头晕的鉴别诊断及治疗.ppt

头晕诊断、治疗麻阳县中医医院内五科国内医生在诊治中存在的问题主要问题是理论知识不足主要问题是理论知识不足日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病疾病针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高提高在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。过低等。头晕的概念l眩晕眩晕眩晕眩晕 特异性症状特异性症状特异性症状特异性症状 周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，觉，觉，觉，各方向皆有，头活动后加重各方向皆有，头活动后加重各方向皆有，头活动后加重各方向皆有，头活动后加重l失衡失衡失衡失衡 不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转l头重脚轻头重脚轻头重脚轻头重脚轻 漂浮、晕或摇摆感漂浮、晕或摇摆感漂浮、晕或摇摆感漂浮、晕或摇摆感l晕厥前晕厥前晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 头晕的诊断 病史最重要病史最重要病史最重要病史最重要 区分区分区分区分90%90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%70-80%的头晕病因的头晕病因的头晕病因的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问问问问 眩晕病史要点眩晕病史要点眩晕病史要点眩晕病史要点症状特点症状特点症状特点症状特点耳科症状耳科症状耳科症状耳科症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况问诊要点患者头晕患者头晕患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕有眩晕有眩晕有眩晕发病形式发病形式发病形式发病形式病程病程病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等兆、严重程度等兆、严重程度等兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）体检要点体检要点体检要点体检要点 生命体征、脑神经、听力、共济运动生命体征、脑神经、听力、共济运动生命体征、脑神经、听力、共济运动生命体征、脑神经、听力、共济运动辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查眩晕者常规做眩晕者常规做眩晕者常规做眩晕者常规做Dix-HallpikeDix-Hallpike检查检查检查检查神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性），不推荐作为常规；要了解检查的局限性），不推荐作为常规；要了解检查的局限性），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CTCT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）质增生）质增生）质增生）头晕的诊断头晕的诊断头晕的主要病因头晕眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的4 45 5倍倍前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）约占半数诊断思路有无旋转：头晕还是眩晕眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA）小脑脑干中风（持续）周围性：有无听力损害 无：BPPV，前庭神经元炎 有：梅尼埃病、迷路炎前庭周围性眩晕BPPV（良性位置性眩晕位）前庭神经元炎Meniere病（梅尼埃）迷路炎听神经瘤半规管感染良性位置性眩晕(BPPV)短时短时 复发，持续数秒复发，持续数秒-1-1分钟内分钟内伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震中重度眩晕中重度眩晕与头位有关与头位有关1-21-2个月逐渐缓解个月逐渐缓解无听力丧失无听力丧失Dix-HallpikeDix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕的眩晕的眩晕的眩晕治疗：耳石手法复位（治疗：耳石手法复位（治疗：耳石手法复位（治疗：耳石手法复位（Eply复位）前庭神经元炎急性发病急性发病,病前有病毒感染史病前有病毒感染史儿童相对较少儿童相对较少自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）持续数天，之后仍有数天不稳感持续数天，之后仍有数天不稳感病耳前庭反应减弱病耳前庭反应减弱(冷热试验冷热试验)治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练抑制剂，尽早行前庭康复训练 美尼埃病突发，反复发作，严重眩晕突发，反复发作，严重眩晕低频听力丧失低频听力丧失低调耳鸣低调耳鸣耳部涨满感耳部涨满感眩晕持续数小时至数天眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展听力丧失可以进展妊娠妇女易患妊娠妇女易患治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀证据）、颈部位置调整、倍他司汀前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征眩晕合并神经症状体征“椎基动脉供血不足椎基动脉供血不足(VBI)”(VBI)”脑中风：小脑、脑干梗死、出血脑中风：小脑、脑干梗死、出血多发性硬化多发性硬化小脑病变小脑病变脑肿瘤脑肿瘤药物源性药物源性其它少见原因其它少见原因VBIVBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的血的血的血的“相对缺血状态相对缺血状态相对缺血状态相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严。这些情况在我国尤为严。这些情况在我国尤为严。这些情况在我国尤为严重，导致重，导致重，导致重，导致VBIVBI概念不清并产生一些错误的认识，概念不清并产生一些错误的认识，概念不清并产生一些错误的认识，概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕如将头晕如将头晕如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBIVBI、将、将、将、将颈椎骨质增生当作颈椎骨质增生当作颈椎骨质增生当作颈椎骨质增生当作VBIVBI的重要病因。诊断标准不的重要病因。诊断标准不的重要病因。诊断标准不的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。明、处置不规范。明、处置不规范。明、处置不规范。关于PCI后循环后循环后循环后循环(posteriorcerebralcirculation)(posteriorcerebralcirculation)又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。叶及脊髓。叶及脊髓。叶及脊髓。后循环缺血（后循环缺血（后循环缺血（后循环缺血（posteriorcirculationischemiaPCIposteriorcirculationischemiaPCI）是常见）是常见）是常见）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%20%。其主要病因其主要病因其主要病因其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。头晕和眩晕是头晕和眩晕是头晕和眩晕是头晕和眩晕是PCIPCI的常见症状的常见症状的常见症状的常见症状基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用PCIPCI概念取代了概念取代了概念取代了概念取代了VBIVBI概念。概念。概念。概念。大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕转颈后头晕转颈后头晕转颈后头晕/眩晕并非眩晕并非眩晕并非眩晕并非PCIPCI颈椎骨质增生绝不是后颈椎骨质增生绝不是后颈椎骨质增生绝不是后颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因循环缺血的主要原因循环缺血的主要原因循环缺血的主要原因对对对对PCIPCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。一致。一致。一致。绝大多数头晕绝大多数头晕绝大多数头晕绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的绝大多数的绝大多数的绝大多数的绝大多数的PCIPCI呈现为呈现为呈现为呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现交叉多种重叠的临床表现，极少只表现交叉多种重叠的临床表现，极少只表现交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。为单一的症状或体征。为单一的症状或体征。为单一的症状或体征。症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。综合征等。综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。PCI常见临床症状 可能损害前庭的药物：卡马西平苯妥英钠汞/铅/砷等重金属有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒药物源性眩晕 常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药药物源性眩晕其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。颈部外伤史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部、理疗、局部封闭封闭颈性眩晕其它头晕相关疾病精神疾患及其它全身疾患相关性头晕头昏头脑不清晰感，自身不头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感的恐怖感入睡困难、激惹等焦虑症状，入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要疼痛等躯体化症状。需要排除器质性排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。干预。全身疾病性头晕：自身不稳感全身疾病性头晕：自身不稳感血液病血液病(白血病贫血等白血病贫血等)内分泌病内分泌病(低血糖、甲减或低血糖、甲减或甲亢进等甲亢进等)心脏疾病，射血减少，低血心脏疾病，射血减少，低血压性压性各种原因的体液离子、酸碱各种原因的体液离子、酸碱度紊乱度紊乱眼部疾患眼部疾患(眼肌麻痹、眼球眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一阵挛、双眼视力显著不一致性等致性等)眩晕的治疗病因治疗至关重要近1/4的眩晕难以明确原因对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受止吐控制心悸等症状解除恐惧心理治疗原则 常用的前庭抑制剂 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕停、倍他司汀等 抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮发作期常用药物 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题 对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等前庭康复训练后循环缺血按照急诊处理按照急诊处理按照急诊处理按照急诊处理n n立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗n n可以他汀治疗可以他汀治疗可以他汀治疗可以他汀治疗n n积极血管检查积极血管检查积极血管检查积极血管检查n n尽早二级预防尽早二级预防尽早二级预防尽早二级预防n n决不能当作决不能当作决不能当作决不能当作“慢性缺血慢性缺血慢性缺血慢性缺血”予以予以予以予以“活血化瘀活血化瘀活血化瘀活血化瘀”精神障碍性头晕治疗药物选择：药物选择：药物选择：药物选择：n nTCATCA（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）n nSSRISSRI（选择性（选择性（选择性（选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 ）n nSNRISNRI（选择性（选择性（选择性（选择性5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺/去甲肾上腺素再摄取去甲肾上腺素再摄取去甲肾上腺素再摄取去甲肾上腺素再摄取抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂）疗程疗程疗程疗程n n6-126-12月月月月重要经验症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致性因素所导致性因素所导致性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病和系统疾病和系统疾病和系统疾病头 晕 评 估 路 径完成病史采集和体检（I）眩晕其 他 头 晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎-发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中-+CT（I）骨折出血颅高压迷路震荡+-头 晕 评 估 路 径完成病史采集和体检（I）眩晕其 他 头 晕异 常 生 命 体 征脱水低血容量心律失常感染高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站 立 头 晕YN体位性低血压氧饱和度妊娠试验Y用药N药物血浓度Y神经功能缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患甲状腺NN头晕的几个问题头晕以哪些病为多见？头晕诊断注意哪些？头晕的治疗要注意什么？