癫痫诊断与鉴别诊断.ppt
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1、癫痫诊断与鉴别诊断癫痫诊断与鉴别诊断重庆九五医院神经科重庆九五医院神经科张才华张才华RonaldoRonaldoVincent van GoghVincent van GoghSeizureEpilepsyEpilepsic Seizure膝关节周围滑膜囊的分布什么是癫痫什么是癫痫?癫痫癫痫(epilepsy)(epilepsy)是一组临床综合症,是一组临床综合症,其特征为反复发作脑部神经元的异其特征为反复发作脑部神经元的异常放电导致暂时性脑功能失调,表常放电导致暂时性脑功能失调,表现为运动、感觉、意识、植物神经现为运动、感觉、意识、植物神经等不同障碍及精神异常。上述症状等不同障碍及精神异常。
2、上述症状可单独存在或兼而有之可单独存在或兼而有之。反复发作的反复发作的脑部神经元脑部神经元异常放电异常放电一系列脑功能异常一系列脑功能异常定定义义ZLMZLM膝关节周围滑膜囊的分布癫痫病流行病学调查癫痫病流行病学调查患病率患病率:国外国外:4:46 6 国内国内:0.45:0.454.44.4发病率发病率:国外国外:17.3:17.3100/10100/10万万/年年 国内:农村为国内:农村为25/1025/10万万/年年 城市为城市为35/1035/10万万/年年膝关节周围滑膜囊的分布癫痫产生的原理癫痫产生的原理神经元膜的兴奋性增高神经元膜的兴奋性增高抑制性冲动不足抑制性冲动不足神经元膜电位
3、不稳定神经元膜电位不稳定遗传素质遗传素质癫痫的诊断癫痫的诊断 是否癫痫是否癫痫-病史病史,体检和,体检和辅助检辅助检查查 原发性还是继发性原发性还是继发性 发作类型发作类型 病情预后判断病情预后判断膝关节周围滑膜囊的分布 诊诊 断断(一一)确定是否为癫痫确定是否为癫痫 详详细细而而准准确确的的病病史史(重重点点是是发发 作时表现作时表现)体检体检(重点神经系统检查重点神经系统检查)实验室检查实验室检查膝关节周围滑膜囊的分布诊断诊断-实验室检查(一)实验室检查(一)脑电图脑电图 常常规脑电图发作间期仅有规脑电图发作间期仅有5050病例可见癫痫样活动病例可见癫痫样活动 多次重复,并结合睡眠剥夺或睡
4、眠诱发,增加至多次重复,并结合睡眠剥夺或睡眠诱发,增加至8585 左右左右 动动态脑电图记录仪(携带式长程脑电记录仪)态脑电图记录仪(携带式长程脑电记录仪)脑脑电图电图-电视录象监视记录(电视录象监视记录(VTR-EEGVTR-EEG)或电视脑电)或电视脑电 图(图(Video-EEGVideo-EEG)脑脑深部电极记录技术(多用于术前定位)深部电极记录技术(多用于术前定位)重庆癫痫病医院http:/重庆癫痫病治疗医院http:/重庆治疗癫痫病专业医院http:/重庆精神病医院http:/ 重庆儿童癫痫医院http:/重庆失眠医院http:/ 重庆精神分裂症医院http:/膝关节周围滑膜囊的分
5、布诊断诊断-实验室检查(二)实验室检查(二)脑脑部影像学部影像学检查检查-定性和定性和定位定位 单单光子光子发发射射计计算机断算机断层层(SPECT)(SPECT)扫扫描描 正正电电子子发发射射计计算机断算机断层层(PET)(PET)扫扫描描 脑脑CTCT和和MRIMRI以及以及脑脑血管造影血管造影脑脑磁磁图图诊断诊断-实验室检查(三)实验室检查(三)全头全头多磁道传感装置,计算机信息综合处理系多磁道传感装置,计算机信息综合处理系统和抗外磁场干扰系统组成,可以记录到神经统和抗外磁场干扰系统组成,可以记录到神经元突出后电位所产生电流形成的相关磁场信号。元突出后电位所产生电流形成的相关磁场信号。由
6、于由于脑磁场信号强度明显强于头皮磁场信号,脑磁场信号强度明显强于头皮磁场信号,且磁场为空间探测,不受头皮电位变化干扰,且磁场为空间探测,不受头皮电位变化干扰,故脑磁图具有高度准确的空间定位,可相当精故脑磁图具有高度准确的空间定位,可相当精确地反映脑功能信号传递过程。确地反映脑功能信号传递过程。定位定位:颅外可检测到颅外可检测到5mm范围病灶范围病灶,事项分辨事项分辨 可达可达1.0ms,用于癫痫病灶的精确定位。用于癫痫病灶的精确定位。诊诊 断断(二二)鉴鉴别别原原发发性性还还是是继继发发性性确定确定病病因治因治疗疗和选和选择择用药用药膝关节周围滑膜囊的分布病因学分类病因学分类原原发发性性癫癫痫
7、痫:目目前前在在这这组组病病人人的的脑脑部部尚尚未未发发现现可可以以解解释释本本病病的的病病理理变变化化或或代代谢谢异异常常。推推测与遗传因素密切相关。测与遗传因素密切相关。继继发发性性癫癫痫痫(症症状状性性癫癫痫痫):起起于于颅颅内内疾疾病病的的有有:脑脑先先天天性性疾疾病病、颅颅脑脑外外伤伤、脑脑部部感感染染、脑脑血血管管病病、颅颅内内肿肿瘤瘤、脑脑部部变变性性疾疾病病、中中枢枢脱脱髓髓鞘鞘疾疾病病。起起于于颅颅外外疾疾病病的的有有:脑脑缺缺氧氧、代代谢谢内内分分泌泌疾疾病病、中中毒毒、心心血血管管疾疾病病及及过过敏敏或变态反应性疾病等或变态反应性疾病等。膝关节周围滑膜囊的分布原发性与继发
8、性癫痫的鉴别诊原发性与继发性癫痫的鉴别诊断断原发性癫痫原发性癫痫 继发性癫痫继发性癫痫家族史家族史常有常有少有少有病因病因查不出查不出多可查出多可查出起病年龄多于幼年或青少年起病年龄多于幼年或青少年 2525岁后多数为继发性岁后多数为继发性发作类型发作类型大发作或小发作大发作或小发作部分性发作部分性发作良性中央回癫痫良性中央回癫痫体征体征多多无无 发发作作时时及及发发作作后后均均有有定位,定位,发作间期常有局灶病发作间期常有局灶病征征 诊诊 断断(三三)明确发作类明确发作类型型指导临床治指导临床治疗疗癫痫的分类癫痫的分类Classification痫痫 性性 发发作作 分分 类类癫痫和癫痫癫痫
9、和癫痫综合症分类综合症分类ZLMZLM痫性发作分类痫性发作分类部分性发作部分性发作全身性发作全身性发作不能分类的发作不能分类的发作附录附录ZLMZLM部部分分性性发发作作简单部分简单部分性性 发发 作作部部 分分 性性 发发 作作 继继 发发 大大 发发 作作单纯运动性单纯运动性、感觉性感觉性(一(一 般躯体、特殊)般躯体、特殊)植物神经性植物神经性、精神性精神性发作发作复复 杂杂 部部 分分 性性 发发 作作ZLMZLM全全面面性性发发作作失神发作失神发作(absence seizure)肌阵挛发作肌阵挛发作(myoclonic seizure)强直性发作强直性发作(tonic seizur
10、e)强直强直-阵挛性发作阵挛性发作(tonic-clonic seizure)阵挛性发作阵挛性发作(clonic seizure)失张力性发作失张力性发作(atonic seizure)ZLMZLMZLMZLM癫痫和癫痫症的分类癫痫和癫痫症的分类局灶性局灶性特发性特发性症状性症状性BRE、儿童期、儿童期EP枕部阵发枕部阵发额、颞、顶、枕叶额、颞、顶、枕叶EP全面性全面性特发性特发性症状性症状性良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥(家族性家族性)等等West S、LGS等等发育畸形、先天代谢病等发育畸形、先天代谢病等症状及特发性症状及特发性未未 定定兼有全面和部分兼有全面和部分未定全面和部分未定全面和部
11、分新生儿发作等新生儿发作等临床和临床和EEG难分类难分类特殊综合症特殊综合症FC、反射性癫痫等、反射性癫痫等 一、一、部分性发作部分性发作(partial seizure)(partial seizure)成人约成人约6060为部分性发作,为部分性发作,1515岁以上约岁以上约8080常继发于大脑皮层病变,故多属于继发性常继发于大脑皮层病变,故多属于继发性癫痫癫痫发作时脑电图可见局灶性放电发作时脑电图可见局灶性放电。临临 床床 表表 现现ZLMZLM简单部分性发作简单部分性发作(simple partial(simple partial seizure)seizure)表现为运动、感觉、植物神
12、经或精神等症表现为运动、感觉、植物神经或精神等症状状 脑部多有局灶性改变,或为异常电兴奋灶,脑部多有局灶性改变,或为异常电兴奋灶,或为病理改变或为病理改变 现代影像学未必能查出现代影像学未必能查出临临 床床 表表 现现ZLMZLM(1)(1)局限性局限性运动性发作运动性发作(5(5):局限重复抽搐,多见于一侧口角、眼眶、局限重复抽搐,多见于一侧口角、眼眶、手指或足趾,也可累及一侧肢体手指或足趾,也可累及一侧肢体 ToddTodd麻痹麻痹 病灶位于运动区或其邻近额叶病灶位于运动区或其邻近额叶(2)(2)JacksonJackson癫痫癫痫(8(8):运动发作自一处开始,按大脑皮质运动运动发作自一
13、处开始,按大脑皮质运动区区 的分布扩散的分布扩散 病灶在运动区病灶在运动区临临 床床 表表 现现.运运动动性性发发作作ZLMZLM(3)(3)旋转性发作旋转性发作:为头眼突然向一侧转动,也可伴有躯干的旋为头眼突然向一侧转动,也可伴有躯干的旋转转 常继发常继发GTCSGTCS 病灶在对侧额前病灶在对侧额前1/31/3和额中区,若在中央区的和额中区,若在中央区的后后 下方或颞、顶叶则向同侧旋转下方或颞、顶叶则向同侧旋转(4)(4)姿势性发作:姿势性发作:头眼转向对侧,躯干强直,对侧上肢举起,头眼转向对侧,躯干强直,对侧上肢举起,患患 者宛如注视上举的肢体。者宛如注视上举的肢体。病变多在辅助运动区病
14、变多在辅助运动区临临 床床 表表 现现ZLMZLM(5)(5)发音性发作:发音性发作:为突然重复的单音或单词,为突然重复的单音或单词,病灶在语言区病灶在语言区 一种简单重复声音类似笑声,一种简单重复声音类似笑声,有称为有称为发笑发笑 性癫痫性癫痫,病灶在中间额区,病灶在中间额区 也有为也有为语音抑制性发作语音抑制性发作,表现为构音肌强表现为构音肌强 直或阵挛,伴对侧面部和下颌痉挛,病灶直或阵挛,伴对侧面部和下颌痉挛,病灶 位于中央回下方位于中央回下方临临 床床 表表 现现ZLMZLM 1.1.一般感觉性发作:病灶在体觉区一般感觉性发作:病灶在体觉区2.2.特殊感觉性发作:特殊感觉性发作:(1)
15、(1)视觉性发作:简单的幻视视觉性发作:简单的幻视,病灶在枕叶病灶在枕叶 复杂的视幻觉病灶在颞叶复杂的视幻觉病灶在颞叶(2)(2)听觉性发作:听觉性发作:病灶在颞叶外侧或岛回病灶在颞叶外侧或岛回(3)(3)嗅觉性发作:病灶在额叶眶部、钩回、嗅觉性发作:病灶在额叶眶部、钩回、杏仁核或岛回杏仁核或岛回(4)(4)前庭觉发作:为头晕,前庭觉发作:为头晕,病灶在颞上回病灶在颞上回 眩晕性癫痫眩晕性癫痫,病灶在岛回或顶叶病灶在岛回或顶叶(5)味觉性发作:病灶在杏仁核或岛回味觉性发作:病灶在杏仁核或岛回 感感 觉觉 性性 发发 作作临临 床床 表表 现现ZLMZLM为发作性植物神经功能障碍,为发作性植物神
16、经功能障碍,有循环系、消化系、泌尿生有循环系、消化系、泌尿生殖系等症状殖系等症状病灶在杏仁核、岛回或扣带回病灶在杏仁核、岛回或扣带回临临 床床 表表 现现 植植 物物 神神 经经 性性 发发 作作ZLMZLM腹痛、头痛性癫痫腹痛、头痛性癫痫 多见于儿童和青少年多见于儿童和青少年 诊断依据:诊断依据:排除其它疾病;排除其它疾病;症状为发作性;症状为发作性;脑脑电图呈电图呈典型癫痫样放电典型癫痫样放电;抗癫痫治疗有效;抗癫痫治疗有效;可伴发其它神经症状如恶心、嗜睡等可伴发其它神经症状如恶心、嗜睡等临临 床床 表表 现现 植植 物物 神神 经经 性性 发发 作作ZLMZLM 常发展为复杂部分性发作常
17、发展为复杂部分性发作 言语障碍:发作性失语或重复语言言语障碍:发作性失语或重复语言 位颞叶外侧面位颞叶外侧面 记忆障碍:似曾相识感等记忆障碍:似曾相识感等,病灶多在病灶多在 海马体海马体;往事不能回忆,病灶在颞叶;往事不能回忆,病灶在颞叶;近事记忆障碍,病灶在额叶近事记忆障碍,病灶在额叶 认识障碍:如环境失真感、脱离接触认识障碍:如环境失真感、脱离接触 感、梦样状态等感、梦样状态等 精精神神性性发发作作临临 床床 表表 现现ZLMZLM 情感性:多为无名恐惧、无故愤怒、情感性:多为无名恐惧、无故愤怒、忧郁等忧郁等,病灶在颞叶前下部和扣带病灶在颞叶前下部和扣带回回 错觉性:如视物变大、变小或变形
18、等错觉性:如视物变大、变小或变形等 病灶在海马体或颞枕部病灶在海马体或颞枕部 复合幻觉性:其特点为鲜明、生动、复合幻觉性:其特点为鲜明、生动、复杂等复杂等,患者的情绪和行为也受其患者的情绪和行为也受其支支 配配,如身临其境如身临其境临临 床床 表表 现现精精神神性性发发作作ZLMZLM意识障碍为主,以及在感觉运动等障碍的意识障碍为主,以及在感觉运动等障碍的基基 础上形成的较为复杂的症状础上形成的较为复杂的症状如常见有错觉、幻觉等精神症状,以及自如常见有错觉、幻觉等精神症状,以及自动动 症等运动障碍,故有称为症等运动障碍,故有称为精神运动性发精神运动性发作作多数位颞叶多数位颞叶,也见于额叶眶回、
19、岛回病变也见于额叶眶回、岛回病变成人儿童均可发生,多在青春期发病。儿成人儿童均可发生,多在青春期发病。儿童童 发病者多有热性惊厥史,发病者多有热性惊厥史,30306060岁发病岁发病者,者,约约2020为脑部病损(原发性或转移性)为脑部病损(原发性或转移性)复复 杂杂 部部 分分 性性 发发 作作临临 床床 表表 现现ZLMZLM 先兆先兆(40(40),),常见胃气上升、眩晕、恶常见胃气上升、眩晕、恶 心、视物变形、无名恐惧、似曾相识、心、视物变形、无名恐惧、似曾相识、旧事如新感旧事如新感 仅有意识障碍仅有意识障碍:多见于儿童,又称为多见于儿童,又称为颞叶颞叶颞叶颞叶 性失神性失神性失神性失
20、神或或假性小发作假性小发作假性小发作假性小发作。表现为突然意识。表现为突然意识 中断、两眼凝视、面色苍白,持续数分中断、两眼凝视、面色苍白,持续数分 至数至数1010分钟与失神发作区别分钟与失神发作区别:时间长时间长,EEGEEG无无3Hz3Hz棘慢波综合棘慢波综合 意识障碍伴发单纯部分性发作意识障碍伴发单纯部分性发作临临 床床 表表 现现 复复 杂杂 部部 分分 性性 发发 作作ZLMZLM 意识障碍伴发自动症意识障碍伴发自动症(主要表现形式主要表现形式):):重复原先正在进行的动作重复原先正在进行的动作,新的无意识新的无意识 动作,对幻、错觉的反应动作等动作,对幻、错觉的反应动作等 饮食性
21、自动症;饮食性自动症;拟态性自动症;拟态性自动症;姿态性姿态性 自动症;自动症;游动性自动症;游动性自动症;言语性自动症言语性自动症 复合型复合型:病理性激情、突然暴发冲动,甚至出现病理性激情、突然暴发冲动,甚至出现 违法行为违法行为 可以出现精神障碍(人格、智能、情感可以出现精神障碍(人格、智能、情感 等)占各型癫痫等)占各型癫痫4242临临 床床 表表 现现 复复 杂杂 部部 分分 性性 发发 作作ZLMZLM全身性发作全身性发作占全部癫痫病人的占全部癫痫病人的20204040(儿童(儿童1/21/2,成人,成人1/41/4)意识障碍可以是最初表现意识障碍可以是最初表现脑电图为双侧同步放电
22、脑电图为双侧同步放电以全身强直阵挛性发作最常见以全身强直阵挛性发作最常见发作间期多无神经系统阳性体征发作间期多无神经系统阳性体征临临 床床 表表 现现ZLMZLM全全面面性性发发作作失神发作失神发作 (absence seizure)肌阵挛发作肌阵挛发作(myoclonic seizure)强直性发作强直性发作(tonic seizure)强直强直-阵挛性发作阵挛性发作(tonic-clonic seizure)阵挛性发作阵挛性发作(clonic seizure)失张力性发作失张力性发作(atonic seizure)ZLMZLM临临 床床 表表 现现ZLMZLM临临 床床 表表 现现特征为突
23、发特征为突发意识丧失意识丧失和全身惊厥和全身惊厥,如先有部如先有部分性发作后全面性发作称为分性发作后全面性发作称为继发大发作继发大发作 强直期强直期:突发意识丧失、摔到,全身骨胳肌突发意识丧失、摔到,全身骨胳肌 呈持续性收缩持续呈持续性收缩持续10102020秒秒阵挛期阵挛期:不同肌群强直和松弛交替出现,持不同肌群强直和松弛交替出现,持 续续1/21/21 1分钟分钟 合并心率、血压合并心率、血压,分泌物,分泌物,瞳孔散大瞳孔散大 等植物神经征象;等植物神经征象;瞳孔光反射及深浅反瞳孔光反射及深浅反 射消失,病理征阳性射消失,病理征阳性,紫绀紫绀 强强 直直 阵阵 挛挛 性性 发发 作作惊厥后
24、期(恢复期)惊厥后期(恢复期):阵挛期后,尚有短暂的强直痉挛,造成阵挛期后,尚有短暂的强直痉挛,造成 牙关紧闭和大、小便失禁牙关紧闭和大、小便失禁 恢复恢复-先呼吸致口鼻喷出泡沫或血沫先呼吸致口鼻喷出泡沫或血沫 心率、血压、瞳孔心率、血压、瞳孔 肌张力恢复肌张力恢复 意识逐渐恢复意识逐渐恢复 发作至意识恢复约发作至意识恢复约5-105-10分钟。有遗忘分钟。有遗忘ZLMZLM临临 床床 表表 现现 强强 直直 阵阵 挛挛 性性 发发 作作 以意识障碍为主,多见于儿童或少年以意识障碍为主,多见于儿童或少年 据统计发病在据统计发病在2 2岁半前岁半前2.62.6,4-84-8岁岁 54.754.7
25、,1313岁前岁前93.193.1 约约4040有阳性家族史有阳性家族史 包括:包括:典型失神发作典型失神发作(小发作)(小发作)不典型失神发作不典型失神发作失失神神发发作作临临 床床 表表 现现ZLMZLM 为短暂意识丧失,每次为短暂意识丧失,每次5-305-30秒,秒,EEG3HzS-WCEEG3HzS-WC 表现:仅有意识丧失表现:仅有意识丧失 伴有伴有:轻微阵挛成分;轻微阵挛成分;/张力丧失张力丧失;/;/肌强直;肌强直;/自动症;自动症;/自主神经症状自主神经症状 属原发性,有明显的家族倾向,预后好属原发性,有明显的家族倾向,预后好,多多 随年龄增长而消失,但约随年龄增长而消失,但约
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