发绀胸痛水肿心悸ppt课件.ppt

诊断学诊断学症状l水肿Edemal发绀Cyanosisl胸痛Chest painl心悸Palpitation水水 肿肿 Edema概念：概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿,可分为全身性和局部性。主要指的主要指的是体表是体表当液体积聚在体腔称为积液内脏器官的水肿不包括属于水肿属于水肿范畴范畴【发生机制生机制】保持平衡的主要因素有：保持平衡的主要因素有：1毛细血管内静水压2血浆胶体渗透压3组织间隙机械压力4组织液的胶体渗透压血管内外液体交换示意图血管内外液体交换示意图产生水生水肿的几的几项主要因素主要因素为：1钠与水的潴留2毛细血管滤过压升高3毛细血管通透性增高4血浆胶体渗透压降低5.淋巴回流受阻【病因与病因与临床表床表现】一、全身性水一、全身性水肿（1）心源性水）心源性水肿（cardiac edama）（2）肾源性水源性水肿（renal edema）（3）肝源性水）肝源性水肿（hepatic edema）（4）营养不良性水养不良性水肿（nutritional edema）（5）其他原因的全身性水）其他原因的全身性水肿（1）心源性水）心源性水肿（cardiac edama）主要是右心衰竭发生机制：生机制：右右心心衰衰有效循环血量有效循环血量体循环淤血体循环淤血身体下垂部位身体下垂部位活动后加重活动后加重伴有颈静脉怒伴有颈静脉怒张、肝肿大、张、肝肿大、胸水、腹水胸水、腹水（2）肾源性水源性水肿（renal edema）可见于各型肾炎和肾病发生机制：生机制：肾排泄功排泄功能减退能减退水水钠潴留潴留毛毛细血管静水血管静水压水水肿晨起重，眼晨起重，眼睑、颜面水睑、颜面水肿，继而发肿，继而发展到全身展到全身心源性水心源性水心源性水心源性水肿肿与与与与肾肾源性水源性水源性水源性水肿肿的的的的鉴别鉴别开始部位从眼睑、颜面开始从足部开始,向而延及全身上延及全身鉴别点肾源性水肿心源性水肿发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病征伴有其他肾脏病病征，伴有心功能不如高血压、蛋白尿、全病征，血尿、管型尿、眼底如心脏增大、改变等心杂音、肝肿大、静脉压升高等（3）肝源性水）肝源性水肿（hepatic edema）见于失代偿期肝硬化发生机制：生机制：1.门脉高压症2.低蛋白血症3.肝淋巴液回流障碍4.继发醛固酮增多主要表现为腹水，主要表现为腹水，也可有水肿也可有水肿（4）营养不良性水养不良性水肿（nutritional edema）主要见于慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症或维生素B1缺乏特点：严重消瘦伴水肿水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。（5 5）其他原因的全身性水）其他原因的全身性水肿a.a.粘液性水粘液性水肿 b.b.经前期前期紧张综合症合症 c.c.药物性水物性水肿d.d.特特发性水性水肿e.e.血管神血管神经性水性水肿二、局部性水二、局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。丝虫病致象皮腿【伴随症状伴随症状】1水肿伴肝肿大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。2水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。3水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。4水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。5水肿伴消瘦、体重减轻者，见于营养不良。【问诊要点要点】1水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咯血、咯痰、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。3水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。胸胸 痛痛 Chest pain胸胸 痛痛 胸部胸部 疼痛疼痛？颈部以下腹部以上的区域颈部以下腹部以上的区域胸痛的病因与胸痛的病因与发病机制病机制【胸痛的病因胸痛的病因】主要主要为胸部疾病引起，少数由其他部位的病胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所所致。致。因痛因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病疾病的病情的病情轻重并不完全一致重并不完全一致胸痛常胸痛常见病因病因疾病种疾病种类疾病名称疾病名称胸壁病胸壁病变皮肤及皮下皮肤及皮下组织病病变急性皮炎、皮下蜂急性皮炎、皮下蜂窝织炎、炎、带状疱疹状疱疹、胸骨前水、胸骨前水肿、痛性肥胖症、硬皮病痛性肥胖症、硬皮病神神经系系统病病变肋肋间神神经炎炎、肋、肋间神神经肿瘤、神瘤、神经根痛、胸部脊髓根痛、胸部脊髓压迫症、多迫症、多发性硬化性硬化肌肉病肌肉病变外外伤、肌炎皮肌炎、肌炎皮肌炎、流行性胸痛流行性胸痛骨骼及关骨骼及关节病病变强直性脊柱炎、直性脊柱炎、结核性胸椎炎、核性胸椎炎、颈椎病、化椎病、化脓性骨髓性骨髓炎、炎、肋肋软骨炎骨炎、非化、非化脓性肋性肋软骨炎、骨骨炎、骨肿瘤、瘤、肿瘤骨瘤骨转移、移、多多发性骨髓瘤性骨髓瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、类风湿关湿关节炎、炎、创伤、肋骨骨折、肋骨骨折呼吸系呼吸系统疾病疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜炎胸膜炎、胸膜、胸膜肿瘤、气胸瘤、气胸气管与支气管疾病气管与支气管疾病支气管炎、支气管炎、支气管支气管肺肺癌癌肺部疾病肺部疾病肺炎、肺肺炎、肺结核、支气管核、支气管肺癌肺癌肺血管疾病肺血管疾病肺栓塞肺栓塞、肺、肺动脉高脉高压高通气高通气综合症合症纵隔疾病隔疾病急性急性纵隔炎、慢性隔炎、慢性纵隔炎、隔炎、纵隔隔肿瘤瘤、纵隔气隔气肿心血管疾病心血管疾病冠脉与心肌病冠脉与心肌病心心绞痛痛、急性心梗急性心梗、梗阻型心肌病、心肌炎、梗阻型心肌病、心肌炎心瓣膜病心瓣膜病二尖瓣瓣膜病、二尖瓣脱垂二尖瓣瓣膜病、二尖瓣脱垂综合症、合症、主主动脉瓣膜病脉瓣膜病急性心包炎急性心包炎胸主胸主动脉瘤脉瘤主主动脉瘤、主脉瘤、主动脉都脉都动脉瘤、脉瘤、夹层动脉瘤脉瘤心心脏神神经症症食管疾病食管疾病胃食管返流胃食管返流、食管炎、食管癌、食管炎、食管癌、误食腐食腐蚀剂、食管裂、食管裂孔疝孔疝腹部器官疾病腹部器官疾病膈下膈下脓肿、肝、肝脓肿、消化性、消化性溃疡、急性胃穿孔、急性胃穿孔、急性急性胰腺炎胰腺炎、肝胆道疾病、肝胆道疾病其它其它痛痛风基本病因基本病因 胸胸痛痛缺血缺血炎症炎症外伤外伤肿瘤肿瘤【胸痛的胸痛的发生机制生机制】刺激因子刺激因子刺激因子刺激因子肋肋肋肋间间神神神神经经感感感感觉纤维觉纤维支配心支配心支配心支配心脏脏和主和主和主和主动动脉的脉的脉的脉的交感神交感神交感神交感神经经感感感感觉纤维觉纤维支配气管与支气管的支配气管与支气管的支配气管与支气管的支配气管与支气管的迷走神迷走神迷走神迷走神经经感感感感觉纤维觉纤维膈神膈神膈神膈神经经感感感感觉纤维觉纤维大大大大脑脑皮皮皮皮质质的痛的痛的痛的痛觉觉中枢中枢中枢中枢胸痛胸痛胸痛胸痛牵涉痛涉痛也称放射痛也称放射痛(radiating pain):定定义：病：病变内内脏与分布体表的与分布体表的传入神入神经进入入脊髓同一脊髓同一节段并在后角段并在后角发生生联系，故来自内系，故来自内脏的痛的痛觉冲冲动直接激直接激发脊髓体表感脊髓体表感觉神神经元，元，引起相引起相应体表区域的痛感。体表区域的痛感。例如：例如：心心绞痛痛可放射至左肩、左臂内可放射至左肩、左臂内侧或左或左颈或左面或左面颊部部误认为牙痛牙痛胸痛的胸痛的临床表床表现1、发病年病年龄：青壮年以青壮年以结核性胸膜炎、自核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、性气胸、心肌炎、风心等多心等多见;40以上以冠心病心以上以冠心病心绞痛、心梗、肺癌多痛、心梗、肺癌多见；但；但发病年病年龄与疾病与疾病发生并不呈生并不呈绝对关系。关系。2、起病、起病缓急：急：突然出突然出现胸痛常胸痛常见于其胸主于其胸主动脉脉夹层分离和心梗；分离和心梗；较快出快出现伴伴发热、咳嗽、气短者、咳嗽、气短者见于胸膜炎；于胸膜炎；缓慢出慢出现的胸痛伴乏力、消瘦要考的胸痛伴乏力、消瘦要考虑肿瘤。瘤。3、胸痛部位：、胸痛部位：胸壁疾病：胸壁疾病：部位局限、局部部位局限、局部压痛。如：痛。如：带状疱疹沿一沿一侧肋肋间N分布，不越分布，不越过体表中体表中线；非化；非化脓性肋骨性肋骨软骨炎多侵犯高位（第一、骨炎多侵犯高位（第一、二）肋二）肋软骨，局部疼痛骨，局部疼痛压痛，但无痛，但无红肿、发热。食管及食管及纵隔病隔病变：多位于胸骨后、多位于胸骨后、进食或食或吞咽加重。吞咽加重。心心绞痛，心梗：痛，心梗：心前区、胸骨后；放射至左心前区、胸骨后；放射至左肩、左臂内肩、左臂内侧；夹层动脉瘤：脉瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射胸背部，沿血管撕裂方向放射至下腹，腰部与两至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢。腹股沟和下肢。自自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞：性气胸、胸膜炎、肺梗塞：患患侧腋前腋前线与腋中与腋中线附近。附近。Pancoast癌：癌：肩部、腋下肩部、腋下为主，向上肢内主，向上肢内侧放射。放射。4、胸痛性、胸痛性质：1)带状疱疹：刀割状疱疹：刀割样或灼痛，或灼痛，剧烈；烈；2)食管炎食管炎(多多为胃酸返流引起胃酸返流引起)：烧灼灼样；3)心心绞痛：痛：压榨榨样或窒息性或窒息性闷痛；心梗更痛；心梗更为剧烈伴烈伴濒死感；死感；4)干性胸膜炎：撕裂干性胸膜炎：撕裂样及尖及尖锐刺痛。刺痛。5)夹层动脉瘤：脉瘤：难忍撕裂忍撕裂样剧痛；痛；6)肺梗塞：突肺梗塞：突发剧烈刺痛或烈刺痛或绞痛；痛；7)肺肺Ca：可有：可有难受受闷痛。痛。5、持、持续时间：平滑肌平滑肌痉挛、血管狭窄缺血、血管狭窄缺血阵发性，性，炎症、梗塞、炎症、梗塞、肿瘤瘤持持续性。性。心心绞痛由血管狭窄引起多痛由血管狭窄引起多为阵发性性1-5分分钟即止，狭窄改善后胸痛好即止，狭窄改善后胸痛好转，心梗致心肌，心梗致心肌坏死，坏死，则胸痛持胸痛持续时间长而不易而不易缓解。解。6、影响因素：、影响因素：包括包括诱因、加重与因、加重与缓解因素解因素1)劳累、体力活累、体力活动、精神、精神紧张交感交感N兴奋心肌耗氧量心肌耗氧量心肌缺血心肌缺血心心绞痛痛发作；作；休息、休息、扩冠脉治冠脉治疗疼痛疼痛缓解。解。2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加剧。3)心心脏神神经官能症所致胸痛常因运官能症所致胸痛常因运动而而缓解。解。4)返流性食管炎卧位返流性食管炎卧位时疼痛加疼痛加剧；服用制酸；服用制酸剂及促及促进胃胃肠动力力药物后可改善。物后可改善。伴随症状伴随症状1、胸痛伴咳嗽咳痰、胸痛伴咳嗽咳痰发热：肺部感染可能：肺部感染可能2、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞3、胸痛伴呼吸困、胸痛伴呼吸困难：肺栓塞、大叶性肺炎、：肺栓塞、大叶性肺炎、自自发性气胸或胸膜炎可能性气胸或胸膜炎可能4、胸痛伴、胸痛伴苍白、大汗、血白、大汗、血压下降：心梗、下降：心梗、夹层动脉瘤，大脉瘤，大块肺栓塞肺栓塞5、胸痛伴吞咽困、胸痛伴吞咽困难：食管疾病：食管疾病各各类疾病胸痛特点疾病胸痛特点1、胸壁疾病疼痛：、胸壁疾病疼痛：部位固定于胸壁病部位固定于胸壁病变处；局部；局部压痛；痛；胸廓活胸廓活动时（深呼吸、咳嗽、（深呼吸、咳嗽、举臂）胸痛臂）胸痛加加剧。常见疾病：常见疾病：软组织损伤：胸部挫：胸部挫伤、胸肌、胸肌劳损，局部有触痛，痛区在，局部有触痛，痛区在肌肉分布区域。肌肉分布区域。软组织炎炎症症：流流行行性性胸胸痛痛为软组织病病毒毒感感染染，疼疼痛痛剧烈烈，主要在下胸部，伴有上呼吸道感染、主要在下胸部，伴有上呼吸道感染、发热表表现。骨骨骼骼病病变：肋肋软骨骨炎炎，常常位位于于第第2-4肋肋软骨骨，局局部部压痛痛、肿胀；其其它它肋肋骨骨骨骨折折、骨骨髓髓炎炎、原原发性性或或转移移性性肋肋骨骨肿瘤瘤均可引起胸痛。均可引起胸痛。肋肋间神神经病病变：肋肋间神神经炎炎，多多由由邻近近器器官官感感染染或或外外伤引引起起；带状状疱疱疹疹为病病毒毒感感染染，疱疱疹疹沿沿肋肋间神神经分分布布，常常位位于于一一侧。2 2、呼吸系统疾病：、呼吸系统疾病：胸痛因咳嗽或深呼吸加胸痛因咳嗽或深呼吸加剧、胸壁局部无、胸壁局部无压痛、多痛、多伴咳嗽咳痰、胸部体伴咳嗽咳痰、胸部体检与与 X线检查常可常可发现病病变。常见疾病：常见疾病：支支气气管管肺肺部部疾疾病病：肺肺炎炎、肺肺结结核核、支支气气管管肺肺癌等疾病当累及胸膜时，引起胸痛。癌等疾病当累及胸膜时，引起胸痛。肺血管疾病：肺血管疾病：肺肺栓栓塞塞：发病病急急、呼呼吸吸困困难、剧烈烈胸胸痛痛，心心绞痛痛样或或胸胸膜膜炎炎样，咯咯血血、紫紫绀，血血压下下降降，休休克克甚甚至至死死亡亡，放射性核素肺放射性核素肺显像及肺像及肺A造影可确造影可确诊。胸膜疾病胸膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤 胸膜炎：胸膜炎：有有结核性胸膜炎、核性胸膜炎、恶性胸膜炎等。性胸膜炎等。胸痛是常胸痛是常见症状，在胸廓呼吸症状，在胸廓呼吸扩张度度较大的部位如大的部位如侧胸部明胸部明显，呈，呈锐痛或刺痛或痛或刺痛或牵拉性疼痛，常于咳拉性疼痛，常于咳嗽或深吸气嗽或深吸气时加重，停止胸廓活加重，停止胸廓活动时缓解。与情解。与情绪激激动、劳累无关，常伴有咳嗽、累无关，常伴有咳嗽、发热、呼吸困、呼吸困难等等伴随症状。伴随症状。3、心血管疾病：、心血管疾病：不同病不同病变表表现不一，以冠心病最常不一，以冠心病最常见常常见疾病：疾病：冠心病：心冠心病：心绞痛，心肌梗塞痛，心肌梗塞 胸骨后中上段胸骨后中上段压榨性榨性闷痛，可向左肩、左臂内痛，可向左肩、左臂内侧放射，或至放射，或至颈、咽、下、咽、下颌部，常因部，常因劳累累诱发，休息后好，休息后好转心心绞痛持痛持续时间约35分分钟，心肌梗死持，心肌梗死持续时间较长，可，可达数小达数小时。夹层动脉瘤脉瘤 突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油无效 心包炎：心包炎：纤维蛋白性心包炎。疼痛位于心前区，可放射到蛋白性心包炎。疼痛位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性质尖尖锐，与呼吸运，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；有体位或吞咽而加重；有时疼痛也可位于胸骨后，呈疼痛也可位于胸骨后，呈压榨榨样。可听到心包摩擦音。可听到心包摩擦音。心脏神经官能症：心脏神经官能症：胸痛部位不固定，多刺痛或胸痛部位不固定，多刺痛或隐痛，与痛，与劳累无关，累无关，轻度体力活度体力活动常反感舒适，含常反感舒适，含NTG无效，常有失无效，常有失眠，焦眠，焦虑等神等神经衰弱症状，衰弱症状，ECG无缺血改无缺血改变。4 4、食管疾病：、食管疾病：多位于胸骨后，常于吞咽多位于胸骨后，常于吞咽时诱发或加或加剧，常伴，常伴吞咽困吞咽困难。服用制酸。服用制酸剂和促和促动力力药物可物可缓解解 常常见疾病：疾病：食管裂孔疝食管裂孔疝食管炎（胃食管返流）食管炎（胃食管返流）胃食管返流疾病：有胃食管返流疾病：有时临床表床表现与冠心病与冠心病难以以鉴别，诊断断时注意：注意：胸痛胸痛发作多于作多于饱餐后，卧位加重；餐后，卧位加重；予制予制酸酸剂(雷尼尼替丁等雷尼尼替丁等)、促、促进胃胃动力力药（西沙比利等）治（西沙比利等）治疗后可后可缓解；解；2424小小时食管食管PHPH监测法可与心源性胸痛法可与心源性胸痛鉴别。胸痛胸痛胸痛胸痛问诊问诊要点要点要点要点 1 1、发发病病病病年年年年龄龄、起起起起病病病病缓缓急急急急、胸胸胸胸痛痛痛痛性性性性质质、程程程程度度度度、持持持持续续时时间间，胸胸胸胸痛痛痛痛部部部部位位位位、范范范范围围及及及及放放放放射射射射，胸胸胸胸痛痛痛痛的的的的诱诱因因因因、加加加加重重重重及及及及缓缓解方式。解方式。解方式。解方式。2 2、伴伴伴伴随随随随症症症症状状状状：是是是是否否否否伴伴伴伴有有有有吞吞吞吞咽咽咽咽困困困困难难、反反反反酸酸酸酸、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯痰、咯血、呼吸困痰、咯血、呼吸困痰、咯血、呼吸困痰、咯血、呼吸困难难。诊断思维诊断思维1、胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，对每一个胸痛病人均应高度重视。2、致命性胸痛主要是指心肌梗塞、主动脉夹层分离、肺栓塞、急性心包炎等。常规检查：胸片、心电图，必要时心超，心肌酶学，胸部CT或MR，肺动脉造影。3、中年以上患者出现胸痛应先注意排除这类疾病。如出现持续性心前区疼痛，不论其胸痛程度以及有无高血压或心绞痛病史，应警惕心肌梗塞可能；有高血压或动脉粥样硬化病史者突然出现剧烈撕裂样胸痛，放射至背部腹部或腰部，应考虑夹层动脉瘤可能。发发 绀绀 Cyanosis一、概一、概念念n发绀亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。l广义的发绀还包括血中存在异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白和硫化血红蛋白）引起的皮肤粘膜青紫。n发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为明显，易于观察。二、二、发生机制生机制n任何原因引起血液中还原血红蛋白绝对含量增多均可导致发绀。血红蛋白的生理功能 氧合血红蛋白 还原血红蛋白 还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示血液氧输送功能 氧结合量 1.34ml 氧溶解量 0.3ml 氧含量 Hb15g SaO2100%20.40ml%还原血红蛋白要达到多少？临床实践表明，此说不尽完全可靠。以正常血红蛋白浓度150g/L计，50g/l为还原血红蛋白时，提示己有1/3血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度（SaO2）66%时，相应动脉血氧分压（PaO2)己降低至34mmHg的危险水平。事实上，血红蛋白浓度正常的患者，如SaO285%时口腔粘膜和舌面的发绀己明确可辨。n当毛细血管血液的还原血红蛋白量超50g/L（血氧未饱和度6.5vol%时），皮肤粘膜即可出现发绀。？n紫绀与患者血液中的基础血红蛋白量有关。如重症贫血（Hb60g/L）即使有严重缺氧，亦难出现紫绀；而红细胞增多症，无论缺氧存在与否，只要血液中还原血红蛋白的含量增加，亦可出现紫绀。n紫绀并不能完全反映缺氧程度，有时紫绀与缺氧并不一定同时存在！没有紫绀不一定没有缺氧n严重的低氧血症而无紫绀者有下列四种情况：n循环的血红蛋白量减少：贫血n异常的血红蛋白：一氧化氮血红蛋白n全身血管收缩伴有快速的血流n异常的色素沉着三、病因与三、病因与临床表床表现1血液中血液中还原血原血红蛋白增多蛋白增多真性真性发绀（1）中心性）中心性发绀：此类发绀是由于心、肺疾病导致SaO2降低引起。特点是全身性的，除四肢与面颊外，亦见于粘膜（包括舌及口腔粘膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。中心性中心性发绀又可分又可分为：A、肺性、肺性发绀：由于肺的通气功能与：由于肺的通气功能与换气功能障气功能障碍所致。包括肺内分流碍所致。包括肺内分流,弥散受弥散受损,肺泡通气不足和肺泡通气不足和通气灌注比例失通气灌注比例失调。呼吸功能衰竭，通气或换气(通气/血流比例、弥散)功能障碍肺氧合作用不足体循环中还原Hb增多发绀。常常见疾病：疾病：呼吸道(喉、气管、支气管)阻塞，肺部疾病(肺炎、COPD、肺淤血、肺水肿、肺间质纤维化等)，肺血管疾病(肺栓塞，原发性肺A高压、肺AV瘘等)疾病举例：ARDS：由于肺内或肺外因素由于肺内或肺外因素导致急性的致急性的进行性的呼吸衰行性的呼吸衰竭，病理生理改竭，病理生理改变以肺以肺顺应性降低，肺内分流增加，通气性降低，肺内分流增加，通气/血流比例失血流比例失调为特点，特点，临床表床表现为呼吸窘迫，呼吸窘迫，难以以纠正的正的低氧血症。除外心衰及其他心源性因素。低氧血症。除外心衰及其他心源性因素。COPD：具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈可逆，呈进行性行性发展。与慢性支气管炎、肺气展。与慢性支气管炎、肺气肿密切相关，密切相关，哮喘出哮喘出现气道重构后也会出气道重构后也会出现气流受限不完全可逆，也可气流受限不完全可逆，也可认为是是COPD；某些已知病因的气流受限疾病如肺囊性；某些已知病因的气流受限疾病如肺囊性纤维化、弥漫性泛化、弥漫性泛细支气管炎及支气管炎及闭塞性塞性细支气管炎不属于支气管炎不属于COPD。弥漫性肺间质纤维化：不是一种独立疾病，而是一不是一种独立疾病，而是一组以以为肺肺间质纤维化化为特征的疾病。表特征的疾病。表现为劳力性气促，肺功能力性气促，肺功能一般提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。一般提示限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。肺血栓栓塞（PTE）：为静脉系静脉系统或右心的血栓阻塞肺或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病；急性脉或其分支所致的疾病；急性PTE造成肺造成肺动脉广泛阻塞，脉广泛阻塞，甚至肺梗死；栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大，肺甚至肺梗死；栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大，肺内血流重新分布，通气内血流重新分布，通气/血流比例失血流比例失调，出，出现低氧血症。低氧血症。B、心性混合性、心性混合性发绀：由于心与大血管之间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中，如分流通量超过心输出量的1/3时即可引起发绀。常常见疾病：疾病：发绀型先天性心脏病，如法洛四联症、艾生曼格综合征等。疾病举例：Fallot四联症：此种心此种心脏畸形有畸形有4个特点：个特点：肺肺动脉流出脉流出道狭窄；道狭窄；室室间隔膜部巨大缺隔膜部巨大缺损；主主动脉右移，脉右移，骑跨于跨于室室间隔缺隔缺损上方；上方；右心室高度肥大及右心室高度肥大及扩张。存在右向左。存在右向左分流。分流。临床上，患儿有明床上，患儿有明显紫紫绀，啼哭，啼哭时明明显。Eisenmenger综合症：凡有凡有左向右分流的心血管畸形，如室左向右分流的心血管畸形，如室间隔缺隔缺损、动脉脉导管未管未闭、房、房间隔缺隔缺损等，因等，因产生肺生肺动脉高脉高压发生右向生右向左分流而出左分流而出现青紫者，称肺青紫者，称肺动脉高脉高压性右向左分流性右向左分流综合征或艾森曼格合征或艾森曼格综合征（合征（Eisenmengers syndrome）。本病与法）。本病与法乐四四联症不症不同之同之处在于并无肺在于并无肺动脉口狭窄。脉口狭窄。(2)周周围性性发绀：周围循环血流障碍所致。特点：肢体末梢与下垂部位多见，皮肤较冷，加温后紫绀可消失-此点有助于与中心性发绀鉴别。A、淤血性：体循环淤血血流V减慢周围组织摄氧过度发绀。常见疾病：右心衰、心包填塞、上腔静脉阻塞综合症、下肢静脉曲张B、缺血性：、缺血性：a.休克或CO减低周围循环供血减少周围组织，缺血、缺氧发绀。如脓毒血症。b.局部血循环障碍：A阻塞或痉挛致供血不足，由于肢体动脉阻塞或末梢小动脉强烈痉挛、收缩，可引起局部冰冷、苍白与发绀。如雷诺病、肢端发冷症(3)混合性混合性发绀：全心衰全心衰时：左心衰(肺淤血、肺水肿)肺内氧合不足中心性紫绀；CO下降缺血性周围性发绀；右心衰体循环淤血周围血流缓慢淤血性周围性紫绀。中枢性紫绀与周围性紫绀的鉴别：体征：四肢发绀，但舌、眼结合膜、齿龈处并无紫绀，为周围性紫绀；若后者也出现紫绀则为中心性紫绀。前者皮肤温暖。后者皮肤冰冷，按摩后紫绀可消退。血气分析：中心性：PaO2 周围性：下降下降不不变2血液中存在异常血血液中存在异常血红蛋白衍化物蛋白衍化物(1)高高铁血血红蛋白血症：蛋白血症：Fe2+Fe3+Hb高铁血红蛋白(无携氧功能)，30g/L发绀；常由具氧化性质药物（伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类、苯胺等）中毒引起。静脉血呈深棕色。特点：急骤，暂时性，经氧疗青紫不减，静注亚甲蓝、大量Vitc等可减退。肠源性紫源性紫绀：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起中毒性高铁血红蛋白血症出现发绀。(2)先天性高先天性高铁血血红蛋白症：蛋白症：自幼开始，有家族史，无心肺疾病。(3)硫化血硫化血红蛋白血症：蛋白血症：某些含有硫化物的药物或化学物质被服用后，能引起硫化血红蛋白血症，病人常有便秘；当硫化血红蛋白5g/L发绀。能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，但必须在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发绀的特点是持续时间长，可达几个月或更长时间。静脉血呈蓝褐色。四、伴随症状四、伴随症状（1）伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等；先天性高铁血红蛋白症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，而一般无呼吸困难。（2）伴杵状指（趾），病和较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。（3）急性起病伴意识障碍和衰竭表现，见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染等。五、五、问诊要点要点1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。5病人若为育龄女性，则应了解发绀与经期关系。诊断思维 1、首先确定是否发绀。观察皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位，注意光线条件。2、确定是何种发绀，尤其是中心性还是周围性发绀。紫绀患者应常规在呼吸室内空气的条件下作动脉血气分析，有助于了解缺氧程度及紫绀类型和病因。心心 悸悸 Palpitation基本概念 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感博动有力。心悸时心率可快、可慢，也可有心律失常，甚至也可以在心脏活动完全正常的情况下产生，系因人们对自己心脏活动特别敏感，属于正常情况 。发生机制 心心动过速：舒速：舒张期期缩短心短心室充盈不足，当心室收室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的心室肌与心瓣膜的紧张度突度突然增加，可引起心搏增然增加，可引起心搏增强而而感心悸感心悸每次心搏出量大心律失常：心律不齐如早搏(期前收缩)，在一个较长的代偿期之后的一次心室收缩，往往强而有力，此时也常使患者感到心悸。患者注意力的集中也常导致心悸的产生，当注意力较集中时，患者较易出现心悸，可能与此时交感神经兴奋性增强引起心搏量及神经敏感性增强等因素有关。1生理性生理性2.病理性病理性病因 1生理性生理性 1)健康人剧烈运动或精神过度紧张时健康人剧烈运动或精神过度紧张时 2)饮用酒、浓茶或咖啡后饮用酒、浓茶或咖啡后 3)应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等品、甲状腺片等2.病理性病理性 1)心脏搏动增强：心脏搏动增强：心室肥大心室肥大：高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。强。动脉导管未闭、室间隔缺损回心血量增多，增加心脏的工动脉导管未闭、室间隔缺损回心血量增多，增加心脏的工作量，导致心室增大，也可引起心悸。作量，导致心室增大，也可引起心悸。脚气性心脏病，因维生素脚气性心脏病，因维生素BI缺乏，周围小动脉扩张，阻力缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血量增多，心脏工作量增加，也可以出现心悸。降低，回心血量增多，心脏工作量增加，也可以出现心悸。其他引起心脏搏出量增加的疾病其他引起心脏搏出量增加的疾病：甲状腺功能亢进，基础代谢与交感神经兴奋性增高，导甲状腺功能亢进，基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快；致心率加快；贫血，以急性失血时心悸为明显，贫血时血液携氧量减贫血，以急性失血时心悸为明显，贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率、提高排出量来代偿，于是心率加快导致心悸；心率、提高排出量来代偿，于是心率加快导致心悸；发热时基础代谢率增高，心率加快心排血量增加也可引发热时基础代谢率增高，心率加快心排血量增加也可引起心悸，起心悸，低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素分泌增多，心率低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素分泌增多，心率加快也可发生心悸。加快也可发生心悸。2)心律失常心律失常 心动过速心动过速 各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。心动过缓心动过缓 高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加心搏强而有力致有心悸。心律失常心律失常：房性或室性的早搏，心房颤动于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感受。3)心脏神经官能症心脏神经官能症 由植物神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青壮年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部作痛，以及疲乏、失限、头昏、头痛、耳呜、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。肾上腺素能受体反应亢进综合征也与植物神经功能紊乱有关，易在精神紧张时发生，其表现除心悸心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变。伴随症状 心悸伴心前区痛：可见于冠状动脉硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症。心悸伴发热：可见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。心悸伴晕厥或抽搐：可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。心悸伴贫血：可见于各种原因引起的急性失血降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。心悸伴消瘦及出汗：可见于甲状腺功能亢进。一、心律失常1、过早搏动过早搏动简称为早搏，分为房性、交界性和室性早搏三种，是临床上引起心悸最常见的原因。正常人中有相当一部分存在早搏，常在情绪激动、劳累、消化不良、过度吸烟饮酒及饮用大量刺激性饮料后诱发；器质性心脏病患者较易出现早搏，多发生于运动后且较多表现为频发早搏，如频发室性早搏形成二联律、三联律或出现多源性及多形性早搏。心悸鉴别诊断 2、心动过速心动过速中常见的为阵发性心动过速，其特点为突然发作、突然中止可持续数秒至数天不等，心律一般为规则的、快速的心率常在160一220次min之间。发作可由情绪激动、饱餐疲劳等因素引起，亦可无明显诱因。阵发性心动过速包括室上性和室性两种，前者常见于无器质性心脏病者，用压迫眼球或颈动脉窦的方法可使其中止发作；而后者多见于器质性心脏病患者，且上述方法无效。快速型心房颤动也较为常见，多发生于器质性心脏病的基础上。听诊心律极不规则，第一心音强弱不一，脉搏短绌。3、心动过缓当心率过慢时也可以出现心悸，如病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞，诊断主要依靠心电图二、高动力循环状态引起心脏收缩增强而产生的心悸 1、生理性这一类因素较易发现，如刚刚进行过剧烈运动、有大量吸烟饮酒史，或有应用阿托品、氨茶碱肾上腺素等药物史。一般情况下上述诱因去除后患者很快恢复正常。心电图及其他检查均正常诊断不难成立。2、病理性1）发热：当患者体内存在某种致病菌感染时随着体温的升高，心率往往也相应增快。此时患者可出现心悸乏力等症状但随着感染的控制及体温的回落，心悸可慢慢消失。这类心悸的出现并不代表心脏的异常，心电图检查除心率较快外，并无其他异常。2）甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进的患者由于基础代谢率增高和交感神经功能亢进常常出现心率加快、心搏增强，且早搏和心房颤动也易出现3）贫血：各种原因所致的贫血若红细胞数目在每立方毫米300万以下、血红蛋白在70 gL以下时，均可出现心悸。查体可见患者面色苍白，呈贫血貌，心率增快心音增强，心尖部及肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音，亦可出现毛细血管搏动水冲脉等周围血管征。实验室查示红细胞、血红蛋白明显降低4）低血糖症：患者表现为面色苍白、心悸、多汗、烦躁等，查体发现心率增快，此时抽血测定血糖低于正常，进食后很快症状消失。诊断根据典型的症状结合血糖测定及进食或静脉注射葡萄糖后很快恢复而确诊。5）嗜铬细胞瘤：本病主要临床表现为阵发性或持续性血压升高，收缩压往往很高，常达26.640 kpa（200300 mmHg），发作时突然出现头痛、心悸、恶心、呕吐、大汗、四肢冰冷等，严重者可发生急性左心衰竭或脑血管意外。表现为阵发性高血压者，一般能早期想到本病的可能，如为持续性血压升高者须注意和原发性高血压鉴别，如出现多汗、心悸、烦躁、消瘦、直立性低血压等表现时，尤其是发生于儿童和青年人时，更应考虑到本病，可进一步测定血、尿儿茶酚胺，必要时可进行肾上腺CT扫描以协助诊断三、各种器质性心脏病引起的心悸如风湿性心脏病高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病及某些先天性心脏病等，患者在出现心脏扩大、心力衰竭之后，均可出现心悸。诊断时须结合病史、体格检查及一些必要的实验室检查如怀疑风湿性心脏病时检测血沉、抗“o”，怀疑冠状动脉粥样硬化性脏病时检测血脂等等，结合超声心动图进行综合判断，对于一些复杂的病例还可进行心导管检查。四、心脏神经官能症本病的诊断须先排除器质性心脏病，另外还须注意本病有时伴随器质性心脏病，诊断时必须根据病史、临床表现及实验室检查等进行详细的分析判断，以了解器质性心脏病的严重程度以及心脏神经官能症所占据的成分。诱因、持续时间、频率、病程伴随症状：胸痛、气促、发热、晕厥、消瘦多汗既往史：心脏病、甲亢等个人史：饮酒、浓茶问诊要点 水肿定义病因与临床表现全身性水肿局部性水肿伴随症状 小小结心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肝源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿其他其他小小结胸痛病因 胸壁、呼吸系统、心血管系统、纵隔、食 道等各个系统发病机制 牵涉痛 疼痛的产生 临床表现 不同类别疾病引起胸痛的临床特点小结小结紫绀定义发生机制 血红蛋白与发绀的关系病因与分类 中心性发绀 还原Hb