早期肺康复对存在阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者的影响.pdf

20Journal of Xiangnan University（Medical Sciences）Jun.2023 Vol.25 No.2早期肺康复对存在阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者的影响李燕岚1，刘卫庭1*，姚 宇2，石媛娟1（1.南华大学衡阳医学院附属邵阳医院呼吸与危重症医学科，湖南 邵阳 422000；2.南华大学衡阳医学院附属邵阳医院康复科，湖南 邵阳 422000）摘 要：目的 探讨早期肺康复对存在中重度阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者肺功能、运动耐力、血气分析及痰量的影响。方法 选择 2021 年 9 月至 2023 年 1 月在邵阳市中心医院住院的急性加重期存在中重度阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者 60 名，分为常规加康复组（观察组）和常规治疗组（对照组），每组各 30 名。治疗 4 周后比较两组之间的第 1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%Pre）、用力肺活量占预计值百分比（FVC%Pre）及动脉血氧分压（PaO2）、6 min 步行距离（6MWD）、慢阻肺评估测试(CAT)评分以及日痰量。结果 治疗 1 周后，观察组日痰量高于对照组（P0.05）；治疗 4 周后，观察组 FVC%Pre、FEV1%Pre、6MWD 高于对照组（P0.05）；观察组 CAT 评分、日痰量低于对照组（P0.05）。结论 早期肺康复可有效改善中重度阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者的肺功能，减少排痰量，提升运动耐力。关键词：支气管扩张；阻塞性通气功能障碍；早期肺康复中图分类号：R562.2 文献标志码：A 文章编号：1673-498X（2023）02-0020-04doi:10.16500/ki.1673-498x.2023.02.004收稿日期：2023-02-28基金项目：邵阳市科技计划项目（2021067ZD）作者简介：李燕岚，女，在读硕士研究生。*通信作者：刘卫庭，男，主任医师，硕士研究生导师，E-mail:。支气管扩张症（bronchiectasis）是慢性炎症导致的气道重塑和支气管异常扩张的最终结果。支气管的持续炎症可致部分患者出现气道阻塞，其中近半数的支气管扩张患者合并阻塞性通气功能障碍 1。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）以阻塞性通气功能障碍以及持续性气流受限为特征。近年来我国 COPD 患病率、住院率逐年上升。在慢阻肺的急性加重期及稳定期，肺康复是其基本的治疗方法，可改善患者肺功能，提高运动耐力，改善临床症状。而对存在阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者，其肺康复治疗鲜有研究，特别是该类患者在急性加重期的肺康复治疗，目前未见有相关研究报道。因此，本文观察早期肺康复对中重度阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者的肺功能、血气、排痰量、运动耐力等方面的影响，为该类患者的康复治疗提供参考依据。1 临床资料1.1 入选标准纳入标准：符合 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识 1 中相关诊断标准。胸部 CT 示下叶支气管扩张。肺功能提示中重度阻塞性通气功能障碍。既往 1 年内急性加重的次数 2 次。日痰量大于 10 mL（中量以上）。痰检未培养出铜绿假单胞菌。签署知情同意书。排除标准：既往或此次研究过程中出现咯血者。使用免疫抑制剂或者明确为继发性支气管扩张患者（如结核或非结核分枝杆菌感染、结缔组织病、血管炎，变应性支气管肺曲霉病等相关性支气管扩张）。有冠心病、肺心病、糖尿病等影响治疗或者症状评分的患者。上、中叶或干性支气管扩张者。存在其他肺康复禁忌证的患者。1.2 一般资料选择 2021 年 9 月至 2023 年 1 月在邵阳市中心医院呼吸与危重症医学科住院的急性加重期存在中重度阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者 60 名，入选患者按照随机数字表法分为常规加康复治疗组（观察组）30 名，常规治疗组（对照组）30 名。观察组，男 12 例，女 18 例，平均年龄(57.8012.60）岁；对照组，男 13 例，女 17 例，平均年龄（59.5311.76）岁。21湘南学院学报（医学版）2023 年 6 月第 25 卷第 2 期再进行 3 次长而深的哈气，紧接着咳嗽。1.4 观察指标分别于入院第 1 天（治疗前）和治疗 1 周、4 周后（治疗后）对所有患者的肺功能、动脉血气、运动耐力及痰量进行评估。1.4.1 肺功能测定 采用肺功能仪（spiroLab 型，意大利 MIR 公司）测定治疗前后，即入院第 1 天（治疗前）和治疗 4 周后（治疗后）所有患者的第 1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%Pre）和用力肺活量占预计值百分比（FVC%Pre）。1.4.2 血气分析测定 采用血气分析仪（美国GEM3500公司）测定治疗前后，即入院第 1 天（治疗前）和治疗4 周后（治疗后）所有患者的动脉血氧分压（PaO2）。1.4.3 慢阻肺评估测试（CAT）评分 CAT 问卷包括咳嗽咳痰、气促、运动及活动量、情绪、精神、睡眠等八项评价指标。根据患者的病情进行评分，分数越高说明病情越重 4。1.4.4 6 min 步行距离（6MWD）要求患者在 6 min内沿着 30 m 长的走廊步行尽量远的距离，连续数天进行 2 次及以上试验，选取最大步行距离。1.4.5 平均日排痰量测定 患者每日的痰液排入固定的量杯中，再进行测定入院第 1 天(治疗前)的日排痰量、治疗第 1 周及治疗第 4 周的日排痰量。1.5 统计学分析采用 SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用（xs）表示，组内比较采用配对 t 检验；组间比较采用两独立样本 t 检验；计数资料采用 n（%）表示，比较采用 2检验；以 P0.05）；康复治疗 4 周后，两组PaO2比较无统计学意义（P0.05），观察组 FVC%Pre、FEV1%Pre 高于对照组（P0.05）（表 1），具有可比性。由于本研究选择对象为阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者，因此可参照 COPD 气流受限严重程度的肺功能分级（GOLD 分 级，global initiative for chronic obstructive lung disease）。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。表 1 各组患者一般资料比较组别性别/例平均年龄（x s）/岁肺功能分级/例男女GOLD2GOLD3观察组121857.8012.601812对照组131759.5311.76219t/20.069-0.5510.659P0.7930.5840.4171.3 方法所有患者均依据 2021 年 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识 1 进行临床支气管扩张的常规治疗，观察组从入院第一天开始行常规治疗，同时进行肺康复，共持续 4 周，对照组急性期先不进行肺康复，其余常规治疗相同，第 4 周时评估肺功能、动脉血气、运动耐力及痰量等指标，4 周后再进行肺康复。如患者已出院，则在康复门诊进行肺康复且康复内容须与住院时一致，每 35 天进行电话回访，回访过程中指导患者肺康复实施，且每组患者康复方法相同。肺康复训练包括呼吸训练、运动训练和气道廓清训练。呼吸训练：膈肌呼吸，用手置于腹、胸部，经鼻深吸气，腹部鼓隆，再经口缓慢呼气，使腹部凹陷；呼吸操；三球呼吸训练，以深长匀速吸气或呼气使浮球升起，当浮球到达顶部后憋气数秒，再移开呼吸训练器进行呼气或吸气。运动训练：上肢训练 2；下肢训练。气道廓清训练：主动循环呼吸技术 3；胸部叩击排痰；acapella 振动排痰仪，含住咬嘴，深吸气后屏气 3 s，然后呼气 4 s，取下咬嘴，短暂吸气表 2 治疗前、后两组患者间的肺功能及血气分析比较（x s）组别FVC%PreFEV1%PrePaO2/mmHg干预前干预 4 周后干预前干预 4 周后干预前干预 4 周后观察组（n=30）93.9622.40101.0317.0265.9016.1478.7312.7688.8728.1389.6018.95对照组（n=30）88.9022.1990.4718.3765.5718.4268.8715.9783.8713.8083.9312.26t0.8652.3110.0752.6440.8741.37P0.3910.0240.9410.0110.3860.17422Journal of Xiangnan University（Medical Sciences）Jun.2023 Vol.25 No.22.3 治疗前后各组日平均排痰量比较干预前，两组日痰量比较无统计学意义（P0.05）；康复治疗1周后，观察组日痰量高于对照组（P0.05），康复治疗 4 周后，观察组日痰量低于对照组（P0.05）；康复治疗 4 周后，观察组 6MWD 高于对照组（P0.05），观察组 CAT 评分低于对照组（P0.05）（表 3）。表 3 治疗前、后两组患者间的运动耐力比较（x s）组别6MWD/mCAT 评分/分干预前干预 4 周后干预前干预 4 周后观察组（n=30）334.3065.24362.6050.4320.503.8617.673.14对照组（n=30）330.5762.98331.9362.8121.774.0919.972.98t0.2252.085-1.234-2.910P0.8220.0410.2220.005表 4 治疗前、后两组患者间的平均日排痰量比较（x s）组别入院第 1 天日排痰量/mL入院第 1 周日排痰量/mL入院第 4 周日排痰量/mL观察组（n=30）34.133.2051.471.7227.403.21对照组（n=30）34.373.3143.473.7632.772.74t-0.27810.607-6.965P0.782 0.0000.0003 讨论支气管扩张症是由各种病因引起的反复感染，引起中小支气管反复损伤或阻塞，致使支气管壁结构破坏，导致支气管异常扩张 1。一项针对成年支气管扩张患者的肺功能结果显示，近半数患者存在气流阻塞情况 1,5。近几年来合并阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者的发病率增加引起国内外学者的重视，他们进行了相应研究。Shi 等 6 针对 18 项研究进行的荟萃分析显示：吸烟、体重指数、细菌的定植、年龄均为支气管扩张症的独立危险因素。合并阻塞性通气功能障碍的支气管扩张症患者相对于单独患支气管扩张、COPD 而言，患者 1 年内急性加重次数更多、病情更重、肺功能及活动能力下降更快、分离出病原微生物概率更高、气道的阻塞程度更重 7-8。研究 9 显示，扩张的支气管储存大量浓痰或气道的阻塞程度增加了抗感染的难度,影响疗效。也有研究 9-11 发现支气管阻塞程度是影响支气管扩张患者生活质量、预后以及活动、运动能力的独立因素。因此实施肺康复延缓支气管扩张的气道阻塞将十分重要。6MWD、肺功能和CAT 评分是肺康复前后运动能力评估的可靠指标 12。6MWD 是反映患者活动能力、日常生理状态的重要指标 13-14。McShane 等 15 研究发现：CAT 评分对慢性阻塞性肺病及支气管扩张患者的预后以及病情有较为良好的预测作用。因此，对肺功能、运动耐力、动脉血气等指标进行比较，从而体现早期肺康复对存在中重度阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者的影响。但目前国内外指南并未明确合并阻塞性通气功能障碍支气管扩张的患者给予肺康复的最佳起始时间以及肺康复达最佳疗效的持续时间等问题。在改善症状方面，本研究中肺康复干预的观察组患者血气分析中 PaO2与未行肺康复治疗的对照组无明显差异，主要是研究中所选两组患者均为无呼吸衰竭患者，所以纠正缺氧症状未能体现出两组康复前后差异。采用主动循环技术、胸部叩击排痰及 acapella 排痰清肺仪等肺康复干预是急性期协助排痰的重要方法。合并阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者在急性加重期痰量增多，黏稠；由于气道炎症的存在，气道水肿，气道直径变小，痰液难以排出，通过治疗后，气道炎症消退，痰液变得稀薄，配合气道廓清技术，acapella 气道内震荡排痰，使得观察组治疗段时间痰量普遍增多，所以在治疗一周内痰量较入院第 1 天稍有增加。由于观察组在早期已行气道廓清技术，排痰更通畅，随着原有蓄积痰液的排出，气道炎症控制更加容易，气道23湘南学院学报（医学版）2023 年 6 月第 25 卷第 2 期康复医学,2022,3(6):26-28.4 陈潇婷,王晓月,卜小宁.慢性阻塞性肺疾病评估测试在支气管扩张症患者中的应用及研究现状 J.中华结核和呼吸杂志,2021,44(8):755-758.5 Radovanovic D,Santus P,Blasi F,et al.A comprehensive approach to lung function in bronchiectasis J.Respir Med,2018,145(1):120-129.6 Shi L,Wei F X,Ma T T,et al.Impact of radiographic bronchiectasis in COPD J.Respir Care,2020,65(10):1561-1573.7 冯明发,张薇.支气管扩张症合并慢性阻塞性肺疾病的研究进展 J.临床与病理杂志,2021,41(10):2461-2467.8 Poh T Y,Aogin M M,Chan A K W,et al.Understanding COPD-overlap syndromes J.Expert Rev Respir Med，2017,11(4):285-298.9 胡旭,靳开宇,范贤明.慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张的发病机制、诊断与治疗研究进展 J.山东医药,2016,56(31):106-108.10 罗春,江宇,向晋.肺康复对支气管扩张症患者临床症状及生活质量的影响 J.保健医学研究与实践,2019,16(6):5-8.11 Zanini A,Aiello M,Adamo D,et al.Effects of pulmonary rehabilitation in patients with 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J.中国医药指南,2022,20(13):80-83.内细菌定植减少，从源头上产生痰液较少，因此观察组到稳定期时痰量较对照组明显减少。支气管扩张症患者扩张的支气管储存大量浓痰，通过呼吸训练、气道廓清技术等增强呼吸肌的肌力及强度，将积聚的分泌物排出，可减轻呼吸道梗阻程度，改善通气，缓解咳嗽咳痰症状 16-17。在运动耐力方面，随着患者炎症消退，小气道水肿消退，配合气道廓清等排痰技术，气道通畅性得以改善，再结合患者的呼吸肌肉训练、肢体肌肉训练等，同时机体有氧运动也增多，改善心肺功能，提升患者运动耐力 18。在本研究中，观察组入院第 1 天开始进行持续 4 周的肺康复治疗的患者 6MWD、CAT 评分结果优于未行肺康复治疗的对照组。在改善肺功能方面，入院第 1 天时开始进行持续 4周的肺康复治疗的患者 FEV1%Pre、FVC%Pre 亦优于未行肺康复治疗的对照组，合并中重度阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者，肺功能中的 FEV1和 FVC值主要与小气道的通畅性有关，由于气道慢性炎症，小气道的结构被破坏并被纤维组织所替代，造成气道狭窄甚至完全堵塞。通过呼吸训练，可改善气道炎症，减少呼吸道内阻力，保持小气道通畅 19。另外支气管扩张患者多数为不完全可逆性气流受限，随着持续实施肺康复，患者肺功能可出现一定程度的改善 19，本研究所得结果与其一致。综上所述，早期肺康复可有效改善存在中重度阻塞性通气功能障碍的支气管扩张患者的肺功能、临床症状，提升运动耐力。由于研究选取急性加重期存在中重度阻塞性通气功能障碍的下叶支气管扩张患者，满足入选标准的患者少，且康复疗程较短，因此结论具有一定局限性。但是对于提前肺康复训练的起始时间或延长康复训练时间对此类患者的影响，是否可降低患者的再住院率仍需要进一步的研究。参考文献：1 支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识 J.中华结核和呼吸杂志,2021,44(4):311-321.2 石媛娟,刘卫庭,姚宇.早期肺康复对慢性阻塞性肺疾病不同级别急性加重期患者的影响 J.医学信息,2021,34(19):76-80.3 刘茂才.呼吸康复治疗结合振动排痰对老年稳定期支气管扩张症患者肺功能及呼吸困难程度的影响 J.反射疗法与