二甲双胍临床应用专家共识PPT课件.pptx

二甲双胍二甲双胍临床床应用中国用中国专家共家共识【CES2014CES2014】xiamentcm zy1厦门中医院厦门中医院背景背景1957年诞生年诞生.是当前全球应用最广泛的口服降糖是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一药之一.对于血糖控制，糖尿病心血管并发对于血糖控制，糖尿病心血管并发症的预防，都有明确的临床证据症的预防，都有明确的临床证据具有良好的单药具有良好的单药/联合治疗的疗效联合治疗的疗效和安全性证据和安全性证据.控制糖尿病核心药物2厦门中医院厦门中医院我国情况我国情况误区区错 失失 治治 疗 良良 机机有效性、有效性、剂量、用法、安全性、量、用法、安全性、疗效与体重的关系等效与体重的关系等3厦门中医院厦门中医院临床地位和使用床地位和使用时机机1.治治疗2型糖尿病的一型糖尿病的一线首首选用用药如无禁忌证，二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。4厦门中医院厦门中医院临床地位和使用床地位和使用时机机2.二甲双胍不二甲双胍不仅是超重或肥胖是超重或肥胖2型糖尿病型糖尿病患者的首患者的首选用用药，也适用于非超重，也适用于非超重/肥肥胖的胖的2型糖尿病人群，且型糖尿病人群，且疗效和不良反效和不良反应与患者的与患者的BMI无关无关 无论是日本人群，澳大利亚人群还是中国人群研究，均表明二甲双胍对不同BMI患者的降糖疗效一致。5厦门中医院厦门中医院3.二甲双胍能二甲双胍能够有效降低糖尿病前期人有效降低糖尿病前期人群群发生生2 2型糖尿病的型糖尿病的风险，但是，但是预防糖防糖尿病尚不是二甲双胍的适尿病尚不是二甲双胍的适应症症临床地位和使用床地位和使用时机机6厦门中医院厦门中医院作用机制作用机制1.二甲双胍的降糖作用机制：二甲双胍的降糖作用机制：抑制肝脏的糖异生降低空腹血糖；提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用，降低餐后血糖；减少小肠内葡萄糖吸收；促进脂肪酸进入线粒体进行脂肪酸B氧化，减少脂肪合成，从而减轻胰岛素抵抗；提高胰岛B细胞对血糖的应答；升高胰高血糖素样肽（GLP-1）水平。7厦门中医院厦门中医院作用机制作用机制2.二甲双胍是一种胰二甲双胍是一种胰岛素增敏素增敏剂：改善组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用减少脂肪酸氧化代谢抑制肝糖输出8厦门中医院厦门中医院剂量与量与临床床疗效效起效起效最小最小剂量量500 mgd最佳最佳有效有效剂量量2000 mgd成人成人最大推荐最大推荐剂量量2550 mgdPs：疗效呈现剂量依赖效应，在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量(2000 mgd)以使患者血糖达标并得到长期良好控制9厦门中医院厦门中医院调整原整原则：“小小剂量起始，量起始，逐逐渐加加量量”剂量与量与临床床疗效效500mg/d1-2w1000mg/d1-2w2000mg/dPs：2000mg/d 可以降低HbA1c2%，且胃肠道反应与1000mg 或1500mg无明显差异。10厦门中医院厦门中医院1型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛素治疗的前提下可联用二甲双胍能减少胰岛素用量，减少使用胰岛素所带来的体重过度增加降低血脂水平（与降低血糖无关）剂量与量与临床床疗效效11厦门中医院厦门中医院特殊人群用特殊人群用药1、65岁以上老年糖尿病患者不推荐使以上老年糖尿病患者不推荐使用最大用最大剂量量 没有具体年龄限制 较少的低血糖风险有益于老年人 需监测肾功能（3-6个月1次）80岁以上（肾小球滤过率45ml/min除外），可小剂量开始12厦门中医院厦门中医院特殊人群用特殊人群用药老年患者：肾小球滤过率4560ml/min，减少剂量45ml/min，不能使用13厦门中医院厦门中医院特殊人群用特殊人群用药2、可用于、可用于1010岁及以上儿童及以上儿童起始剂量500 毫克，3 次/天，最大剂量2000毫克/天不推荐用于10岁以下的儿童。14厦门中医院厦门中医院特殊人群用特殊人群用药3、心力衰竭患者、心力衰竭患者需要药物治疗的充血性心力衰竭是二甲双胍使用的禁忌证。但有研究显示，二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响。2014年美国糖尿病学会（ADA）的糖尿病指南也指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的心力衰竭患者15厦门中医院厦门中医院特殊人群用特殊人群用药4、妊娠期糖尿病（、妊娠期糖尿病（GDM）患者）患者FDA：B类药物我国尚未批准用于妊娠期妇女16厦门中医院厦门中医院特殊人群用特殊人群用药5、肝功能不全患者、肝功能不全患者不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用17厦门中医院厦门中医院特殊人群用特殊人群用药6、肾功能不全患者功能不全患者本身不会对肾功能有影响。根据肾小球滤过率（eGFR）的水平调整二甲双胍的使用 eGFR60毫升/分钟无需减量，4560 毫升/分钟时减量，当45 毫升/分钟时停用18厦门中医院厦门中医院特殊人群用特殊人群用药7、造影或全麻、造影或全麻术前患者前患者肾功能正常者，造影前不必停用，但使用对比剂后应在停用4872小时，复查肾功能正常后可继续用药肾功能异常者，使用对比剂及全身麻醉术前48 小时应暂时停用，之后还需停药4872小时，复查肾功能结果正常后可继续用药。19厦门中医院厦门中医院安全性安全性禁忌症禁忌症血清肌酐水平，男132umol/L、女124umol/L，或eGFR45 ml/min禁用；需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；严重感染和外伤、外科大手术、缺氧等；已知对盐酸二甲双胍过敏；20厦门中医院厦门中医院安全性安全性急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；酗酒者；接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。21厦门中医院厦门中医院安全性安全性常常见不良反不良反应腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。22厦门中医院厦门中医院安全性安全性对维生素生素B12的吸收的影响的吸收的影响长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降。建议在长期使用二甲双胍治疗患者中适当补充维生素B12。23厦门中医院厦门中医院安全性安全性是否是否损伤肝肝肾主要以原形由肾脏从尿中排除，清除迅速，12-24小时大约可清除90%，故对肾脏无损害。通过胃肠道吸收进行血液循环，不经过肝脏代谢，故无肝毒性。24厦门中医院厦门中医院安全性安全性乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒无证据表明二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关肝肾功能正常患者长期应用不增加乳酸酸中毒风险。25厦门中医院厦门中医院心血管益心血管益处心血管保心血管保护作用作用二甲双胍通过有效改善胰岛素抵抗，降低基础和负荷后胰岛素水平，起到直接或间接的心血管保护作用。唯一被2013AACE指南推荐有心血管获益证据的降糖药26厦门中医院厦门中医院心血管保心血管保护作用机制作用机制减少心血管疾病的危险因素：血脂异常、IR、肥胖、高血压、NAFLD等改善血管内皮细胞功能，增加血流量心血管益心血管益处27厦门中医院厦门中医院降糖外益降糖外益处改善血脂改善血脂二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢。多项研究显示：二甲双胍治疗2型糖尿病患者，可显著降低患者TG、LDL-C及TC水平，但对HDL-C改变不明显。28厦门中医院厦门中医院降糖外益降糖外益处对非酒精性脂肪肝的改善作用非酒精性脂肪肝的改善作用对NAFLD患者的肝脏血清学酶谱（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）及代谢紊乱（肝脏炎症、脂肪变性和纤维化）均有显著改善29厦门中医院厦门中医院降糖外益降糖外益处抗抗肿瘤作用瘤作用二甲双胍可激活腺嘌呤核糖核苷酸（AMP）激活的蛋白激酶（AMPK）通路。而AMPK通路的激活除了影响代谢外，也可能抑制肿瘤的发生和发展30厦门中医院厦门中医院降糖外益降糖外益处PCOS方面方面可降低血浆胰岛素水平，增加IS，降低雄激素水平，提高雌二醇水平。500mg/d开始，每周增加500mg，直到2000mg/d，维持数月，至排卵，恢复月经，怀孕停药。31Thank You!32