血液净化治疗在内科领域中的应用.ppt
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1、血液净化治疗在内科领域中的应用血液净化治疗在内科领域中的应用 1血液净化的地位?血液净化的地位?血液净化的重要性!血液净化的重要性!第三疗法第三疗法2血液净化有关概念血液净化有关概念血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。3血液净化方法 血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗(CRRT)连续性血液净化治疗(CBP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)4血液净化的目的血液净化的目的 清除血液中的有害物质,主要清除方式有:弥散、对流及吸附,不同清除血液中的有害物质,主要清除方式有:弥散、对流及吸附,不
2、同清除血液中的有害物质,主要清除方式有:弥散、对流及吸附,不同清除血液中的有害物质,主要清除方式有:弥散、对流及吸附,不同的净化模式清除原理不同:的净化模式清除原理不同:的净化模式清除原理不同:的净化模式清除原理不同:HDHDHDHD弥散弥散弥散弥散CRRTCRRTCRRTCRRT对流及部分吸附对流及部分吸附对流及部分吸附对流及部分吸附HP HP HP HP、IAIAIAIA吸附吸附吸附吸附 不同物质被清除的方式也不同,小分子物质弥散效果好,中大分子物不同物质被清除的方式也不同,小分子物质弥散效果好,中大分子物不同物质被清除的方式也不同,小分子物质弥散效果好,中大分子物不同物质被清除的方式也不
3、同,小分子物质弥散效果好,中大分子物质则以对流及吸附效果好。质则以对流及吸附效果好。质则以对流及吸附效果好。质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要,甚至在病情的不同阶段,选择恰当的治疗模式。根据不同的临床需要,甚至在病情的不同阶段,选择恰当的治疗模式。根据不同的临床需要,甚至在病情的不同阶段,选择恰当的治疗模式。根据不同的临床需要,甚至在病情的不同阶段,选择恰当的治疗模式。5血液净化方式 血液透析血液透析(HD)HD)血液灌流血液灌流(HP)HP)连续性肾脏替代治疗(连续性肾脏替代治疗(CRRTCRRT)(连续性血液净化治疗(连续性血液净化治疗(CBPCBP)血浆置换血浆置换(PE)PE)
4、免疫吸附免疫吸附(IA)IA)6 血液透析(HD)原理:原理:利用弥散清除溶质利用弥散清除溶质 利用超滤清除水分利用超滤清除水分 能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱7血液透析血液透析HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质小分子物质离子离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散8血液透析疗法的适应症血液透析疗法的适应症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭药物以及毒物的中毒药物以及毒物的中毒9 急性肾衰竭急性肾衰竭是是指指由由
5、于于各各种种病病因因引引起起肾肾小小球球滤滤过过功功能能在在数数日日至至数数周周内内急急剧剧进进行行性性下下降降,血血肌肌酐酐值值平平均均每每日日增增加加44448888mol/L(0.5mol/L(0.51.0mg/dl)1.0mg/dl)以以上上,并并引引起起水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡失失调调及及急急性性尿尿毒毒症症症症状状。急急性性肾肾衰衰竭竭是是一一个个综综合合征征,包包括括肾肾前前性性、肾肾后后性性和和肾肾实实质质性性急急性性肾肾衰衰竭竭。而而以以往往狭狭义义的的急急性性肾肾衰衰竭竭,即指急性肾小管坏死。即指急性肾小管坏死。10 急性肾功能衰竭 目前认为一旦ARF诊断成立
6、,尿量在短期内不能迅速增多,又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗,特别是高分解代谢型ARF,以期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。11急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭透析指征透析指征急性肺水肿;急性肺水肿;高钾血症(血清钾高钾血症(血清钾6.56.5mmol/Lmmol/L或心电图提示高钾);或心电图提示高钾);高分解代谢型,即每日尿素氮上升高分解代谢型,即每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L(40mg/dl40mg/dl)、)、肌酐上升肌酐上升177177mol/Lmol/L(2mg/dl2mg/dl)、)、钾上钾上 升升1-21-2m
7、mol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO-3 3 下降下降22mmol/Lmmol/L;如为非高分解代谢型,但有少尿或无尿如为非高分解代谢型,但有少尿或无尿2 2天以上、血肌酐天以上、血肌酐442442mol/Lmol/L(约约5 5mg/dlmg/dl)、)、肌酐清除率肌酐清除率771010ml/minml/min、血尿素氮血尿素氮21.421.4mmol/Lmmol/L(60mg/dl60mg/dl)、)、COCO2 2结合率结合率13 13 mmol/Lmmol/L;有尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍等;有尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍等;误型输血者,游离血红蛋白误型输血者,游
8、离血红蛋白800 800 mg/lmg/l。12慢性肾功能衰竭是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果,导致临床上出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状等症候群13慢性肾功能衰竭尚无统一标准肌酐清除率10-15ml/min左右14慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭透析指征透析指征血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮28.628.628.628.6mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L(80mg/dl80mg/dl80mg/dl80mg/dl););););血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐707.2707.2707.2707.2mol/Lmol/Lmol/Lmol/L(8mg/dl8mg/dl8mg
9、/dl8mg/dl););););高钾血症;高钾血症;高钾血症;高钾血症;有代谢性酸中毒;有代谢性酸中毒;有代谢性酸中毒;有代谢性酸中毒;有尿毒症症状;有尿毒症症状;有尿毒症症状;有尿毒症症状;有水钠潴留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状);有水钠潴留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状);有水钠潴留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状);有水钠潴留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状);并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。15药物以及毒物的中毒 水溶性药物或毒物中毒,如甲醇,水杨酸等,血液透
10、析效果好。16 血液透析疗法的相对禁忌症血液透析疗法的相对禁忌症 休克或低血压(高压低于休克或低血压(高压低于休克或低血压(高压低于休克或低血压(高压低于80808080mmHgmmHgmmHgmmHg)者;者;者;者;大手术后大手术后大手术后大手术后3 3 3 3天内或有严重出血者;天内或有严重出血者;天内或有严重出血者;天内或有严重出血者;严重贫血;严重贫血;严重贫血;严重贫血;严重心律失常、心肌功能不全或冠心病;严重心律失常、心肌功能不全或冠心病;严重心律失常、心肌功能不全或冠心病;严重心律失常、心肌功能不全或冠心病;严重高血压;严重高血压;严重高血压;严重高血压;严重感染;严重感染;严
11、重感染;严重感染;晚期肿瘤;晚期肿瘤;晚期肿瘤;晚期肿瘤;极度衰竭、临危患者;极度衰竭、临危患者;极度衰竭、临危患者;极度衰竭、临危患者;高龄患者。高龄患者。高龄患者。高龄患者。17血液净化方式 血液透析血液透析(HD)HD)血液灌流血液灌流(HP)HP)连续性肾脏替代治疗(连续性肾脏替代治疗(CRRTCRRT)(连续性血液净化治疗(连续性血液净化治疗(CBPCBP)血浆置换血浆置换(PE)PE)免疫吸附免疫吸附(IA)IA)18血液灌流(血液灌流(hemoperfusion,HPhemoperfusion,HP)是将患者的血液引出体外,通过灌流器中吸附剂的吸附作是将患者的血液引出体外,通过灌
12、流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物,从而达到用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物,从而达到净化血液的目的。净化血液的目的。但是不能够清除体内多余的水份,不能够纠但是不能够清除体内多余的水份,不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于目前主要用于药物以及毒物中毒药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等。的内毒素吸附等。19 原理活性炭活性炭:吸附速度快、吸附容量高,但吸附选择性低、机械强吸附速度快、吸附容量高,但吸附选择性低、机械
13、强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏,有碳度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏,有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这一难题,材料为白蛋白一难题,材料为白蛋白火棉胶。火棉胶。树脂树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物,分合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物,分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂,而很少用为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂,而很少用离子交换树脂,因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质,离子交换树脂,因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质,对电解质的平衡有一定
14、的影响。对电解质的平衡有一定的影响。20 HPHPHPHP可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质,可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质,可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质,可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质,活性炭与大孔树脂的吸附谱包括:活性炭与大孔树脂的吸附谱包括:活性炭与大孔树脂的吸附谱包括:活性炭与大孔树脂的吸附谱包括:1 1 1 1、安眠药:如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、安眠药:如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、安眠药:如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、安眠药:如巴比妥类、格鲁米特
15、、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等;甲丙氨酯和水和氯醛等;甲丙氨酯和水和氯醛等;甲丙氨酯和水和氯醛等;2 2 2 2、解热镇痛药:如水杨酸类和对乙酰氨基酚等;、解热镇痛药:如水杨酸类和对乙酰氨基酚等;、解热镇痛药:如水杨酸类和对乙酰氨基酚等;、解热镇痛药:如水杨酸类和对乙酰氨基酚等;3 3 3 3、三环类抗抑郁剂:如丙咪嗪和阿米替林等;、三环类抗抑郁剂:如丙咪嗪和阿米替林等;、三环类抗抑郁剂:如丙咪嗪和阿米替林等;、三环类抗抑郁剂:如丙咪嗪和阿米替林等;4 4 4 4、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等;、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等;、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等;、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫
16、等;5 5 5 5、有机磷和有机氯等;、有机磷和有机氯等;、有机磷和有机氯等;、有机磷和有机氯等;6 6 6 6、毒蕈类;、毒蕈类;、毒蕈类;、毒蕈类;7 7 7 7、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。21血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用安眠药中毒安眠药中毒安眠药中毒安眠药中毒有机磷中毒有机磷中毒有机磷中毒有机磷中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象 22血液灌流的指征:血液灌流的指征:1 1 1 1、血浆药物浓度
17、已达致死浓度;、血浆药物浓度已达致死浓度;、血浆药物浓度已达致死浓度;、血浆药物浓度已达致死浓度;2 2 2 2、药物或毒物有继续再吸收的可能;、药物或毒物有继续再吸收的可能;、药物或毒物有继续再吸收的可能;、药物或毒物有继续再吸收的可能;3 3 3 3、严重中毒导致低换气、低体温、低血压,尽管经、严重中毒导致低换气、低体温、低血压,尽管经、严重中毒导致低换气、低体温、低血压,尽管经、严重中毒导致低换气、低体温、低血压,尽管经 积极抢救,病情仍继续恶化,或内科治疗无效者;积极抢救,病情仍继续恶化,或内科治疗无效者;积极抢救,病情仍继续恶化,或内科治疗无效者;积极抢救,病情仍继续恶化,或内科治疗
18、无效者;4 4 4 4、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患 者;者;者;者;5 5 5 5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降 低者;低者;低者;低者;23 血液灌流的疗效评价血液灌流的疗效评价药物或毒物的清除率药物或毒物的清除率药物或毒物的清除率药物或毒物的清除率临床效果临床效果临床效果临床效果注意:灌流只清除毒物本
19、身,不能纠正毒物引起注意:灌流只清除毒物本身,不能纠正毒物引起注意:灌流只清除毒物本身,不能纠正毒物引起注意:灌流只清除毒物本身,不能纠正毒物引起 的病理生理改变,与解毒药物的作用机的病理生理改变,与解毒药物的作用机的病理生理改变,与解毒药物的作用机的病理生理改变,与解毒药物的作用机 制完全不同。制完全不同。制完全不同。制完全不同。内科保守治疗至关重要内科保守治疗至关重要内科保守治疗至关重要内科保守治疗至关重要24血液灌流的处方血液灌流的处方 1 1 1 1、建立血管通路;、建立血管通路;、建立血管通路;、建立血管通路;2 2 2 2、抗凝;、抗凝;、抗凝;、抗凝;3 3 3 3、血流量:、血
20、流量:、血流量:、血流量:100100100100150150150150ml/minml/minml/minml/min 4 4 4 4、治疗时间:治疗时间:治疗时间:治疗时间:取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭2 2 2 23 3 3 3 小时接近饱和,若有必要可在小时接近饱和,若有必要可在小时接近饱和,若有必要可在小时接近饱和,若有必要可在2 2 2 2小时后更换灌流器,但一小时后更换灌流器,但一小时后更换灌流器,但一小时后更换灌流器,但一
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