缺血性脑血管病的鉴别诊断.doc

常见缺血性脑血管病诊断依据

一、血栓形成性梗死 : 血栓性病因包括内皮细胞损伤或变性、纤维素样坏死 ,但大多数与高血压有关 。在所有的梗死类型中 ,腔隙性梗死预后最好。CT 显示出低密度软化灶可以证实临床诊断 ,CT 未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT 的阳性检出率约为50 % , 它主要取决于3个因素 :
1、是腔隙灶的部位,凡内囊、丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示。
2、是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于1.71cm。而无症状者一般都于1.63cm。
3、是扫描时间,早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组淆。以10天左右进行CT 扫描其检出率与准确率最高 ( 超过 58 %)。显露内皮下结构激活血小板 ,促发血栓生成 ,抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化 。
诊断线索为: (1) 发病年龄多较高; (2) 多有动脉硬化及高血 现症状; (3) 发病前可有 TIA ; (4) 安静休息时发病较多 ,常在睡醒后出先症状；(5) 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；( 6) 多数患者意识清楚、偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显; (7) 脑脊液多正常。CT 检查早期多正常,24～48 小时后出现低密度灶。24小时内组织差别不大CT 难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混　
二、腔隙性脑梗死
　诊断标准 : (1) 症状符合临床腔系性脑梗死综合征 ; ( 2)临床腔隙性脑梗死综合征: 腔隙性脑梗死容易出现在糖尿病、高脂血症、冠心病等。(3) 缺乏近端单侧血栓形成狭窄或闭塞的证据; (4) 有小血管闭塞性疾病的危险因素：糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、 吸烟、慢性高血压患者中。在临床上可无症状或表现为单纯性神经麻痹、单纯性感觉缺失或一些综合征 ( 如构音障碍 - 笨拙手综合征、共济失调- 轻偏瘫性综合征)。
　三、分水岭梗死 : 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10 % 。有颈内动脉狭窄或闭塞，可站占40 % 。临床诊断线索包括: ( 1) 病 史中有有全身血压下降的佐证 ; (2) 由坐位或卧位变为直立位时起病; (3) 病史中有反复一过性黑蒙; (4) 颈动脉检查发现有高度狭窄; (5) 影像学上发现符合分水岭梗死的表现。其他病因: 动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性炎症、钩端螺旋体感染、结缔组织病、 变态反应性动脉炎等。还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等 。
原因不明 : 有些脑血管病的病因不明 。随着大脑白质和脑干灰质核团受损程度的加深常产生广泛的明显的缺损。然而腔隙性脑梗死的预后要好于大动脉区域梗死。因此对于简单的腔隙性卒中许多医院更倾向于采用抗血小板性治疗 ( 阿司匹林、氯吡格雷) 或保守治疗而非溶栓治疗。患者形成出血、血肿的危险性非常低。由于临床初期表现容易误诊为后循环病变，所以几乎所有的有急性缺血症状的患者均进行了各种影像学检查 ( CTA 、 、 MRA 超声 、 血管造影) , 以明确大血管情况 。
四、动脉硬化性梗死
诊断标准 : ( 1) 临床动脉硬化性梗死综合征：由于动脉血栓形成所产生的梗死 ( 颈内动脉颅外段、颅内段、椎- 基底动脉、大脑中动脉)。(2) 脑部影像显示大血管分布区域的梗死 。
临床上的动脉硬化性综合征 : (1) 颈内动脉区域 : ① 颈内动脉; ② 大脑中动脉 (MCA) 近端 ; ③ 大脑前动脉 ( ACA) 远端 。( 2) 椎 - 基底动脉区域 : 诊断标准 : 大动脉性闭塞分为 : 前循环 ( 颈内动脉及其分 支) 异常和后循环 ( 椎 - 基底动脉及其分支)异常。
此类卒中会转变为出血性卒中。大脑中动脉 (MCA) 闭塞的特点是对侧下半面部、上肢、下肢肌力弱伴同侧偏盲、眼和头部容易偏向患侧。其他表现还有 : 优势半球损伤引起失语、非优势半球损伤引起偏身失认 ( 患者“忽视”了对侧身体及其周围情况、缺损的存在)。局限于MCA 分支的损伤可产生此综合征的部分症状。常为下肢肌力减弱。
大脑前动脉 (ACA) 闭塞较为少见 , 产生单纯性下肢肌力减 弱 。若双侧 ACA 受损 ,会出现意志力低下 ( 意志缺失症) 。边缘带或分水岭梗死是由于大脑主要血管的远端区域供血不足引 起 。此类疾病常见于严重性、持续性低血压 ( 如心脏停搏) 、颈内动脉严重的粥样硬化狭窄。因为大脑的循环是由末端动脉形成 ,所以低血压性缺血和梗死发生在动脉血管的最远端分支供血区 。典型的表现是近端上肢/下肢肌力减弱而远端肢体肌力不变。颈内动脉 ( ICA) 狭窄或闭塞的特点是ACA 和MCA 均缺血同上面所述。还会产生同侧单眼视觉障碍 ( 一过性或持续性) 、Horner 综合征。80 %的患者表现为闭塞前病灶伴典型性TIA 高危栓塞源 ( 约占所有缺血性卒中40 %) 并不能排除栓塞性机制。
五、脑静脉窦血栓形成 : 病变部位包括矢状窦 、深静脉窦 、颈内静脉 。患者表现为头痛、视觉障碍、颅内压升高、缺血性梗死、出血性梗死 、高凝状态、癫痫、脑病、脱水、颅面感染的患者容易并发本病。出现脑静脉窦血栓 ( CVST) 应立即检查其病因。平扫CT 窦汇高密度应高度怀疑本病增强CT、 静脉造影 、 静脉 CTMR造影、经股动脉血管造影可进一步证实本病。
高凝状态的病因包括 : 恶性肿瘤( 如粘液性腺癌)、( 如产褥期)、妊娠口服避孕药、遗传性血栓倾向疾病(如蛋白C缺乏、S因子、Ⅴ突变、凝血酶原变异物)、抗磷脂抗体、肾病末期(蛋白尿)、肝功能衰竭、播散性高凝滞状态的病因包括 : 白血病(危象)、血小板增多症( ET)、红细胞增多症、冷球蛋白血症、镰状细胞性贫血。然而10 %的颈内动脉闭塞患者无症状，这是由于Willis 环或皮层侧支循环提供了充足的血供代偿。
后循环梗死包括脑干、小脑、丘脑、枕叶。患者表现为双侧肢体力弱、感觉异常、颅神经麻痹、共济失调、恶心呕吐、昏迷。
基底动脉顶端栓塞会产生单纯性PCA梗死, 表现为偏盲、记忆障碍、可有轻度偏身性麻痹和/或人格障碍。还有极为罕见的即梗死局限于双侧丘脑产生反应性降低、淡漠而不伴运动、感 觉、视觉的缺损。小脑性卒中的水肿和占位效应会有生命危险, 这是因为后颅窝空间狭窄、引起向上或向下的小脑幕疝椎动 脉内膜剥脱延伸到颅内会引起蛛网膜下腔出血。
六、分水岭梗死血管内凝血(感染 、恶性疾病)创伤、肝素诱发的血小板减少症。分水岭梗死的特点 : (1) 病史中有全身血压下降的佐证 ; ( 2) 由坐位或卧位变为直立位时起病 ; (3) 病史中反复一过性黑蒙 ; (4) 颈动脉检查发现有高度狭窄 ; ( 5) 影像学上发现符合分水岭 梗死的表现 。
七、心源性梗死
诊断标准 : (1) 栓塞性综合征 ; (2) 脑部影像符合栓塞性疾病。提示栓塞的特点包括 : (1) 突发症状 ,初期最严重。(2)皮层或皮层下病灶定位( 根据症状或影像)塞。(3) 临床或影像证明多个血管区域,及拟交感神经药(可卡因、麻白质交界处栓塞性梗死。（4) 豆纹动脉或后丘脑膝状体动脉区域超1cm的病灶应高度怀疑栓塞。( 5) 小脑半球梗死。(6) 明确可能的栓塞源 : 心脏(如左心房或心室血栓、心房粘液瘤、房颤、瓣膜性疾病、心肌病射血分数 < 25 % 、急性心梗) 。

目前关于ICH的治疗方式及治疗效果的前瞻性对照研究并不多 。本文就近年来对 ICH 的内科治疗总结如下：
一、一般处理
2、防止血肿扩大 ICH 的3个预后指标为血肿体积、脑室出血和意识丧失程度。其中血肿体积被认为是ICH 发生30 d内患者是否死亡的惟一预测因子。超早期止血治疗尤为重要，但防止血肿扩大的系统评价结果显示 ,目前尚无证据证明是有效的治疗措施(Ⅰ级证据)。近年来凝血因子的应用受到人们广泛重视, 2005 年国际重组活化因子Ⅶa ( rF Ⅶ a ) 治疗 ICH 的ⅡB 期临床试验显示对ICH 4 h内的患者, rF Ⅶ a 能制止早期血肿扩大。国际 Fast的 rFⅦa Ⅲ 期临床试验证明 , rⅦ a 治疗自 发性 ICH 疗效肯定 。目前推荐将 rF Ⅶ a 用于抗血小板药和 华法令相关 ICH ,但动脉血栓的发生率较高 ( Ⅱ 级证据 ) 。至 于 rFⅦa治疗 ICH 的时间窗 ,有推荐 3 h 的 ,有认为 4 h 的 , 超过治疗时间窗用药 ,其疗效与安慰剂无差别 。 此外 ,一旦怀疑有活动性出血 ,应慎用甘露醇 ,因为甘露 醇使血肿以外的组织脱水后 ,血肿 — 脑组织间压力梯度迅速 增加 ,从而促进血肿扩张或加重活动性出血 ,而凝血障碍更易 导致血肿进行性扩大 。因此 ,入院时应常规检查凝血指标 ,作 为判断血肿扩大的可能性指标 ,以便提前给予止血措施 。 3　 血压管理 B rott等前瞻性研究证明 , 至少有 38%的患者在发病后 活血化瘀药物可以改善微循环 , 降低血小板聚集性 , 降 低血脂 ,改善血黏度 。在 ICH 早期适当应用活血化瘀药有 助于颅内血肿的吸收和脑水肿尽快清除 , 并防治 ICH 后继 发的缺血性进程 。樊永平等应用 β2 叶皂苷钠治疗急性高 七 血压性 ICH , 发现其具有抗炎 、 消肿 、 改善血液循环 、 清除自 由基及保护神经细胞等作用 ,可抑制脑水肿的发生 。也有应 用疏血通 、 马来酸桂哌齐特等的报道 ,虽然活血化瘀药物的治 疗时间窗还不明确 ,但也可能是今后防治 ICH 的发展方向 。脑出血的内科治疗王爱华 (山东省千佛山医院 ,山东济南 250014 ) 出现时间均比甘露醇晚 。二者联用可更好地控制脑水肿 ,改 善愈后 ,并减少肾功能损害 。 白蛋白是由人体肝脏分泌的高度可溶的蛋白分子 ,其分 子量较甘露醇大 ,不易通过血脑屏障 。大剂量白蛋白能及时 有效地将组织间隙中的水分转移到血管中 , 清除 ICH 后形 成的脑水肿 ,维持较长时间的脱水作用 , 且无反跳 。由于其 半衰期长 ,对迟发性高渗性脑水肿也有效 。白蛋白具有清除 自由基的作用 , 从而保护神经细胞及扩容和抑制血小板聚 集 ,改善脑损伤区血液循环 、 促进血肿吸收 。可见白蛋白既 能减轻 ICH 后脑水肿又可促进血肿吸收 , 有效减轻神经功 能缺损 ,尤其中重度出血患者可考虑选用 。但其价格昂贵 , 且治疗剂量 、 使用时机 、 疗程和作用机理尚待进一步研究 。 5　 活血化瘀治疗 患者卧床 ,保持安静 ; 持续心电监护 ,严密观察生命征变 化 ; 保持呼吸道通畅 ,及时清理呼吸道分泌物 ; 维持吸氧 , 动 脉血氧饱和度在 90%以上 ; 加强护理 , 减少搬动 , 保持肢体 功能位 ; 意识障碍或消化道出血者宜禁食 24 ～48 h 后放置 胃管 ; 防止上消化道出血 、 肺部及尿路感染 、 水电解质紊乱 、 癫痫 、 高热 、 下肢深静脉血栓形成等并发症的发生 。 2　 防止血肿扩大 ICH 的 3 个预后指标为血肿体积 、 脑室出血和意识丧失 程度 。其中血肿体积被认为是 ICH 发生 30 d 内患者是否死 亡的惟一预测因子 。超早期止血治疗尤为重要 ,但防止血肿 扩大的系统评价结果显示 ,目前尚无证据证明是有效的治疗 措施 ( Ⅰ 级证据 ) 。近年来凝血因子的应用受到人们广泛重 视 , 2005 年国际重组活化因子 Ⅶ a ( rF Ⅶ a ) 治疗 ICH 的 ⅡB 期临床试验显示 ,对 ICH 4 h内的患者 , rF Ⅶ a 能制止早期血 肿扩大 ,国际 Fast的 rFⅦa Ⅲ 期临床试验证明 , rⅦ a 治疗自 发性 ICH 疗效肯定 。目前推荐将 rF Ⅶ a 用于抗血小板药和 华法令相关 ICH ,但动脉血栓的发生率较高 ( Ⅱ 级证据 ) 。至 于 rFⅦa治疗 ICH 的时间窗 ,有推荐 3 h 的 ,有认为 4 h 的 , 超过治疗时间窗用药 ,其疗效与安慰剂无差别 。 此外 ,一旦怀疑有活动性出血 ,应慎用甘露醇 ,因为甘露 醇使血肿以外的组织脱水后 ,血肿 — 脑组织间压力梯度迅速 增加 ,从而促进血肿扩张或加重活动性出血 ,而凝血障碍更易 导致血肿进行性扩大 。因此 ,入院时应常规检查凝血指标 ,作 为判断血肿扩大的可能性指标 ,以便提前给予止血措施 。 3　 血压管理 B rott等前瞻性研究证明 , 至少有 38%的患者在发病后 活血化瘀药物可以改善微循环 , 降低血小板聚集性 , 降 低血脂 ,改善血黏度 。在 ICH 早期适当应用活血化瘀药有 助于颅内血肿的吸收和脑水肿尽快清除 , 并防治 ICH 后继 发的缺血性进程 。樊永平等应用 β2 叶皂苷钠治疗急性高 七 血压性 ICH , 发现其具有抗炎 、 消肿 、 改善血液循环 、 清除自 由基及保护神经细胞等作用 ,可抑制脑水肿的发生 。也有应 用疏血通 、 马来酸桂哌齐特等的报道 ,虽然活血化瘀药物的治 疗时间窗还不明确 ,但也可能是今后防治 ICH 的发展方向 。 6　 亚低温治疗 亚低温具有减轻 ICH 患者脑水肿 、 降低颅内压 、 防止神 经细胞凋亡的作用 ,具有广阔的临床前景 。其治疗机制主要 包括抑制代谢率 ,维持脑血流量 ; 保护血脑屏障 ; 减少钙离子 内流 ; 减少脑细胞结构蛋白破坏 ,促进脑细胞结构和功能的 修复 ; 抑制脑损伤后内源性有害因子的生成 、 释放和摄取 。 亚低温治疗可降低 ICH 的病死率及致残率 , 是当前治疗的 一个发展方向 。 7　 康复治疗 第一个 24 h内 ,脑实质血肿体积继续增大超过 33% ,证实血 肿形成并非一过性 。血肿扩大的直接原因为病变部位血管 活动性出血或早期再出血 。血压是影响再出血的常见原因 , 持续高血压增加了脑血流及颅内压 , 加重血管源性水肿 , 导 致再出血 ; 而血压降低过快 、 过低则导致低灌注 ,加重血肿所 导致的局部脑组织缺血 。因此提倡有效控制血压 ,目前推荐 的方法是收缩压每天降低 10% ,或达到出血前控制水平 。 4　 控制脑水肿和降低颅内压 康复治疗对神经系统受损患者的功能恢复有重要作用 , 并对其中长期的生存质量产生积极影响 ,为患者最终回归家 庭和社会打下良好基础 。因此如病情允许 ,危险期过后应及 早进行肢体功能 、 言语障碍及心理康复治疗 (A 级推荐 ) 。 8　 展望 目前对 ICH 的治疗还不是很理想 , 病残率仍较高 。目 前认同的是及时的微创治疗配合内科及其他治疗 ,争取在有 条件的医院建立卒中单元 ,让患者得到及时正确的治疗 ; 同 时加强全民预防 ICH 危险因素的教育 ,提高对 ICH 的认识 ; 脑内血肿和脑水肿引起的脑疝是导致患者死亡的主要 104 　 山东医药 2008 年第 48 卷第 42 期 　加强对 ICH 的基础研究 。我们相信 , 随着神经内外科的飞 速发展以及对 ICH 病理机制认识的逐渐完善 , 内外科对于 ICH 的治疗也逐渐成熟 ,效果会越来越好 。 者早期的平衡 、 步行及日常生活活动能力的训练提供条件 。 研究表明 ,减重步行训练能促使患者早期进行步行训练 , 加 速下肢运动功能的恢复 ,显著提高步行速度和步行能力 , 是 促进患者下肢运动功能康复的有效训练方法 。 5　 肌电生物反馈 脑出血的康复治疗孟宪国 ,朱士文 ,李义召 ( 1 山东医学高等专科学校 ,山东济南 250002; 2 山东省残疾人康复中心 ) 　随着脑卒中疾病的治疗水平不断提高 , 脑卒中患者急性 期死亡人数有所下降 , 但幸存者大部分留有不同程度的偏 瘫、 失语等后遗症 ,有效的康复治疗对提高其生存质量十分 重要 。 20 世纪 40 年代开始出现的治疗脑损伤运动功能障 碍的方法以运动疗法为主 , 应用最广泛的是神经发育疗法 (DNT) 。近年研究发现 , DNT在治疗环境中具有良好效果 , 但在患者的生活环境中常不能较好地发挥作用 。因此康复 工作者在临床上开始尝试新的康复方法 ,现介绍如下 。 1　 运动再学习方案 (MR P ) 该疗法认为偏瘫患者的功能恢复主要依靠脑的可塑性 , 把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学 习过程 ,注重把训练内容转移到日常生活中去 。MRP 主要 以生物力学 、 运动科学 、 神经科学 、 认知心理学等为理论基 础 ,以作业或功能为导向 ,在强调患者主观参与和认知重要 性的前提下 ,按照科学的运动学习方法对患者进行再教育 , 以恢复其运动功能 。研究表明 , MRP 通过程序化的运动再 学习可明显减少脑出血功能障碍的发生并减轻其程度 。 2　 强制性使用运动疗法 ( C M T) I C I T是针对亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者上肢功 M 1 2 2 肌电生物反馈技术将肌电和神经肌电刺激相结合 ,治疗 对象主要是上肢恢复至远端痉挛依旧存在 、 整体运动不协调 的患者 。它采用传感器将肌肉电信号放大处理后 ,转变为可 以感知的视听信号 ,并反馈给患者 ; 患者根据这些信号进行 有意识的自身调控 , 从而掌握调节 、 控制自身的能力 。该疗 法适用于轻度偏瘫患者 ,长期反复训练能形成相应的条件反 射 ,并在大脑皮质相应部位形成兴奋灶 , 有助于重组或再塑 中枢神经功能 。 6　 虚拟现实技术 (VR ) VR 是利用计算机生成一种模拟真实事物的虚拟环境 (如行走 、 跑步等 ) ,通过多种传感设备使用户“ 投入 ” 到该环 境中 ,产生身临其境之感 。同时计算机可以精确记录用户的 信息 ,并据此对虚拟环境进行调整 。通过 VR 模拟现实生活 中的环境 ,在患者训练前 、 训练中和训练后 ,对患者受损部位 的功能有一个客观的评定 ,并能够实时调整训练计划 。利用 计算机的优势 ,患者可在家中进行训练 ,治疗师远程指导 ,同 时对患者进行积极的心理暗示和鼓励 ,并配以优美的音乐和 图像 ,增加训练的乐趣 ,起到事半功倍的作用 。 7　 引导式教育 (C E) CE是一种将多种训练 (如功能训练与个体活动能力训 练 ,日常生活活动和认知训练等 )统一起来 ,通过节律性意向 和诱发技巧协助其完成各种动作的学习 ,对患者进行集体治 疗与教育的综合训练方法 ,通过小组形式达到重复和强化的 效果 ,使患者互相交流和监督 ,增强患者的主动性 。 CE 采用 的是“ 一对多 ” 的形式 , 需要较少的治疗人力和较多的日常 生活器具 ,解决了缺乏治疗师 、一对一 ” “ 训练难以开展的矛 盾 ,减轻了患者的经济负担 。 8　 旋律语调治疗 能障碍的一种新的康复训练技术 ,其主导思想是通过强制装 置最大限度地限制健侧肢体运动 ,强制患者在日常生活中使 用患侧上肢 ; 其理论是建立在中枢神经系统的可塑性和运动 依赖性皮质功能重组理论上 ,其治疗核心内容为任务指向性 训练的塑形训练 。该训练以患者自身练习为主 ,训练者可给 予口头指导 ,简易可行 ,适用于基层及社区康复 。 3　 运动想像疗法 旋律语调治疗是近年来发展的一种针对脑卒中后失语 症治疗的新技术 。其主要方法是用一些富有旋律的句子做 吟诵训练 ,使用夸张的韵音 、 重音 、 旋律来表达正常的语言 。 研究发现 ,旋律语调治疗后可重新激发大脑左半球的正常语 言区域 。目前其在临床上开展不广泛 ,主要用于重度失语症 或经其他语言治疗后效果不显著的患者 ,感觉性失语症患者 也适用此方法 。 9　 机器人在康复领域的应用 运动想像是指运动活动在内心反复地模拟 、 排练 , 而不 伴有明显的身体运动 。运动想像疗法改善患者运动功能的 最有力的解释是心理神经肌肉理论 ( PM 理论 ) 。 PM 理论是 基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或 “ 流程图 ” 这一概念 ,假定在实际活动时所涉及的“ 流程图 ” , 在“ 运动想像 ” 过程中可被强化和完善 , 因为想像涉及与实 际运动同样的运动“ 流程图 ” 。研究证实 , 脑卒中患者应用 运动想像可部分活化损伤的运动网络 。当物理康复治疗有 效时 ,合用运动想像疗法可使功能恢复加快 ; 当物理康复治 疗无效时 ,合用运动想像疗法可使功能进一步恢复 。该方法 简单实用 ,患者可自行练习 ,不增加经济负担 。 4　 减重步行训练 机器人具备许多优点 ,如节省体力 , 能够确保患者的安 全 ,长期 、 稳定地重复训练 ,记录详实的治疗数据及图形 , 提 供实时反馈 ,精确控制运动 , 提供科学训练模式 , 远程训练 等 。虽然目前还无法真正用于临床康复 ,但近几年的相关研 究表明此领域已引起人们关注 。 总之 ,脑出血的康复治疗是神经专科治疗的延续 , 同时 也是一个综合的过程 ,要把握康复治疗的时机 , 遵循规范的 康复治疗模式 ,采用适宜的综合康复治疗方法 , 以促进患者 更大程度的恢复功能 ,回归社会 。 该方法利用悬吊装置减少躯干对下肢的负荷 ,为偏瘫患 105