中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识PPT课件.pptx

（2015）中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识（20152015）中国自）中国自发发性性脑脑出血出血诊疗诊疗多学科多学科专专家共家共识识（中（中华华神神经经外科外科杂杂志，志，20152015，3131（1212），），1189-1194)1189-1194)2016-06-151.一、概述二、诊断三、院前与急诊室的急救管理四、非手术治疗五、手术治疗六、复发的预防七、早期康复八、临终关怀2.概述uu自自发发性性脑脑出血是指非外出血是指非外伤伤引起的成人引起的成人颅颅内大、小内大、小动动脉、静脉和毛脉、静脉和毛细细血管血管自自发发性破裂所致的性破裂所致的脑实质脑实质内出血。内出血。（根据（根据发发病原因分病原因分为为原原发发性和性和继发继发性性脑脑出血出血）uu原原发发性性脑脑出血出血在在脑脑出血中出血中约约占占80808585，主要包括高血，主要包括高血压脑压脑出血出血(约约占占5050-70-70)、淀粉、淀粉样样血管病血管病脑脑出血出血(CAA(CAA，约约占占2020-30-30)和原因不明和原因不明脑脑出血出血(约约占占1010)。uu继发继发性性脑脑出血出血主要包括主要包括动动静脉畸形、静脉畸形、动动脉瘤、海脉瘤、海绵绵状血管畸形、状血管畸形、动动静脉静脉瘘、瘘、MoyamoyaMoyamoya病病(烟烟雾雾病病)、血液病或凝血功能障碍、血液病或凝血功能障碍、颅颅内内肿肿瘤、血管炎、瘤、血管炎、出血性出血性脑脑梗死、静脉梗死、静脉窦窦血栓及血栓及药药物不良反物不良反应应等原因等原因导导致的致的脑脑出血。出血。uu为规为规范范临临床床诊疗诊疗行行为为，提高，提高脑脑出血的出血的诊诊治水平，中治水平，中华华医学会神医学会神经经外科学外科学分会、中国医分会、中国医师协师协会急会急诊诊医医师师分会、国家分会、国家卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员会会脑脑卒中卒中筛查筛查与防治工程委与防治工程委员员会会组织组织国内外多学科国内外多学科专专家，共同制定了中国自家，共同制定了中国自发发性性脑脑出血出血诊诊断治断治疗专疗专家共家共识识。3.诊断 本共本共识识主要主要针对针对原原发发性性脑脑出血，出血，诊诊断断标标准如下。准如下。u1 1有明确的高血有明确的高血压压病史病史(高血高血压脑压脑出血患者出血患者)。u2 2影像学影像学检查检查提示典型的出血部位，如基底提示典型的出血部位，如基底节节区、丘区、丘脑脑、脑脑室、室、小小脑脑、脑脑干干(高血高血压脑压脑出血患者出血患者)、脑脑叶叶(CAA(CAA患者患者)。u3 3排除凝血功能障碍和血液性疾病。排除凝血功能障碍和血液性疾病。u4 4CTACTAMRAMRAMRVMRVDSADSA检查检查排除其他排除其他脑脑血管病血管病变变(选择选择1 12 2种种检检查查)。u5 5超早期超早期(72h(72h内内)或晚期增或晚期增强强MRIMRI检查检查排除排除颅颅内内肿肿瘤。瘤。4.院前与急诊室的急救管理u 院前急救和急院前急救和急诊处诊处理理对抢对抢救生命、改善救生命、改善脑脑出血患者的出血患者的预预后至后至关重要。其流程如下。关重要。其流程如下。5.1院前急救 在在发发病病现场进现场进行急救行急救时时，首先，首先观观察患者的生命体征察患者的生命体征(记录记录脉搏、呼吸、血脉搏、呼吸、血压压)及及意意识识状况、瞳孔状况、瞳孔变变化。化。应应用急救用急救设备设备维维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如如患者呼吸道不通患者呼吸道不通畅畅，应应立即清理气道分泌物；如呼吸立即清理气道分泌物；如呼吸频频率异常，血氧率异常，血氧饱饱和度迅速和度迅速下降，可下降，可现场现场气管插管，球囊气管插管，球囊辅辅助呼吸。如患者血助呼吸。如患者血压过压过高或高或过过低，可用升低，可用升压压或降或降压药压药物将血物将血压维压维持在基本正常范持在基本正常范围围内。如患者内。如患者发发病病时发时发生外生外伤伤，应应注意注意检查检查有无有无骨折、开放性骨折、开放性损伤损伤及及闭闭合性合性脏脏器出血，根据情况器出血，根据情况给给予予简简易易处处理。理。经紧经紧急急现场处现场处理理后，立即后，立即转转送患者至距离最近且有送患者至距离最近且有资质资质的医的医疗疗机构。机构。转转运途中运途中应应注意将患者始注意将患者始终终保持保持头侧头侧位，减少位，减少颠颠簸。簸。6.2.急诊处理u 到达急到达急诊诊科，科，应应立即立即进进行初行初诊诊。需再次确。需再次确认认患者的生命体征，力争保持生命患者的生命体征，力争保持生命体征平体征平稳稳。急。急诊抢诊抢救救过过程中程中应应高度高度强强调调气道管理的重要性，始气道管理的重要性，始终终保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅。对对于呼吸障碍或气道不通于呼吸障碍或气道不通畅畅的患者，必的患者，必须须立即立即进进行气道插管，插管有困行气道插管，插管有困难难的可的可紧紧急气管切开，推荐急气管切开，推荐环环甲膜穿刺、甲膜穿刺、经经皮气管切开或气管正位切开。根据患皮气管切开或气管正位切开。根据患者意者意识识障碍的程度、肢体活障碍的程度、肢体活动动障碍及障碍及语语言障碍情况言障碍情况进进行格拉斯哥昏迷行格拉斯哥昏迷评评分分(Glasgowcomascale(Glasgowcomascale，GCS)GCS)。在生命体征平在生命体征平稳稳的前提下，快速行的前提下，快速行头颅头颅CTCT检查检查(有有条件的重危患者可行床旁移条件的重危患者可行床旁移动动CTCT检查检查)，判断是否有，判断是否有脑脑出血以及明确血出血以及明确血肿肿大小，大小，以便后以便后续续分分诊诊。对对于于脑脑疝患者，急救疝患者，急救过过程更程更应应争分争分夺夺秒。秒。7.3分诊至神经内外科或神经重症加强医疗病房(NICU)u(1)(1)颅颅内中小量血内中小量血肿肿、无明、无明显颅显颅高高压压的患者，可的患者，可暂时暂时保守治保守治疗疗，在在发发病病72h72h内内严严密密观观察，察，动态动态复复查头颅查头颅CTCT；u(2)(2)颅颅内大量血内大量血肿肿(幕上出血量幕上出血量30ml30ml，幕下出血量，幕下出血量10ml10ml，中，中线线移移位超位超过过5mm5mm，环环池及池及侧侧裂池消失裂池消失)、或伴梗阻性、或伴梗阻性脑积脑积水、水、严严重重颅颅高高压压甚至甚至脑脑疝的患者，立即分疝的患者，立即分诊诊至神至神经经外科行手外科行手术术治治疗疗。有条件的。有条件的医院可将医院可将脑脑出血重症患者收住出血重症患者收住专门专门的卒中的卒中单单元或元或NICUNICU。8.四、非手术治疗u脑脑出血的非手出血的非手术术治治疗疗包括包括颅颅内高内高压压治治疗疗、血、血压压管理、管理、癫痫癫痫防治、防治、止血、抗血小板止血、抗血小板药药物物应应用和用和预预防深静脉血栓形成、体温管理、血防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、糖管理、营营养支持、神养支持、神经经保保护护、并、并发发症防治等多方面内容。症防治等多方面内容。9.1颅内高压治疗u积积极控制极控制脑脑水水肿肿、降低、降低颅颅内内压压是是脑脑出血急性期治出血急性期治疗疗的重要的重要环节环节，有条件的有条件的应对应对患者患者进进行行颅颅内内压监测压监测。常用的降。常用的降颅压药颅压药物有甘露醇、物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂剂等，尤以甘露醇等，尤以甘露醇应应用最广泛，常用最广泛，常用用剂剂量量为为1-4g/kg/d1-4g/kg/d。应应用甘露醇用甘露醇时应时应注意注意脑脑灌注灌注压压和基和基础肾础肾功功能情况。能情况。10.2血压管理u大量研究大量研究显显示，人院示，人院时时高血高血压压与与脑脑出血出血预预后后较较差相关。急性差相关。急性脑脑出出血的血的强强化降化降压压2 2期期试验试验(INTERACT2)(INTERACT2)研究研究显显示，收示，收缩压缩压的的变变异性也异性也是是脑脑出血患者出血患者预预后的后的预测预测因子。因此，因子。因此，脑脑出血后出血后应应尽早快速降尽早快速降压压，尽快达到目尽快达到目标值标值，但不宜在短，但不宜在短时间时间内将血内将血压压降得降得过过低。低。11.关于降关于降压压目目标标，近来，近来发发表的急性表的急性脑脑出血出血强强化降化降压实验压实验(INTERACT)(INTERACT)、INTERACT2INTERACT2、急性、急性脑脑出血降出血降压压治治疗试验疗试验(ATACH)(ATACH)、脑脑出出血急性降低血急性降低动动脉脉压试验压试验(ADAPT)(ADAPT)、脑脑出血出血紧紧急急风险风险因素因素评评估和改善估和改善的卒中急性管理研究的卒中急性管理研究(SAMURAI)(SAMURAI)等等临临床床试验试验，为为早期早期强强化降化降压压(在在发发病后病后6h6h内将收内将收缩压缩压降至降至140mmHg140mmHg以下，并以下，并维维持至少持至少24h)24h)提供了提供了证证据。据。其中，其中，INTERACT2INTERACT2研究研究证实证实了早期了早期强强化降化降压压的安全性，提示的安全性，提示早期早期强强化降化降压压改善改善预预后的作用后的作用优优于既往于既往180mmHg180mmHg的降的降压压目目标标。该该研究被欧研究被欧洲卒中洲卒中组织组织(ESO)(ESO)自自发发性性脑脑出血管理指南出血管理指南(2014(2014版版)纳纳入作入作为为主主要要证证据，推荐据，推荐“急性急性脑脑出血出血发发病后病后6h6h内内强强化降化降压压(1h(1h内收内收缩压缩压低于低于140mmHg)140mmHg)是安全的，且可能是安全的，且可能优优于于180mmHg180mmHg目目标值标值。12.美国心脏协会美国卒中协会(AHAASA)指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对降压目标值参考AHAASA2015版指南，并结合我国的实际情况建议：13.(1)(1)收收缩压缩压在在150220mmHg150220mmHg和无急性降和无急性降压压治治疗疗禁忌禁忌证证的的脑脑出血患者，出血患者，急性期收急性期收缩压缩压降至降至140mmHg140mmHg是安全的是安全的(I I类类，A A级证级证据据)，且能有效改，且能有效改善功能善功能结结局局(IIa(IIa类类，B B级证级证据据)。14.(2)(2)收收缩压缩压220mmHg220mmHg的的脑脑出血患者，出血患者，连续连续静脉用静脉用药强药强化降低血化降低血压压和和频频繁血繁血压监测压监测是合理的是合理的(b(b类类，c c级证级证据据)。但在。但在临临床床实实践中践中应应根据患者高血根据患者高血压压病史的病史的长长短、基短、基础础血血压值压值、颅颅内内压压情况及入院情况及入院时时的血的血压压情况个体化决定降情况个体化决定降压压目目标标。(3)(3)为为了防止了防止过过度降度降压导压导致致脑脑灌注灌注压压不足，可在人院不足，可在人院时时高血高血压压基基础础上每日降上每日降压压15152020，这这种分布种分布阶阶梯式的降梯式的降压压方法方法可供参考可供参考。15.u脑脑出血急性期推荐静脉出血急性期推荐静脉给给予快速降予快速降压药压药物，可物，可选择乌选择乌拉地拉地尔尔、拉、拉贝贝洛洛尔尔、盐盐酸艾司洛酸艾司洛尔尔、依那普利等、依那普利等药药物。物。u躁躁动动是是脑脑出血患者外周血出血患者外周血压压和和颅颅内内压压升高以及影响降升高以及影响降压压治治疗疗效果效果的重要因素，的重要因素，应积应积极极寻寻找躁找躁动动原因，及原因，及时给时给予予处处理。在确保呼吸理。在确保呼吸道通道通畅畅的前提下，可适当的前提下，可适当给给予予镇镇静治静治疗疗，有助于降，有助于降压压达达标标。16.3癫痫防治目前尚无足目前尚无足够证够证据支持据支持预预防性抗防性抗癫痫癫痫治治疗疗，但不少外科医生主，但不少外科医生主张张，对对于幕上血于幕上血肿肿，围围手手术术期期预预防性使用抗防性使用抗癫痫药癫痫药物有助于降低物有助于降低癫痫癫痫的的发发生率。生率。对对于于脑脑出血后出血后2323个月再次个月再次发发生的生的痫样发痫样发作，建作，建议议按按癫痫癫痫的常的常规规治治疗进疗进行行长长期期药药物治物治疗疗。17.4凝血功能异常的处理：凝血功能异常既是凝血功能异常既是继发继发性性脑脑出血的病因之一，也可加重原出血的病因之一，也可加重原发发性性脑脑出出血。血。对对于于脑脑出血患者，出血患者，应应常常规监测规监测凝血功能。凝血功能。对对于于凝血因子缺乏和凝血因子缺乏和血小板减少症者，可血小板减少症者，可给给予凝血因子或血小板替代治予凝血因子或血小板替代治疗疗。对对于于口服抗口服抗凝凝药药物如物如华华法林法林钠钠片等引片等引发脑发脑出血的患者出血的患者，应应停用此停用此类药类药物物，并以，并以最快的速度最快的速度纠纠正国正国际标际标准化比准化比值值(INR)(INR)，如如补补充充维维生素生素K K、新、新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆和凝血和凝血酶酶原复合物等。原复合物等。脑脑出血患者出血患者发发生血栓栓塞性疾病的生血栓栓塞性疾病的风险风险很高。在血管超声很高。在血管超声检查检查排除排除下肢静脉栓塞后，可下肢静脉栓塞后，可对瘫痪对瘫痪肢体肢体使用使用间间歇性空气歇性空气压缩压缩装置装置，对对于于脑脑出血出血发发生深静脉栓塞有一定的生深静脉栓塞有一定的预预防作用。防作用。18.5体温管理脑脑出血患者可因出血患者可因颅颅内血内血肿肿刺激、感染或中枢性原因出刺激、感染或中枢性原因出现现高高热热。降温。降温措施包括治措施包括治疗疗感染、物理降温及感染、物理降温及亚亚低温治低温治疗疗。降温目。降温目标标是将体温控是将体温控制在制在3838以下，尽量不低于以下，尽量不低于3535。小。小样样本研究本研究显显示，示，亚亚低温治低温治疗疗可可能能预预防血防血肿肿周周围围水水肿肿的的扩扩大及并大及并发发症的症的发发生，降低病死率。生，降低病死率。19.6血糖管理无无论论既往是否有糖尿病，既往是否有糖尿病，脑脑出血入院出血入院时时高血糖均提示更高的病死率高血糖均提示更高的病死率和更差的和更差的临临床床预预后。后。过过分分严严格控制血糖可能造成全身或格控制血糖可能造成全身或脑组织脑组织低血低血糖事件增加，并可能增加死亡糖事件增加，并可能增加死亡风险风险。目前，。目前，脑脑出血患者的最佳血糖出血患者的最佳血糖值还值还未确定，未确定，应应将血糖控制在正常范将血糖控制在正常范围围内。内。20.7营养支持营营养状况与患者的养状况与患者的临临床床预预后密切相关。建后密切相关。建议议采用采用营营养养风险筛查风险筛查2002(NRS2002)2002(NRS2002)等工具全面等工具全面评评估患者的估患者的营营养养风险风险程度。程度。对对存在存在营营养养风险风险者者应应尽早尽早给给予予营营养支持，可在养支持，可在发发病后病后242448h48h内开始，原内开始，原则则上以上以肠肠内内营营养养为为首首选选。肠肠内内营营养无法养无法满满足需求足需求时时，可考，可考虑肠虑肠外外营营养与养与经肠营经肠营养交替或同养交替或同时应时应用。用。21.8神经保护 在在脑脑出血出血领领域，不少文献域，不少文献报报道神道神经经保保护剂护剂有助于疾病恢复，但是，有助于疾病恢复，但是，目前神目前神经经保保护剂护剂在在脑脑出血治出血治疗疗中有确切中有确切获获益的循益的循证证医学医学证证据仍不足。据仍不足。22.9并发症防治脑脑出血后可出出血后可出现现肺部感染、消化道出血和水肺部感染、消化道出血和水电电解解质质紊乱等多种并紊乱等多种并发发症，加之患者可能有原症，加之患者可能有原发发性高血性高血压压、糖尿病、冠心病等慢性病史，、糖尿病、冠心病等慢性病史，极易合并心、肺、极易合并心、肺、肾肾等等脏脏器功能障碍。器功能障碍。应应高度关注并高度关注并发发症的防治。症的防治。肺部感染是肺部感染是脑脑出血最常出血最常见见的并的并发发症之一，保持呼吸道通症之一，保持呼吸道通畅畅、及、及时时清清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发发生。生。23.高血高血压脑压脑出血患者易出血患者易发发生消化道出血。防治手段包括常生消化道出血。防治手段包括常规应规应用用组组织织胺胺H2H2受体拮抗受体拮抗剂剂或或质质子子泵泵抑制抑制剂剂，避免或少用糖皮，避免或少用糖皮质质激素，尽激素，尽早早进进食或鼻食或鼻饲营饲营养。消化道出血量大者，养。消化道出血量大者，应应及及时输时输血、血、补补液，液，纠纠正休克，必要正休克，必要时时采用胃采用胃镜镜下或手下或手术术止血。防止止血。防止电电解解质质紊乱和紊乱和肾肾功功能不全的关能不全的关键键是合理是合理补补液和合理液和合理应应用甘露醇。用甘露醇。泌尿系泌尿系统统的另一常的另一常见见并并发发症是感染，症是感染，这这与留置与留置导导尿尿时间较长时间较长有关。有关。留置留置导导尿期尿期间严间严格消毒可减少感染格消毒可减少感染发发生。生。24.五、手术治疗手手术术治治疗疗在在脑脑出血中的价出血中的价值值仍是争仍是争议议的焦点。的焦点。脑脑出血手出血手术术治治疗试验疗试验(STICH)(STICH)系列研究是系列研究是脑脑出血外科治出血外科治疗领疗领域最具影响的研究。域最具影响的研究。STICHISTICHI研究研究未未发现发现早期早期(发发病病72h72h内内)手手术术干干预预治治疗疗可使幕上可使幕上脑脑出血患者出血患者获获益，益，仅仅提示浅表血提示浅表血肿肿患者可能从手患者可能从手术获术获益。益。针对脑针对脑叶出血的叶出血的STICHIISTICHII研究得出的研究得出的结论结论与与STICHISTICHI相同。由此，国外指南，如相同。由此，国外指南，如AHAAHAASAASA指南指南仅对仅对浅部浅部脑脑内血内血肿肿(距距脑脑皮皮质质1cm1cm内内)推荐外科手推荐外科手术术治治疗疗，对对深部血深部血肿肿的手的手术术持不推荐持不推荐态态度度。25.但但现现有的有的临临床床试验试验在入在入选选患者病情的患者病情的严严重程度、手重程度、手术术指征、各参与指征、各参与中心的手中心的手术术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术术治治疗组疗组患者的患者的病情往往重于非手病情往往重于非手术术治治疗组疗组患者，可能影响了患者，可能影响了对结对结果的判断，因此，果的判断，因此，不能以此否定手不能以此否定手术术在在脑脑出血治出血治疗疗中的价中的价值值。新近一。新近一项项MetaMeta分析分析显显示，示，发发病后病后8h8h内内进进行手行手术术、血、血肿肿量量为为2050ml2050ml、GCSGCS评评分分为为129129分、或分、或年年龄为龄为5050一一6969岁岁的的脑脑出血患者接受手出血患者接受手术术治治疗预疗预后后较较好好，并有，并有证证据据显显示血示血肿肿表浅且无表浅且无脑脑室内出血者接受手室内出血者接受手术术治治疗疗的的获获益益较较明明显显。26.我国因原我国因原发发性性脑脑出血出血导导致致脑脑深部血深部血肿肿的患者的患者较较多，多，积积累了丰富的累了丰富的临临床床经验经验，外科治外科治疗疗的主要目的主要目标标在于及在于及时时清除血清除血肿肿、解除、解除脑压脑压迫、迫、缓缓解解严严重重颅颅内高内高压压及及脑脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压肿压迫迫导导致的致的继发继发性性脑损伤脑损伤。目前目前对对以基底以基底节节区区为为代表的深部代表的深部脑脑内血内血肿进肿进行手行手术术已已经经成成为为常常规规。必。必须须指出的是，指出的是，对对于有大量血于有大量血肿肿的的严严重重颅颅高高压压甚至甚至脑脑疝的患者，即使缺乏高疝的患者，即使缺乏高级别级别的循的循证证医学医学证证据，手据，手术术治治疗疗在在拯救生命方面的作用是肯定的。拯救生命方面的作用是肯定的。对对于中、小量血于中、小量血肿肿且无明且无明显颅显颅高高压压的患者，外科手的患者，外科手术术的价的价值还值还有待有待临临床随机床随机对对照研究照研究进进一步明确。一步明确。27.对对于接受手于接受手术术治治疗疗的患者，推荐的患者，推荐进进行行颅颅内内压监测压监测。建。建议对术议对术后患后患者适者适时时复复查头颅查头颅CTCT，以，以评评估估术术后血后血肿肿的的变变化情况；化情况；对对于有再于有再发发血血肿肿的患者，的患者，应应根据根据颅颅内内压压等情况决定是否再次手等情况决定是否再次手术术。28.1基底节区出血(1)(1)手手术术指征：指征：有下列表有下列表现现之一者，可考之一者，可考虑紧虑紧急手急手术术：颞颞叶叶钩钩回疝；回疝；影像学有明影像学有明显颅显颅内高内高压压表表现现(中中线结线结构移位超构移位超过过5mm5mm；同；同侧侧脑侧侧脑室室受受压闭压闭塞超塞超过过1 12 2；同；同侧脑侧脑池、池、脑脑沟模糊或消失沟模糊或消失)；实际测实际测量量颅颅内内压压25mmHg25mmHg。29.(2)手术术式和方法：骨瓣开骨瓣开颅颅血血肿肿清除清除术术：骨瓣开骨瓣开颅虽颅虽然然对头对头皮皮颅颅骨骨创伤创伤稍大，但可在直稍大，但可在直视视下下彻彻底清除血底清除血肿肿，止血可，止血可靠，减靠，减压压迅速，迅速，还还可根据患者的病情及可根据患者的病情及术术中中颅颅内内压变压变化决定是否行去骨瓣化决定是否行去骨瓣减减压术压术，是，是较为较为常用和常用和经经典的手典的手术术入路。一般行病入路。一般行病变侧颞变侧颞瓣或瓣或额颞额颞瓣开瓣开颅颅，经颞经颞中回或中回或侧侧裂入路。裂入路。经颞经颞中回入路中回入路时时在无血管或少血管区域用在无血管或少血管区域用脑针脑针穿刺，穿刺，到达血到达血肿肿腔，腔，证实证实有有陈陈旧性血液后，将旧性血液后，将颞颞中回或中回或岛岛叶皮叶皮质质切开切开约约0 051510cm0cm，用，用脑压脑压板分离板分离进进人血人血肿肿腔；腔；经侧经侧裂入路裂入路时时，尽可能多打开，尽可能多打开侧侧裂蛛网膜，裂蛛网膜，充分充分释释放放脑脑脊液，脊液，轻轻柔柔牵牵开开额额叶或叶或颞颞叶，即可叶，即可进进入血入血肿肿腔。根据出血腔。根据出血时间时间和血和血肿肿硬度，用小到中号吸引器硬度，用小到中号吸引器轻轻柔抽吸血柔抽吸血肿肿，个，个别别血血肿较韧肿较韧者，可用超者，可用超声碎吸或声碎吸或肿肿瘤瘤镊夹镊夹取血取血肿肿。彻彻底清除血底清除血肿肿后后检查检查血血肿肿腔，若有活腔，若有活动动性性动动脉脉出血，可用弱出血，可用弱电电凝准确凝准确烧烧灼止血，一般渗血用止血材料及灼止血，一般渗血用止血材料及脑脑棉棉压压迫止血即迫止血即可，确定血可，确定血肿肿全部或基本清除且全部或基本清除且颅颅内内压压下降下降满满意后，意后，还纳还纳骨瓣，逐骨瓣，逐层层关关颅颅，结结束手束手术术。如果。如果术术中中脑组织肿胀脑组织肿胀明明显显，颅颅内内压压下降不下降不满满意，可行去骨瓣减意，可行去骨瓣减压术压术。30.小骨窗开小骨窗开颅颅血血肿肿清除清除术术：小骨窗开小骨窗开颅对头颅对头皮皮颅颅骨骨损伤损伤小，手小，手术术步步骤骤相相对简对简便，可迅速清除血便，可迅速清除血肿肿，直，直视视下止血也下止血也较满较满意。于患者意。于患者颞颞骨上行平行于外骨上行平行于外侧侧裂投影裂投影线线的的皮肤切口，皮肤切口，长约长约4 45cm5cm，在，在颞颞骨上骨上钻钻孔孔1212个，用个，用铣铣刀刀铣铣成直径成直径约约3cm3cm的游离骨瓣，硬的游离骨瓣，硬脑脑膜膜“十十”字切开。同字切开。同样样可采用可采用经颞经颞中回人路中回人路或或经侧经侧裂人路。确定血裂人路。确定血肿肿部位后切开部位后切开脑脑皮皮质质，切口，切口长约长约1cm1cm，用小，用小号号脑压脑压板逐板逐渐渐向深部分离向深部分离进进入血入血肿肿腔，腔，轻轻柔吸除血柔吸除血肿肿。彻彻底止血且底止血且确确认脑压认脑压不高、不高、脑脑搏搏动动良好后，良好后，缝缝合硬合硬脑脑膜，固定膜，固定颅颅骨骨瓣，逐骨骨瓣，逐层层缝缝合合头头皮各皮各层层。31.神神经经内内镜镜血血肿肿清除清除术术：采用硬采用硬质镜质镜与立体定向技与立体定向技术术相相结结合清除血合清除血肿肿。在。在CTCT或或B B超定位下穿刺超定位下穿刺血血肿肿腔，在不腔，在不损伤损伤血管壁、周血管壁、周围脑组织围脑组织以及不引起新的出血的前提下以及不引起新的出血的前提下尽可能清除血尽可能清除血肿肿，但不必，但不必强强求求彻彻底清除，以免引起新的出血，即达到底清除，以免引起新的出血，即达到有效降低有效降低颅颅内内压压的目的即可。的目的即可。立体定向立体定向锥颅锥颅血血肿肿抽吸抽吸术术：根据根据CTCT定位血定位血肿肿部位，采用立体定向部位，采用立体定向头头架定位或架定位或标标尺定位，避开重要尺定位，避开重要血管和功能区，血管和功能区，选择选择局部浸局部浸润润麻醉，小直切口麻醉，小直切口(2cm)(2cm)切开切开头头皮，皮，钻钻孔孔后切开硬后切开硬脑脑膜，在直膜，在直视视下运用一次性下运用一次性颅颅内血内血肿肿粉碎穿刺粉碎穿刺针针或普通吸引或普通吸引器等器械穿刺血器等器械穿刺血肿肿，首次抽吸血，首次抽吸血肿肿量不作限制，量不作限制，应应以减以减压为压为目的，血目的，血肿肿腔留置硬式引流通道或引流管持腔留置硬式引流通道或引流管持续续引流引流35d35d。32.(3)手术要点无无论论采用何种人路和采用何种人路和术术式，均要避免或尽量减少手式，均要避免或尽量减少手术对脑组织术对脑组织造成造成的新的的新的损伤损伤，应应遵循以下注意事遵循以下注意事项项：尽量尽量显显微微镜镜下精下精细细操作；操作；要特要特别别注意保注意保护侧护侧裂静脉、大裂静脉、大脑脑中中动动脉及其分支以及未出血的豆脉及其分支以及未出血的豆纹动纹动脉；脉；无无牵牵拉，或拉，或轻牵轻牵拉，拉，牵牵拉力度要适度；拉力度要适度；轻轻吸引、弱吸引、弱电电凝，保持在血凝，保持在血肿肿腔内操作，尽量避免腔内操作，尽量避免损伤脑组织损伤脑组织。33.(4)术后处理包括降低包括降低颅颅内内压压、血、血压压管理、管理、镇镇静、静、镇镇痛、痛、预预防和治防和治疗颅疗颅内及肺部内及肺部等感染、保持内等感染、保持内环环境境稳稳定、定、营营养支持、防止养支持、防止癫痫癫痫等。等。术术后后24h24h内要内要常常规规复复查头颅查头颅CTCT，以了解手，以了解手术术情况并排除情况并排除术术后再出血。后再出血。建建议对议对于有于有凝血功能不全或凝血功能不全或术术中渗血明中渗血明显显者，者，术术后短期后短期(24(2448h48h内内)应应用止血用止血药药物。物。34.2丘脑出血(1)(1)手手术术指征：指征：参照基底参照基底节节区区脑脑出血。出血。(2)(2)手手术术方法：方法：各种血各种血肿肿清除手清除手术术：参照基底：参照基底节节区区脑脑出血；出血；脑脑室室钻钻孔外引流孔外引流术术：适用于丘：适用于丘脑脑出血破入出血破入脑脑室，丘室，丘脑实质脑实质血血肿较肿较小，但小，但发发生梗阻性生梗阻性脑积脑积水并水并继发继发明明显颅显颅内高内高压压的患者，一般行的患者，一般行侧脑侧脑室室额额角角钻钻孔外引流孔外引流术术。(3)(3)手手术术要点及要点及术术后后处处理：理：参照基底参照基底节节区出血。区出血。35.3脑叶出血参照基底参照基底节节区区脑脑出血。出血。对怀对怀疑疑CCACCA的患者，的患者，应应特特别别注意注意术术中止血中止血问问题题。36.4脑室出血(1)(1)手手术术指征和手指征和手术术方法：方法：少量到中等量出血，无梗阻少量到中等量出血，无梗阻|生生脑积脑积水，可保守治水，可保守治疗疗或行腰大池或行腰大池持持续续外引流；外引流；出血量出血量较较大，超大，超过侧脑过侧脑室室5050，合并梗阻性，合并梗阻性脑积脑积水者，行水者，行脑脑室室钻钻孔外引流孔外引流术术；出血量大，超出血量大，超过脑过脑室室7575或完全或完全脑脑室室铸铸型，且型，且颅颅内高内高压压明明显显者，者，可行可行脑脑室室钻钻孔外引流孔外引流术术或开或开颅颅手手术术直接清除直接清除脑脑室内血室内血肿肿。(2)(2)手手术术要点及要点及术术后后处处理：理：同基底同基底节节区出血。区出血。37.5小脑出血(1)(1)手手术术指征：指征：小小脑脑血血肿肿10ml10ml；第四第四脑脑室、室、脑脑干受干受压压或并或并发发梗阻性梗阻性脑积脑积水。水。(2)(2)手手术术方法：方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅颅血血肿肿清除清除术术。(3)(3)手手术术要点及要点及术术后后处处理：理：同基底同基底节节区区脑脑出血。出血。38.6手术治疗禁忌证(1)(1)严严重凝血功能障碍；重凝血功能障碍；(2)(2)确确认为脑认为脑死亡者。死亡者。39.六、复发的预防高血高血压压是目前是目前预预防防脑脑出血复出血复发发最重要的可干最重要的可干预预危危险险因素。因素。20012001年完年完成的国成的国际际多中心培多中心培哚哚普利防止复普利防止复发发性性脑脑卒中研究卒中研究(PROGRESS)(PROGRESS)证实证实，对对于于发发生生过过卒中事件的人群，无卒中事件的人群，无论论既往是否有高血既往是否有高血压压病史，适病史，适时时开开始降始降压压治治疗对疗对于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低是降低脑脑出血复出血复发发率均有明率均有明显显的效果。目前尚无的效果。目前尚无专门专门研究探研究探讨讨降低降低脑脑出血复出血复发风险发风险的最佳血的最佳血压压目目标值标值。参考美国国家高血。参考美国国家高血压预压预防、防、检检测测、评评价与治价与治疗联疗联合委合委员员会会(JNC(JNC一一8)8)的建的建议议，合理的血，合理的血压压目目标值为标值为，6060岁岁：15015090mmHg90mmHg；6060岁岁但但1818岁岁：14014090mmHg90mmHg；糖尿病；糖尿病和慢性和慢性肾肾病患者：病患者：14014090mmHg90mmHg。40.七、早期康复急性急性脑脑出血后必出血后必须须及早及早进进行康复治行康复治疗疗，以提高患者的生活，以提高患者的生活质质量、防量、防止复止复发发。一般来。一般来说说，患者生命体征平患者生命体征平稳稳后即可开始康复治后即可开始康复治疗疗，发发病病后后3 3个月是黄金康复期，个月是黄金康复期，6 6个月是有效康复期。康复治个月是有效康复期。康复治疗疗的方法包括：的方法包括：基基础护础护理、保持抗理、保持抗痉挛痉挛体位、体位体位、体位变换变换、肢体被、肢体被动动运运动动、床上翻身、床上翻身训练训练、桥桥式运式运动动、坐位、坐位训练训练、站位、站位训练训练、步行、步行训练训练、EtEt常生活功能常生活功能训练训练(ADL(ADL训练训练)、语语言功能的康复言功能的康复训练训练、心理康复治、心理康复治疗疗等。等。41.八、临终关怀为终为终末期患者提供治末期患者提供治疗为辅疗为辅、护护理理为为主的主的临临床关床关怀怀服服务务，是，是脑脑出血出血治治疗疗的最后的最后环节环节。AHA,AHA,ASAASA新近新近发发表的有关姑息治表的有关姑息治疗疗卒中患者的卒中患者的声明声明强调强调，对对于所有于所有严严重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治疗应疗应能能贯贯穿于整个疾病治穿于整个疾病治疗过疗过程，并程，并应为应为其其“量身定制量身定制”姑息姑息疗疗法。法。我国我国脑脑出血的出血的临终临终关关怀怀服服务刚刚务刚刚起步，尚缺乏科学研究、起步，尚缺乏科学研究、规规范的姑范的姑息治息治疗疗体系和相关的研究医体系和相关的研究医护护人人员员。42.谢 谢！43.