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直肠癌手术患者盆底功能保护及康复的研究进展*陈叡喆1,2，吴茜3，汪夏云1，葛莉丽11同济大学医学院上海2000922温州医科大学附属第一医院手术室浙江温州3250003同济大学附属第十人民医院护理部上海200072摘要直肠癌患者接受直肠癌根治术后会出现一系列的直肠肛门相关症状及泌尿生殖功能障碍，这些症状严重影响患者术后的生活质量。盆底功能障碍是导致上述症状的重要原因之一，保护盆底功能是预防术后直肠肛门相关症状和泌尿生殖功能障碍的重要手段。本文就直肠癌手术患者盆底功能保护及康复的研究进展进行综述。关键词直肠癌；盆底功能；保护；康复DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.023中图分类号:R735.3文献标志码:A*上海申康医院发展中心市级医院诊疗技术推广及优化管理项目（SHDC12022621）；临床研究青年培育项目（YNCR2C016）通信作者：E-mail：qian_据2020年全球癌症统计数据显示，结直肠癌在所有癌症中发病率排名第3位，直肠癌在结直肠癌中占比57.6%1。手术是直肠癌主要的治疗方式之一。在盆腔狭窄的空间内进行手术，不可避免地会对患者盆腔内的神经或肌肉造成影响。有研究发现，直肠癌患者术后出现盆底功能障碍通常与术中损伤相关神经肌肉、肠管吻合后直肠容量减少及顺应性降低等相关2-4，进而出现肛门直肠功能、排尿功能和性功能障碍等并发症，这些并发症严重影响着直肠癌患者术后的生活质量5-7。因此，对盆底功能进行保护和实施康复是预防和缓解术后并发症的重要方法8。本研究对此进行综述，以期为临床实践提供参考。1盆底功能的保护1 1.1 1盆腔自主神经的保护盆腔自主神经的保护盆腔自主神经包括上腹下丛、下腹下丛、腹下神经和盆腔内脏神经及其分支，支配着直肠、膀胱和输尿管等9。术中肉眼观察到细小的神经纤维，容易被误认为纤维粘连而切除10。研究表明，直肠癌手术中保护盆腔自主神经有助于预防术后盆底功能障碍导致的并发症11-12。越来越多的国内外学者正在探索和改良直肠癌根治术术中盆腔自主神经监测与保护的方法。Lue等13首次采用术中神经电刺激对盆腔自主神经进行监测和保护，在保证肿瘤完整切除的前提下最大程度地保留了盆腔自主神经。金旦娟等14利用术中神经刺激设备准确定位盆腔自主神经的走向，并在术中确认了其功能的完整性，显著减少了术中医源性盆腔自主神经损伤，进而降低了泌尿生殖功能和直肠肛门功能障碍的发生率，提高了手术的安全性和效果，改善了患者术后的生活质量。目前，术中神经监测被广泛应用于直肠癌手术，为盆腔自主神经提供了良好的保护15。此外，随着机器人手术系统的应用，它具有更灵活的机械臂和更高清的视野，为盆腔自主神经保护提供了技术支持16。Tang等17对38例接受机器人手术的直肠癌患者进行的一项队列研究结果显示，与常规腹腔镜手术相比，接受机器人手术术后的直肠癌患者泌尿生殖功能恢复更快，但同时也延长了手术时间和增加了手术费用。基于现有的证据，目前尚不足以确定机器人手术系统在盆腔自主神经保护上有优势18-20。1 1.2 2保留邓氏筋膜保留邓氏筋膜邓氏筋膜是直肠与精囊腺、前列腺之间（女性为直肠与阴道后壁之间）的纤维填充组织，其为神经丛发育的延伸，与筋膜融合同时移行筋膜，切除后极易损伤盆腔自主神经，进而导致术后泌尿生殖功能障碍21。Heald等22首次提出在全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）中，为避免损伤邓氏筋膜两侧的神经血管束（neurovascular bundle，NVB），应将其作“U”形切除。这种做法取得了良好的肿瘤学效果，但患者术后报告了较多的泌尿生殖功能障碍。此后，Fang等23通过使用术中神经电刺激仪证明了邓氏筋膜的切除确实会导致NVB损伤和泌尿生殖功能障碍。Wei等24认为TME术中应完全保留邓氏筋膜，并在其后方找到手术层面，并对74例行腹腔镜下直肠癌根治术的男性患者进行了对照试验，试验组38例患者完全保留邓氏筋膜，对照组36例患者不保留邓氏筋膜，结果显示试验组患者术后的泌尿生殖功能更好，恢复也更快。此外，近年来也有学者提出保留部分邓氏筋膜以实现更精准的盆底功能结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期Journal of Colorectal&Anal Surgery Vol.29 No.3 Jun.2023309保护和肿瘤切除25。现有的证据表明，保留邓氏筋膜具有保护盆腔自主神经的优势26。但由于该手术方式相对新颖，未来仍需更多高质量的临床长期随访研究来探讨保留邓氏筋膜的TME的远期结局27。1 1.3 3盆底腹膜重建盆底腹膜重建完整的盆底解剖结构是维持盆底功能的重要基础，直肠癌手术导致的盆底结构改变，可能是导致术后出现直肠肛门相关症状和泌尿生殖障碍的因素之一28-29。近年来，随着腹腔镜技术的提高，盆底腹膜重建引起了国内学者的关注和探索。季力强等30在直肠癌术中使用可吸收线来进行盆底腹膜重建，结果显示进行盆底腹膜重建的患者的术后排粪功能优于未进行盆底腹膜重建的患者。2盆底功能的康复2 2.1 1盆底肌锻炼盆底肌锻炼盆 底 肌 锻 炼（pelvicfloormuscletraining，PFMT）主要包括肛门括约肌和盆底肌的收缩和放松的动作，例如凯格尔运动，抬臀提肛运动等31。盆底肌锻炼的目的主要是增强盆底肌肉感觉、收缩力量、收缩耐力和运动协调性，最大程度发挥肌肉在缓解盆底功能障碍引起的一系列症状中的作用32。PFMT在妇产科已经应用多年，但在结直肠肛门外科领域的应用尚在起步阶段。许多高级别证据证明PFMT能够增强盆底肌肉的力量和耐力，缓解直肠肛门相关症状和泌尿生殖功能障碍33-34。Asnong等35进行的一项多中心随机对照试验将手术后或临时性造口关闭1个月后的104例直肠癌患者随机分为试验组（n=50）和对照组（n=54），试验组严格进行为期12周的PFMT，对照组进行常规术后护理，结果显示治疗4个月后试验组的肠道功能评分与生活质量评分优于对照组。此外，沈红波等36将60例女性直肠癌手术患者随机分为观察组和对照组，每组各30例，对照组术后给予常规护理和健康教育，观察组在对照组的基础上每日进行凯格尔运动、抬臀提肛训练等PFMT，为期1个月，结果显示观察组排尿功能、性功能和盆底肌功能均有改善，这表明直肠癌术后早期进行PFMT能够改善盆底肌运动能力，缓解与盆底功能障碍相关的并发症。关于PFMT在直肠癌术后患者中的具体实践，如适用人群、运动频率、持续时间和远期预后等，仍需进一步探讨和完善。2 2.2 2生物反馈治疗生物反馈治疗生物反馈治疗（biofeedback therapy，BFT）是应用生物反馈机制来采集患者的生理活动信息并显示输出的一种辅助治疗方式，患者能够根据自己的生理活动信息来实时改变自己的生理活动。一项荟萃分析37结果显示，直肠癌患者接受BFT后，术后大小便失禁情况、排粪次数、布里斯托大便形态量表评分等均优于治疗前。Liu等38研究探讨BFT对中低位直肠癌患者肠道功能的影响，结果显示BFT组的排粪频次、尿急等维度评分优于空白对照组和PFMT组。目前，BFT主要与PFMT、神经电刺激等康复方法结合应用。BFT通过信号采集设备将盆底肌肉的收缩运动转化为视觉信号再输出显示，便于患者配合进行PFMT39。Norton等40研究显示，BFT+神经电刺激治疗大便失禁的效果优于单独BFT和单独神经电刺激，BFT+PFMT治疗大便失禁的效果也同样优于单独BFT和单独PFMT。现有的研究多关注直肠癌术后直肠肛门相关症状的改善情况，对泌尿生殖功能影响的研究还较少，总体而言，BFT的应用对直肠癌术后出现的盆底功能障碍相关症状具有潜在的改善作用。2 2.3 3神经调节神经调节神经调节包括骶神经调节（sacral neuromodulation，SNM）和经皮胫神经电刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS），可用来缓解盆底功能障碍相关症状41，SNM 是一项成熟的神经调节技术，其通过在骶骨植入脉冲发生器来调节骶神经反射弧，进而影响直肠肛门、尿道括约肌和盆底肌肉功能，改善盆底功能42。一项荟萃分析集中报告了SNM对盆底功能的影响，结果显示SNM对直肠肛门相关症状和生活质量有显著改善作用，总体有效率为83.3%43。Enomoto等44对经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）后存在排粪障碍的10例患者进行SNM治疗，治疗后患者Wexner评分、低位前切除综合征量表评分和大便失禁生活质量量表评分均优于治疗前，治疗有效率为 40%。但由于SNM治疗需要进行额外的植入手术。目前其常用于经盆底肌锻炼或其他措施治疗1年或更长时间后仍未得到改善的患者。胫神经与支配膀胱和盆底肌肉的神经来自相同的脊髓节段，可影响排尿功能和肛门直肠功能45。Simillis等46研究比较了SNM和PTNS治疗成人大便失禁的效果，结果显示与 PTNS 相比，SNM可显著改善患者的功能结局和生活质量，治疗效果更好。而PTNS具有无需手术植入刺激器（只需陈叡喆等:直肠癌手术患者盆底功能保护及康复的研究进展310暴露内踝），可接受程度更高、费用更低的优势47。Heywood等48的研究中，50例大便失禁患者进行12周的PTNS治疗后，大便失禁发生率降低50%以上，且未发生并发症，生活质量明显提高。但由于PTNS干预周期长，且依赖专业的人员进行操作，患者需频繁往返门诊接受治疗，存在着一定的局限性。2 2.4 4中医适宜技术中医适宜技术中医适宜技术在盆底功能康复中的应用（如，针灸、外敷等）主要是针对产后盆底功能的康复49-50。近年来，国内学者开始将其引入到直肠癌手术患者术后盆底功能的康复中。中医认为，直肠癌患者术后盆底功能损伤后出现的大便失禁、排粪频繁归为脾虚泄泻。任佳慧等51研究探讨针刺八髎穴联合BFT治疗直肠癌术后出现便秘、排粪次数增多及肛门坠胀等症状的临床疗效，分为试验组和对照组，每组各 30 例，试验组给予针刺八髎穴联合BFT，对照组给予BFT，两组均治疗周。治疗后6个月两组患者的肛门功能和生活质量均有改善，且试验组优于对照组。3小结随着直肠癌患者术后生存率的提高，患者术后的生活质量已成为临床医护人员关注的重点52-53。目前，直肠癌手术患者盆底功能的保护和康复主要集中在术中盆底功能保护和术后盆底功能康复这两个方面。术中注意保护盆腔自主神经、保留邓氏筋膜及盆底腹膜重建，有助于保护术后肛门、泌尿和生殖功能。术后通过PFMT、BFT、神经调节、中医适宜技术等方法进行盆底功能康复，可以改善患者的肛门、泌尿和生殖功能，提高生活质量。此外，不少学者尝试采用综合性的干预方法促进患者术后盆底功能康复，例如 PFMT+BFT40、PFMT+SNM44、BFT+针灸51等，也取得了良好的临床疗效。总的来说，临床医护人员应根据患者的实际情况，考虑患者的个人意愿，选择合适的干预方法，为患者制定个性化的治疗方案。利益冲突声明利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。参考文献1SUNG H,FERLAY J,SIEGEL R L,et al.Global cancer statistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwide for 36 cancers 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