痛风的规范化治疗.ppt

痛风的规范化治疗痛风的规范化治疗痛风治疗新观点，痛风是一种可以治愈的难治性疾病（痛风治疗新观点，痛风是一种可以治愈的难治性疾病（20132013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方原因：反复发作，久治不愈呢？有两方原因：一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为：二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为：不重视早期治疗。不重视早期治疗。只在痛风发作期治疗。只在痛风发作期治疗。长期滥用止痛药、糖皮质激素。长期滥用止痛药、糖皮质激素。过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。过度控制饮食。过度控制饮食。对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，避免并发症，提高生活质量。避免并发症，提高生活质量。早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗，同对开始关注缓解期的降尿酸治疗，不仅强调急性期的治疗，同对开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成：痛风综合规范化治疗由六个方面组成：一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水(一）管住嘴：体内一）管住嘴：体内20%20%的血尿酸来源于食物，控制饮食可在的血尿酸来源于食物，控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。被人体消化吸收，尽量少吃）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水水,肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低降低70-90pmol/L70-90pmol/L血尿酸，不能只血尿酸，不能只 吃疏菜、水果，否则会因吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。(二）迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，二）迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。如快走、慢跑。运动量要适中，控制心率为：运动量要适中，控制心率为：170-170-年龄（有氧运动最大适宜年龄（有氧运动最大适宜心率）。心率）。运动要循序渐进，首次运动时间运动要循序渐进，首次运动时间1515分钟；保持分钟；保持2 2周增加到周增加到3030分钟；再过分钟；再过 2 2周增加到周增加到4545分钟，可一直保持。因故暂停运动分钟，可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动每周运动5 5次以上即可。次以上即可。(三）控体重：控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。三）控体重：控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。易导致酮症或痛风急性发作。(四）多饮水：每日饮水量四）多饮水：每日饮水量2000-3000ml,2000-3000ml,增加尿酸排泄。以增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。料。二、碱化尿液二、碱化尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pHpH5.55.5时，尿酸呈过饱时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；和状态，溶解的尿酸减少；pH 6.5pH 6.5时，大部分尿酸以阴离时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿外。因此，将尿PHPH维持在维持在6.56.5左右最为适宜。左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。可间断性服用，不建议长期连续服用。三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素20062006年欧洲抗风湿联盟年欧洲抗风湿联盟(EULAR)(EULAR)关于痛风防治建议中强调，关于痛风防治建议中强调，积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。治疗的重要组成部分。四、避免应用使血尿酸升高的药物四、避免应用使血尿酸升高的药物1.1.有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)2g/d)、利尿剂、环孢、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒素、他克莫司、尼古丁、酒、左旋、左旋 多巴、吡嗉酰胺、乙胺多巴、吡嗉酰胺、乙胺丁醇等。丁醇等。2.2.对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嘆类利尿剂，同嘆类利尿剂，同 时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml2000ml以上。以上。3.3.对于髙血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的对于髙血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素降压药物。科素 亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压可作降压又能降低血尿酸的降压可作为为优先考虑的降压药物。优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值(一）用药治疗原则一）用药治疗原则应满足以下其中应满足以下其中1 1个条件：个条件：高尿酸血症（血尿酸超过高尿酸血症（血尿酸超过530 u mol/L)530 u mol/L)痛风急性发作痛风急性发作1 1次以上次以上痛风石形成痛风石形成慢性持续性痛风关节炎慢性持续性痛风关节炎尿酸性肾石病，肾功能受损尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中发作时关节液中MSUMMSUM微结晶微结晶(二）用药注意事项二）用药注意事项用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。极治疗，避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直应先给予消炎镇痛治疗直到缓解到缓解1-21-2周后再进行降尿酸治疗。周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，士治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低就可获益，士治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。血尿酸。(三）血尿酸控制目标三）血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸血尿酸400u mol/L400u mol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸降速率与血尿酸 水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。速度越快。尿酸理想目标值尿酸理想目标值1:1:血尿酸血尿酸360Mmol/L360Mmol/L能有效防止痛风的发生能有效防止痛风的发生及复发；及复发；尿酸理想目标值尿酸理想目标值2:2:血尿酸血尿酸300ii raol/L300ii raol/L可以减少和消失痛可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏及肾损害。风石，可预防关节破坏及肾损害。(四）降低血尿酸的常用药物四）降低血尿酸的常用药物降低血尿酸的常用药物降低血尿酸的常用药物1 1、抑制尿酸生成药（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）、抑制尿酸生成药（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）抑制黄嘌呤氧化酶（抑制黄嘌呤氧化酶（X0),X0),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多（尿尿酸彡适用于尿酸生成过多（尿尿酸彡1000mg/24h),1000mg/24h),肾功能受损、肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。用法用量：用法用量：别嘌醇：口服，成人用量：初始剂量一次别嘌醇：口服，成人用量：初始剂量一次50mg,50mg,日日1 12 2次，次，每周可递增每周可递增 50 50lOOmg,lOOmg,至一日至一日200200300mg,300mg,分分2 23 3次服，每次服，每2 2周检测血和尿尿酸水平，如已达控制目标，则不再增量，周检测血和尿尿酸水平，如已达控制目标，则不再增量，如仍髙可再递增。但一日最大量不得大于如仍髙可再递增。但一日最大量不得大于600mg600mg。非布索坦：口服，起始剂量为非布索坦：口服，起始剂量为40 mg,40 mg,每日一次。如果每日一次。如果2 2周后，周后，血尿酸水平血尿酸水平 仍不低于仍不低于360ii mol/L,360ii mol/L,建议剂量增至建议剂量增至80mg80mg，每，每日一次。日一次。2 2、促尿酸排泄药（推荐苯溴马隆）、促尿酸排泄药（推荐苯溴马隆）抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于生肌酐清除率小于30ml/min30ml/min时无效，尿尿酸大于时无效，尿尿酸大于600mmol/d600mmol/d时不宜使用。时不宜使用。用药期间多饮水，尿量保持用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d2000ml/d，并服用碳酸氢钠，并服用碳酸氢钠36g/d36g/d。用法用量：用法用量：苯溴马隆：成人起始剂量苯溴马隆：成人起始剂量50mg50mg，每日一次，早餐，每日一次，早餐后服用。后服用。1-31-3周后据血尿酸周后据血尿酸水水平调整剂量为每天平调整剂量为每天50-100mg50-100mg。肾功能不全时（肾功能不全时（Ccr60ml/min)Ccr60ml/min)推荐剂量为推荐剂量为50mg50mg 每日一次。每日一次。(五）血尿酸达标后的长期维持治疗五）血尿酸达标后的长期维持治疗在血尿酸达标、痛风症状（体征）消失后，应继续坚持所有在血尿酸达标、痛风症状（体征）消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。剂量。(六）新药资讯（非布索坦、尿酸酶、奥昔嘌醇）六）新药资讯（非布索坦、尿酸酶、奥昔嘌醇）非布索坦：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌呤醇，非布索坦：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌呤醇，副作用小，国内仿制药已经进入副作用小，国内仿制药已经进入4 4期临床试验阶段，目前市期临床试验阶段，目前市面上流通的非布索坦都来源于非正面上流通的非布索坦都来源于非正 规途径。规途径。尿酸酶：能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收尿酸酶：能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。血症有良效。奥昔嘌醇：别嘌醇的活性代谢物，适用于别嘌醇不耐受的患奥昔嘌醇：别嘌醇的活性代谢物，适用于别嘌醇不耐受的患者，药物可经血液透析清除。者，药物可经血液透析清除。爱西特爱西特:新型广谱高分子吸附剂，能吸附肠道内肌酐、非蛋新型广谱高分子吸附剂，能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。白氮及尿酸。六、自我管理和定期复查六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是提高治疗效果，提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。改善生活质量的重要手段。(一）自我管理一）自我管理1.1.了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识2.2.了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。3.3.预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。4.4.放松心情，将心理调节纳入日常生活。放松心情，将心理调节纳入日常生活。很多人得了痛风，就怨天尤人，消极悲观，认为一旦患病，很多人得了痛风，就怨天尤人，消极悲观，认为一旦患病，就会终身痛苦。其实不然，早了解规范化治疗方案，坚持规就会终身痛苦。其实不然，早了解规范化治疗方案，坚持规范化治疗，就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。范化治疗，就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。5.5.合理调整饮食结构。合理调整饮食结构。吃什么？吃多少？是病友们都面临的一个大难题。吃什么？吃多少？是病友们都面临的一个大难题。食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嚼吟含物的嚼吟含Si Si 有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各的年龄、工作强度、身高、体重等各 种不同因素决定了病种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。友们的饮食结构不可能千篇一律。低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构，既能满足到身体的营的合理均衡。怎么合理调整饮食结构，既能满足到身体的营养需要，又能控制血尿酸达标，还含养需要，又能控制血尿酸达标，还含11 11 尽量减少维持药量尽量减少维持药量呢？有一个比较简单的方法跟大家分享：呢？有一个比较简单的方法跟大家分享：优先选择低嘌呤含量的食物。优先选择低嘌呤含量的食物。不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。噪呤易溶于水，肉类先煮一下再食用。噪呤易溶于水，肉类先煮一下再食用。根据自己的需要调节食物数量，保证充足的营养。根据自己的需要调节食物数量，保证充足的营养。使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。勤查血尿酸，通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理，勤查血尿酸，通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理，控制稳定后就有了适合自己的食谱。控制稳定后就有了适合自己的食谱。6.6.疾病档案留存与管理。疾病档案留存与管理。保留好每一次的各种检查报告和记录，给以后的诊断作参考。保留好每一次的各种检查报告和记录，给以后的诊断作参考。(二）定期复查二）定期复查1.1.在调整降尿酸药物过程中，每在调整降尿酸药物过程中，每2 25 5周测定一次尿酸，尿酸周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药测定是调整药 物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。物的依从性。2.2.定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副用，减小药物副 作用的伤害，提高治疗效果。作用的伤害，提高治疗效果。3.3-63.3-6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。4.6-124.6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B B超、泌尿系统超、泌尿系统B B超。超。5.5.血压、血糖如果异常就需要每天监测。血压、血糖如果异常就需要每天监测。谢谢！谢谢！后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式各类模板等方方面面，打造全网一站式需求需求The user can demonstrate on a The user can demonstrate on a projector or computer,or print the projector or computer,or print the presentation and make it into a presentation and make it into a film to be used in a wider fieldfilm to be used in a wider field