支气管哮喘诊治进展.ppt

支气管哮喘的诊治进展 2018年 前言哮喘是当今世界上最常见的慢性病之一，全球每年有10万人死于哮喘。哮喘发病率平均4%左右。2002年我国流行病学调查表明2年内发病率为0、53%，个别地区高达5%，全国至少有2千万左右患者，全球有1亿5千万左右的患者。前言1994年：NHLBI和WHO，17个国家，30多位专家-GINA（Global Initiative for Astham)1997年：中华医学会呼吸系统学会哮喘学组-支气管哮喘防治指南1998年：全国儿童哮喘协作组-儿童哮喘诊断治疗指南2002年：重新修订前言全球哮喘管理和预防的策略：有关哮喘的科学信息和建议哮管理和预防的指南袖珍本：针对基层卫生专业人员，是有关哮喘治疗知识的概括儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本：针对儿科医护人员前言哮喘的管理和预防：是给公共卫生官员和卫生工作者的实用指南关于哮喘，你和你的家庭能做什么：是给病人及其家庭的有关哮喘知识的手册网址：http./.哮喘控制成功的目标最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限度地需要缓解药物体力活动和运动不受限肺功能接近正常最少或没有药物副作用支气管哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加重，多数患者可自行缓解支气管哮喘的定义或经治疗缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重构(塑）。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。哮喘定义的内涵慢性气道炎症随时间变化的症状可变的气流受限气道高反应性哮喘的常见表型 变应性哮喘变应性哮喘 ：是最易识别的哮喘表型，常开始：是最易识别的哮喘表型，常开始于儿童时期，并与过去和于儿童时期，并与过去和/或家族变态反应疾病史或家族变态反应疾病史相关，如湿疹、变应性鼻炎、或食物或药物变态相关，如湿疹、变应性鼻炎、或食物或药物变态反应。在治疗前对这些患者的诱导痰进行检查常反应。在治疗前对这些患者的诱导痰进行检查常可以发现嗜酸性粒细胞炎症。具有这种哮喘表型可以发现嗜酸性粒细胞炎症。具有这种哮喘表型的患者通常对吸入激素治疗反应良好。的患者通常对吸入激素治疗反应良好。哮喘的常见表型 非变应性哮喘非变应性哮喘 ：一些成人哮喘与变态反应无关，：一些成人哮喘与变态反应无关，这些患者的痰细胞类型可能为中性粒细胞、嗜酸这些患者的痰细胞类型可能为中性粒细胞、嗜酸细胞或仅有少量炎症细胞（寡细胞型）。非变应细胞或仅有少量炎症细胞（寡细胞型）。非变应性哮喘患者可能对吸入激素治疗反应不佳。性哮喘患者可能对吸入激素治疗反应不佳。迟发型哮喘迟发型哮喘 ：某些成人患者，尤其是女性患者，：某些成人患者，尤其是女性患者，在成人期首次出现哮喘在成人期首次出现哮喘发作，这些患者倾向于非发作，这些患者倾向于非变态反应性哮喘，通常需要较高剂量的吸入激素变态反应性哮喘，通常需要较高剂量的吸入激素或对激素治疗反应较差。或对激素治疗反应较差。哮喘的常见表型 气流受限固定哮喘气流受限固定哮喘 ：某些长期哮喘患者发展为：某些长期哮喘患者发展为较为固定的气流受限，其原因被认为是气道壁的较为固定的气流受限，其原因被认为是气道壁的重建。重建。合并肥胖的哮喘合并肥胖的哮喘 ：某些肥胖患者合并哮喘具有：某些肥胖患者合并哮喘具有较明显的呼吸道症状及较轻的嗜酸细胞气道炎症。较明显的呼吸道症状及较轻的嗜酸细胞气道炎症。支气管哮喘的病因不清楚 遗传因素 环境因素发病机制不完全清楚 变态反应 气道炎症 气道高反应 神经因素气道高反应性是基本特征气道高反应性是基本特征 是哮喘的基本特征之一；是哮喘的基本特征之一；是气道对各种刺激因子是气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、药如变应原、理化因素、药物等呈现的高度敏感状态，物等呈现的高度敏感状态，表现为接触上述刺激因子表现为接触上述刺激因子时气道时气道过强或过早过强或过早的收缩的收缩反应。反应。炎症与哮喘患者的气道改变临床表现1、症状：发作性呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽2、体征：过度通气、哮鸣音、呼气延长。HR增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀等可在严重哮喘中出现实验室检查和其他检查1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查4、动脉血气检查5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测诊断1、症状2、体征3、上述症状可经治疗或自行缓解4、症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性BHR阳性BD阳性PEF日内变异率或昼夜波动率大于等于20%5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽鉴别诊断1、心源性哮喘2、喘息性慢性支气管炎3、支气管肺癌4、变态反应性肺浸润分期、分级非急性发作期哮喘病情的评估非急性发作期哮喘病情的评估级级间歇发作间歇发作间歇出现症状，间歇出现症状，每周每周1 1次短期发作次短期发作(数小时数天数小时数天)，夜间哮喘症状，夜间哮喘症状 每月每月2 2次，发作期间无症状，肺功能正常，次，发作期间无症状，肺功能正常，PEFPEF或或FEVFEV1 18080预计值，预计值，PEFPEF变异率变异率2020级级轻轻 度度症状症状 每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，次，PEFPEF或或FEVFEV1 18080预计值，预计值，PEFPEF变异率变异率20203030级级中中 度度每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状 每周每周1 1次，次，PEFPEF或或FEVFEV1 16060，803030级级严严 重重症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，FEVFEV1 1603030哮喘急性发作的分度轻度步行、上楼时气短；可平卧；讲话连续成句；可有焦虑；无出汗；呼吸频率轻度增加；常无辅助呼吸肌活动及三凹征；吸气末散在哮鸣音；P P 10070%70%；吸空气时；吸空气时PaOPaO2 2正常，正常，PaCOPaCO2 240mmHg95%95%哮喘急性发作的分度中度稍事活动即气短；喜坐位；讲话常有中断；时有焦虑或烦躁；有出汗；呼吸频率增加；可有辅助呼吸肌活动及三凹征；双肺弥漫响亮的哮鸣音；P100-120次/分；可有奇脉；使用使用 2 2受体激动剂后受体激动剂后PEFPEF占正常预计值或本人平占正常预计值或本人平素最高值素最高值50-70%50-70%；吸空气时；吸空气时PaOPaO2 260-80mmHg60-80mmHg，PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg，SaOSaO2 290-95%90-95%哮喘急性发作的分度重度休息时即有气短；端坐呼吸；说话呈单句；常有焦虑或烦躁；大汗淋漓；呼吸频率30次/分；常有辅助呼吸肌活动或三凹征；P120次/分；常有奇脉；使用使用22受体激动剂受体激动剂后后PEFPEF占正常预计值或本人平素最高值占正常预计值或本人平素最高值50%50%或或100100mL/minmL/min或作用时间或作用时间22小时；吸空气时小时；吸空气时PaOPaO2 260mmHg445mmHg5mmHg，SaOSaO2 2 90%90%，PHPH降低降低哮喘急性发作的分度危重不能说话；嗜睡意识模糊；胸腹矛盾运动；哮鸣音减弱或无；P120次/分或脉率变慢或不规则哮喘患者长期治疗方案的确定间歇发作轻度按需吸入2激动剂，或口服2激动剂，口服小剂量控释茶碱，可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素(600g/d)并发症气胸气胸纵隔气肿纵隔气肿肺不张肺不张肺气肿肺气肿支扩支扩间质性肺炎间质性肺炎肺纤维化肺纤维化肺心病肺心病缓解期治疗1、找出诱发因素，并避免诱因2、监测病情变化，PEF、哮喘日记3、吸入维持量激素4、脱敏治疗非缓解期治疗（一）缓解发作（1）轻度 通过MDI或干粉剂吸入2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳时加用口服2受体激动剂控释片或小剂量茶碱控释片，夜间哮喘可吸入长效2受体激动剂或口服长效2受体激动剂或加用抗胆碱药。非缓解期治疗（一）缓解发作（2）中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂。加用氨茶碱缓慢静脉滴注，加用抗胆碱药物吸入或口服激素。非缓解期治疗（一）缓解发作（3）重度至危重度 雾化吸入2受体激动剂，静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。静脉滴注糖皮质激素，维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，氧疗，机械通气。非缓解期治疗（二）预防发作见前（长期治疗方案）难治性哮喘临床上有大约5-10%的哮喘者，对常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型皮质激素）后症状仍难以控制。这些病例称之为难治性哮喘（Difficult-to-control-asthma)。难治性哮喘（一）急性重症哮喘，又称哮喘持续状态（二）脆性哮喘（三）慢性难治性哮喘（四）致死性哮喘急性重症哮喘 1 1急性重症哮喘（哮喘持续状态），其特征：急性重症哮喘（哮喘持续状态），其特征：(1)(1)常常见见诱诱因因：未未及及时时给给抗抗炎炎药药物物，对对阿阿匹匹斯斯林林过敏，职业性因素，心理社会因素；过敏，职业性因素，心理社会因素；(2)(2)常伴高碳酸血症或需机械通气；常伴高碳酸血症或需机械通气；(3)(3)即使接受充分治疗，仍可再次严重发作；即使接受充分治疗，仍可再次严重发作；(4)(4)需多疗程全身激素治疗。需多疗程全身激素治疗。脆性哮喘分分I I型和型和II II型，其特征：型，其特征：(1)(1)可可无无明明显显触触发发因因素素，在在数数分分钟钟（I I型型），至至数小时（数小时（II II型）内发作；型）内发作；(2)(2)长长期期口口服服或或吸吸入入激激素素治治疗疗不不能能防防止止其其急急性性发发作；作；(3)(3)间歇期肺功能可能正常；间歇期肺功能可能正常；(4)(4)PEFPEF变异率大（夜间、凌晨）；变异率大（夜间、凌晨）；(5)(5)危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受，危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受，心理社会因素等。心理社会因素等。慢性难治性哮喘 存在持续性，“固定性”气道阻塞，特征：(1)肺功能进行性下降；(2)口服糖皮质深素无效：部分抵抗或依赖；致死性哮喘(1)发作过需气管插管的呼衰；(2)伴有呼酸；(3)在长期口服激素下仍有2次因哮喘发作而住院；(4)有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿。(5)危险因素：血EOS，PEF波动率，大量吸烟、高频，低FEV1。难治性哮喘的原因和处理 （一）、排除非支气管哮喘引起的“难治性哮喘”症状 1心源性哮喘；2COPD合并张力性气胸；3气道或纵隔肿瘤；4变态反应性支气管肺曲菌病；5肉芽肿性肺部疾病。(1)结节性多动脉炎；(2)过敏性肉芽肿；(3)变应性肉芽肿性血管炎；(4)支气管向心性肉芽肿病。6复发性多软骨炎；难治性哮喘的原因和处理（二）、胃食道反流引起的哮喘 病因：刺激迷走神经亢奋；处理：制酸剂，胃动力剂；难治性哮喘的原因和处理（三）、过敏原或其他致喘因子持续存在：过敏源 IgE介导速发型哮喘反应（尘螨、霉菌、花粉等）（尘螨、霉菌、花粉等）炎症细胞迟发型哮喘反应难治性哮喘的原因和处理（四）、副鼻窦炎引起的哮喘：机制：(1)神经放大作用；(2)分泌物下流炎症阻塞 (3)纤毛清除功能损害，上皮细胞下的M胆碱能神经受体暴露。处理：(1)及时诊断；(2)治疗：穿刺、手术、滴鼻剂难治性哮喘的原因和处理（五）、潜在的肺部感染：病因：衣原体、支原体 治疗：大环内酯类难治性哮喘的原因和处理（六）、对平喘药的“耐药”机制：2肾上腺素受体缺陷，数量减少，向下调节增加剂量闭锁肺 处理：1、正确、合理应用平喘药；2、避免长期单一大剂量用药；3、若规则用药情况下出现病情恶化，不可立即停药。难治性哮喘的原因和处理（七）、抗2受体自身抗体的存在：病因、机制：自身免疫性受体病 处理：1、检测2AR自身抗体 2、大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂；3、TDD（胸导管引流术）难治性哮喘的原因和处理（八）、依从性差的哮喘 处理：教育 （九）、特应性哮喘 （十）、尚未接受正规哮喘治疗的患者难治性哮喘诊断的流程图 1首先明确是否确实有支气管哮喘；2该患者的严重程度是否能解释其所有临床表现；3是否正确应用平喘药；4依从性如何；5是否存在GER（胃食道返流）；6是否正规应用过气道抗炎剂；难治性哮喘诊断的流程图 7是否患有副鼻窦炎；8是否对某些药物或食物过敏；9是否滥用平喘气雾剂；10症状恶化是否与环境有关；11是否有ABPA（变态反应性支气管肺曲菌病）。12是否有必要予细胞毒药物。哮喘的危险因素易罹患因素致病因素触发因素GINA方案1、一个理论-气道炎症学说 肥大细胞-起始动作用 淋巴细胞-起调节作用 嗜酸细胞-起关键作用GINA方案2、两类治疗哮喘的药物：缓解药物-解痉平喘 控制药物-抗炎治喘GINA方案3、三支“枪”：2-受体激动剂气雾剂 吸入型皮质激素气雾剂 抗胆碱药气雾剂GINA方案4、四级分法：间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续GINA方案5 5、五种主要药物：、五种主要药物：2-受体激动剂 糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类药物 白三烯受体拮抗剂和阻滞剂 抗组胺药物 肥大细胞膜稳定剂 炎症介质拮抗剂和细胞因子拮抗剂 GINA方案6、六部分综合防治措施：教育教育 通过测定肺功能等客观指标判断病情通过测定肺功能等客观指标判断病情 控制环境，避免接触致病源控制环境，避免接触致病源 为哮喘者制定一份慢性哮喘的治疗方案为哮喘者制定一份慢性哮喘的治疗方案 为哮喘者制定一份急性发作时的治疗方案为哮喘者制定一份急性发作时的治疗方案 随防随防GIAN方案7、其他治疗：骨髓嗜酸细胞祖细胞抑制剂 抗原特异性免疫治疗 基因治疗常用药物皮质激素类：二丙酸培氯米松（BDP）气雾剂 布地奈德（BUD）气雾剂 丙酸氟替卡松（FP）气雾剂常用药物2-受体激动剂：短效短效速效：沙丁胺醇和布特他林气雾剂速效：沙丁胺醇和布特他林气雾剂 短效短效-迟效：沙丁胺醇和布特他林片剂迟效：沙丁胺醇和布特他林片剂 长效长效-速效：沙美特罗气雾剂速效：沙美特罗气雾剂 长效长效-迟效：福莫特罗气雾剂迟效：福莫特罗气雾剂常用药物解痉平喘药物：解痉平喘药物：2 2-受体激动剂、抗胆碱能药受体激动剂、抗胆碱能药抗炎治喘药物：糖皮质激素、肥大细胞膜稳定抗炎治喘药物：糖皮质激素、肥大细胞膜稳定 剂剂兼具解痉抗炎的药物：白三烯受体拮抗剂和茶兼具解痉抗炎的药物：白三烯受体拮抗剂和茶 碱碱