痔上黏膜环形切除钉合术术后出血的诊治分析.pdf

经验交流：引用格式：高晓慧，章由贤，王正华，等痔上黏膜环形切除钉合术术后出血的诊治分析感染、炎症、修复，（）：痔上黏膜环形切除钉合术术后出血的诊治分析高晓慧 章由贤 王正华 张 政 沈 阳（湖北省中西医结合医院普外科，湖北 武汉）【摘要】目的：分析痔上黏膜环形切除钉合术（）术后出血的原因，探讨其处理方法。方法：回顾性分析 年 月 年 月在湖北省中西医结合医院行 的 例患者的临床资料。统计术后出血的部位，分析出血原因及处理方法。结果：例患者中，术后 例出血，其中手术时间 ，平均手术时间 。术后第 天下床活动，术后 例出血。其中术后急性出血 例，中期出血 例，迟发性出血 例；用局部压迫、二次手术缝扎止血、局部凝血酶冰生理盐水冲洗、凡士林纱布云南白药局部压迫、凡士林止血纱布局部压迫等方法成功止血，二次手术探查发现出血自行停止 例。随访半年至 年，患者无再发出血，排便正常。结论：术后出血原因较多，处理棘手，为避免严重并发症的发生，需做到术中规范操作，术后加强管理，重视预防调护，发现术后出血 情况要给予及时、有效、个体化治疗。【关键词】痔；痔上黏膜环形切除钉合术；出血；手术并发症 中图分类号：文献标识码：痔上黏膜环形切除钉合术（）是痔的重要治疗方法之一，术后出血是常见的并发症，严重者可导致失血性休克，需要紧急止血。近来由于痔手术方法的改进和提高，术后出血发生率已有下降。我们对行 治疗的 例混合痔患者的临床资料进行回顾性分析，统计术后出血的发生情况，分析和总结术后出血的部位、原因及处理措施，并探讨术中和术后操作细节的处理，报告如下。病例与方法 病例 回顾性分析 年 月 年 月湖北省中西医结合医院普外科收治并实施 治疗 例混合痔患者的临床资料。例中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；病程 年；以内痔环形脱出为主要临床表现；曾行痔手术治疗（外剥内扎术）者 例。患者均符合以下病例纳入标准：符合中国痔病诊疗指南（）中关于环状混合痔的相关诊断标准；临床资料完整，有手术指征；本人自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：合并结直肠及肛门器质性病变；凝血功能异常及长期口服抗凝、抗血栓等药物的患者；患有血液系统疾病；有手术禁忌证；有精神类疾病等不能配合手术的疾病；恶性肿瘤患者。手术方法术前 行常规肠道清洁准备。操作过程参照文献，我们对其操作方法进行了微调，流程如下：麻醉后患者取折刀位，常规消毒铺巾。痔核探查。将肛管扩张器插入肛管，观察直肠黏膜内脱垂及内痔情况。在齿状线上约 处用 薇乔线行黏膜下单荷包缝合，即用 薇乔线从齿线上 的 点钟位置进针，点钟位置出第 针；再从 点钟进针、点钟出针，点钟处用 号丝线行对侧牵引，完成黏膜下层全周单荷包缝合。缝线收紧、打结并从侧孔引出，适当牵引使脱垂黏膜进入吻合器套管。收曳吻合器并击发。移出 吻合器，于、点钟位置常规作“”字缝扎。预防性止血，酌情辅以外剥内扎术。探查无活动性出血，肛内置入太宁膏，以止血纱布填塞创面，无菌纱布覆盖后包扎固定。术后出血情况的判断与随访术后急性出血：术后 内大便排便感急切，不能自控，迅速排出数百毫升甚至更多鲜血便，严重者出现失血性休克症状；中期出血：术后 出血；术后迟发性出血：术后超过 突发大量鲜血便；直肠腔外出血：术后有低血容量性休克表现，检查肛门局部无渗血，腹部及盆腔 可见盆腔内或腹腔内血肿形成。出院后每周门诊复诊直至出院后满 个月，然后每个月电话随访，平均随访时间（）个月。结 果 例患者手术时间 ，平均 ；平均住院时间（）；发生术后出血 例，发生率。其中术后急性出血 例，均再次手术探查，其中 例为直肠腔内出血，例为直肠腔外出血。直肠腔内出血者行手术探查，发现 例为吻合口出血，行缝扎后血止；例未发现出血点，予以凡士林及止血粉压迫吻合口后出血停止。直肠腔外感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期出血者盆腔 可见盆腔内血肿形成，行腹腔镜探查术，术中见盆腔血凝块，清除后未见明显活动性出血，术中观察 未见出血，术毕再无出血。中期出血 例，其中 例为痔核尚未完全坏死，根部线结脱落出血，遂局部麻醉下再次行痔核根部缝扎术，出血停止；另 例为创面渗血，行冰生理盐水局部冲洗、云南白药粉止血纱布填塞创面及局部压迫等保守治疗后出血停止。迟发性出血 例，为患者出院后因出血再次就诊而发现，其中 例为大便干结摩擦创面出血，予以凡士林纱布云南白药局部压迫，出血停止，嘱患者调整饮食和口服药物以保持软便；例为吻合口出血，其中 例可见吻合口搏动性出血者行缝扎止血，例手术探查时未见明显出血点而出血已自行停止，例可见吻合口慢性溃疡和局部渗血，局部用凝血酶冰生理盐水冲洗，再用凡士林止血纱布局部压迫，后予以具有清热解毒、敛疮生肌作用的中药保留灌肠 周后出血停止。全部患者的出血情况均得到迅速有效控制，直到随访结束均未发生再出血、吻合口及盆腔感染，无死亡病例。讨 论 术后出血原因可能为：组织吻合时断裂的小动脉断端被暂时钉合夹闭或电凝止血，术后由于肛管压力增大或者肠道准备不完善而有粪便刺激，导致暂时闭合的小动脉断端再次打开。术中行荷包缝合时因存在黏膜下出血而形成黏膜下血肿，导致黏膜切除厚薄及宽窄不均匀，一侧或多侧黏膜及黏膜下层甚至呈线性切除，当荷包缝合位于黏膜下时，牵拉进吻合器套管的组织就少，甚至仅仅割破黏膜，吻合组织较薄或形成吻漏，则易术后出血。荷包缝合位置过深，而常规 钉高不够牢固吻合，导致假吻合，术后钛钉脱落则导致直肠腔内出血或直肠腔外大血肿。若肛垫上移长度不够而又需行附加散在痔核外剥内扎术者，术后创面出血或内痔结扎部位脱落。行附加外剥内扎术时，助手牵拉痔核用力过大，导致钛钉松动。吻合口感染。内痔结扎部位线头脱落。外剥内扎创面出血。针对上述原因，我们采取了以下有助于预防和减少 术后大出血的措施：除年老体弱患者，手术体位一律采用俯卧折刀位，不仅便于助手医师暴露术野，也使医患双方的体验更有尊严。而其他的体位消毒铺巾相对繁琐，也使手术医师因为腰背用力而比较辛苦。如果使用肛镜缝扎器，至少需要进针缝合 次。我们没有使用肛镜缝扎器，而是采用单荷包缝合，让直肠黏膜顺势下垂至肛管固定器内，进针两次，减少血肿形成机会。若局部形成血肿，因 吻合器的容量有限，必然会导致黏膜环切不均，则吻合后黏膜张力不均，术后黏膜易撕脱出血。本方法的缝合深度为黏膜下层，一旦形成血肿，助手可立即以干纱布块行局部压迫止血，压迫 为宜。折刀位 点钟位置入针，点钟出针，最后 点钟位置出针，与 点钟位辅以 号丝线行对称牵引，有效保证了环形对称切除。激发肛痔吻合器后，常规持续维持激发状态 ，以达到有效吻合。常规采用折刀位、点钟位置痔上动脉跨吻合口横形褥式缝合，可有效止血，亦可间接上提肛垫，局部如有明显出血点则行跨吻合口“”字缝合，一般不电凝止血，因为出血往往来自吻合口后方，单纯电凝不易彻底止血，还可形成假性止血。术毕前常规直肠消毒，并在直肠腔内留置活力碘纱条，观察 ，纱条无血染即可判断为无活动性出血，不采用常规凡士林填塞压迫止血，因为这会导致术后患者难以缓解的疼痛及排便反射，明显降低就医体验。术后积极处理小便潴留等情况，避免患者术后因用力排尿或排便而诱发吻合口出血。术后通过饮食调节及口服药物保持软便，避免大便干燥结块。术后出血的治疗方法有多种。我们的经验是，所有患者可行肛门镜检查，根据出血量及出血情况决定采取保守或再次手术等治疗措施；对于保守治疗仍有出血者，及时手术探查止血，术中应查明确切出血点，避免盲目缝扎。缝扎止血法适用于肛门镜探查可见明确吻合口活动性出血点者。我们的经验是：麻醉方式选择全身麻醉，以缓解患者术中的紧张情绪，便于术者操作。缝扎采用 器械组件肛镜缝扎器（）或者自动弹力线痔疮套扎器（）肛门镜辅助，较普通肛门镜可以更好地暴露手术视野，提供更合适的手术操作空间，便于止血。在肛门镜下清除直肠下段积血、粪便，充分暴露吻合口，明确出血部位，以 可吸收线跨越吻合口行出血部位“”字缝扎止血。缝扎止血时需要注意以下问题：针距不可太靠近创面，尽量选择正常黏膜处进针，于黏膜下跨越出血部位“”字缝合出血点，跨度不能太宽，避免形成死腔，打结时张力及松紧适度，避免黏膜撕裂出现新的出血点。出血点位置较高或出血点被肿胀黏膜皱襞包裹时，可行周围正常组织缝扎牵引，充分暴露，缝扎出血点。部分患者存在大出血及麻醉后血压下降而不易明确出血，发生遗漏，术后又存在因血压升高而出血的可能，此时可在吻合口处母痔区缝扎加固。缝扎组织尽量厚，至少达深肌层，因为此时创面呈炎性水肿状态，质地脆，如果针距太近或缝合过浅，当肛管压力增大时，可因缝线撕裂而导致再次出血。注意保持软便，避免因大便干结、暴力排便而致吻合口再次损伤出血。医生进行肛门指检时一定要动作轻柔，避免粗暴操作。综上所述，随着 这一手术方式在临床的广泛运用，术后出血的防治越发重要。医生要做到术前严格把握手术适应证，排除基础疾病；术中规范手术操作，深入领会荷包缝合的意义，精心设计吻合口，加强围手术期管理；术后重视预防调护，预防性给予抗炎、止血药，辨证给予中药口服及坐浴，多巡视，多询问患者不适及排便情况，及时发现病情，及时正确处置。参考文献 王万里，邓台燕，樊文彬，等 痔上黏膜环形切除钉合术（）再思考 中华结直肠疾病电子杂志，（）：，任东林 中国痔病诊疗指南（）结直肠肛门外科，（）：中华医学会外科学分会肛肠外科学组 修订痔上黏膜环形切除钉合术（）暂行规范 中华胃肠外科杂志，（）：胡震，翟春宝，田利军 吻合器痔上黏膜环切钉合术后出血 例临床分析 中国实用外科杂志，（）：陈艳，张苏闽 环状混合痔 术后出血原因分析及处理医学信息，（）：（收稿日期：）经验交流：引用格式：刘玉莹，黄福秀，张宁宁，等食管静脉曲张硬化治疗术中聚桂醇联合组织胶注射的效果观察与医护配合 感染、炎症、修复，（）：食管静脉曲张硬化治疗术中聚桂醇联合组织胶注射的效果观察与医护配合刘玉莹 黄福秀 张宁宁 汪 涛 徐 衍 殷 健（解放军总医院第四医学中心消化内科，北京；解放军总医院第一医学中心消化内科医学部，北京）【摘要】目的：探讨采用内镜下聚桂醇注射液注射联合组织胶注射治疗食管静脉曲张出血（）的临床效果，并总结该手术的医护高效配合方法。方法：分别选取 年 月 年 月和 年 月 年 月在解放军总医院第四医学中心消化内科初次行食管静脉曲张硬化术治疗的 患者各 例作为观察组和对照组。对照组采用胃镜下聚桂醇注射液注射，观察组采用胃镜下聚桂醇注射液联合组织胶注射。观察两组患者拔针后注射点出血的发生率、术后 并发症的发生率以及手术 周后食管静脉曲张严重程度变化，并总结胃镜下聚桂醇注射液联合组织胶注射治疗的医护配合方法。结果：观察组患者拔针后注射点出血率（）低于对照组（，）。两组术后 并发症发生率及术后 周曲张静脉治疗总有效率的差异无统计学意义（）。结论：内镜下采用聚桂醇注射液联合组织胶注射可以有效减少注射点的出血发生率，方法安全，值得推广；医护连贯迅速的配合可保证治疗顺利进行。【关键词】食管静脉曲张；聚桂醇；组织胶；医护配合 中图分类号：文献标识码：通信作者：黄福秀，主管护师（：）食管静脉曲张出血（，）往往发生突然，病情凶险，目前临床常采用食管静脉曲张硬化治疗术治疗，即胃镜下注射硬化剂聚桂醇，效果良好。序贯注射硬化剂治疗能有效消除曲张静脉，减少致命性大出血的发生机会。但注射聚桂醇注射液拔针后注射点常有出血。聚桂醇联合组织胶注射法是在注射聚桂醇后予以少量组织胶封堵针孔，是在内镜下治疗 的新方法。我院自 年开始在食管静脉曲张硬化治疗术中采用聚桂醇联合组织胶注射法，减少了出血的发生。本研究中比较了采用聚桂醇注射液注射法和聚桂醇注射液联合组织胶注射法治疗 的效果和安全性，为临床选择 治疗方案提供参考依据。另外，由于胃镜下硬化治疗操作技术要求高，相应风险较大，我们还对术中相应的医护配合方法进行了总结。报告如下。病例与方法研究对象采用病例回顾性分析方法。以 年 月 年 月在解放军总医院第四医学中心消化内镜中心初次行食管静脉曲张硬化治疗术的 例 患者为观察组，其中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁。以 年 月 年 月在同一中心行食管静脉曲张硬化治疗术的 例 患者为对照组，其中男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁。病例纳入标准：年龄 岁；有 病史；胃镜检查发现食管黏膜表面蜿蜒屈曲的呈条索或结节状的隆起曲张静脉，并判定曲张静脉程度符合本手术适应证；患者配合胃镜检查。排除由消化道溃疡或其他原因导致出血者。治疗及医护配合方法 对照组 采用单一聚桂醇注射液注射治疗。常规术前准备，查看术前实验室检查结果，患者签署消化内镜检查及硬化治疗知情同意书，向患者及家属介绍硬化治疗配合方法，疏导患者紧张情绪。术前半小时协助患者服用去泡剂，术前 口服局部麻醉药。行心电监护，辅助氧气感染、炎症、修复 年 月第 卷 第 期