流液的颜色、性质、液的颜色、性质、量，一般术后量，一般术后l2天，每日引流血天，每日引流血性液性液50100ml，以后逐渐减少。以后逐渐减少。术后术后45天渗出基天渗出基本停止，可拔除本停止，可拔除引流管，继续加引流管，继续加压包扎伤口。压包扎伤口。改良根治术后3月改良根治术后5月其它治疗化疗:(chemotherapy)常用5-FU。放疗:(Radiotherapy)用于术后，防止复发。内分泌:凡ER，可内分泌治疗。4.健康教育：l乳房的自我检查：乳癌为浅表肿瘤，乳癌为浅表肿瘤，易早期发现，早期易早期发现，早期治疗能取得较好的治疗能取得较好的效果。对效果。对30岁以上岁以上的妇女，特别是一的妇女，特别是一侧曾患乳癌的病人，侧曾患乳癌的病人，每个月定期自我检每个月定期自我检查乳房一次。查乳房一次。停经前的妇女在月经停经前的妇女在月经结束后结束后47天进行检天进行检查为宜，此时乳房最查为宜，此时乳房最松弛，病变易被检出。松弛，病变易被检出。视诊：脱区上衣面对镜子，视诊：脱区上衣面对镜子，先先两臂下垂两臂下垂，仔细观察两，仔细观察两侧乳房的大小、外形、轮侧乳房的大小、外形、轮廓是否对称，有无局限性廓是否对称，有无局限性隆起、凹陷、或皮肤橘皮隆起、凹陷、或皮肤橘皮样改变；注意有无乳头回样改变；注意有无乳头回缩和抬高，乳晕区有无湿缩和抬高，乳晕区有无湿疹。然后，疹。然后，双手叉腰双手叉腰、两两臂高举过头臂高举过头，稍微侧身，稍微侧身，从不同角度观察上述内容。从不同角度观察上述内容。触诊：仰卧，肩胛下垫软枕，触诊：仰卧，肩胛下垫软枕，左前臂枕于头下，右手各指并左前臂枕于头下，右手各指并拢，沿顺时针方向用手指掌面拢，沿顺时针方向用手指掌面轻柔平按，扪摸左侧乳房。注轻柔平按，扪摸左侧乳房。注意切忌重按或抓捏。最后按摸意切忌重按或抓捏。最后按摸乳晕区，注意有无乳头溢液及乳晕区，注意有无乳头溢液及性质。然后左臂放下，用右手性质。然后左臂放下，用右手再触摸左侧腋窝有无淋巴结肿再触摸左侧腋窝有无淋巴结肿大。大。l告知病人药物的副作用：对使用雄激素治疗者：告之对使用雄激素治疗者：告之会出现多毛、面红、粉刺增多、会出现多毛、面红、粉刺增多、喉音变粗、头发减少、性欲增强喉音变粗、头发减少、性欲增强等男性化现象。等男性化现象。使用雌激素会出现恶心、食使用雌激素会出现恶心、食欲减退、乳头发黑、外阴瘙痒以欲减退、乳头发黑、外阴瘙痒以及不规则子宫出血等副作用。及不规则子宫出血等副作用。l坚持患侧上肢的功能锻炼但切忌过度疲劳。l遵医嘱坚持放疗或化疗，定期随访。l术后5年内避免妊娠，减少乳癌复发的机会。