应激性高血糖学习PPT课件.ppt
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1、假如您在假如您在临床上遇到一个床上遇到一个车祸、外、外伤、胸腹手胸腹手术后、心梗、后、心梗、脑梗、中毒、重梗、中毒、重症感染及症感染及ARDSARDS患者的高血糖,患者的高血糖,下一步您的下一步您的处理理该把上述的病人判断把上述的病人判断为糖尿病糖尿病吗?应激性高血糖(激性高血糖(SHG SHG)江江苏大学附属医院内分泌科大学附属医院内分泌科赵江波江波一、一、SHGSHG概念概念二、二、SHGSHG原因原因三、三、SHGSHG的危害的危害四、四、SHGSHG的控制的控制一、一、SHGSHG概念:概念:机体遭受感染、机体遭受感染、创伤、大出血、大手、大出血、大手术及急性中毒等所致出及急性中毒等所
2、致出现的非特异性的非特异性全身反全身反应称称为应激激。机体在机体在应激情况下会出激情况下会出现一系列神一系列神经内分泌功能紊乱,破坏了原有生理状内分泌功能紊乱,破坏了原有生理状态下的平衡,最常出下的平衡,最常出现的就是糖代的就是糖代谢紊乱,紊乱,应激性高血糖(激性高血糖(SHGSHG)即是其)即是其中之一。中之一。SHGSHG:根据根据19991999年年WHOWHO颁布的糖尿病布的糖尿病诊断断标准准,危重患者空腹血糖危重患者空腹血糖 7.0 7.0 mmol/L(126 mg/dl)mmol/L(126 mg/dl),2 2次以上随机血次以上随机血糖糖 11.1 mmol/L(200 mg/
3、dl)11.1 mmol/L(200 mg/dl),即可,即可诊断断为应激性高血糖。激性高血糖。这些患者在急性疾病期些患者在急性疾病期间易并易并发糖尿糖尿病病酮症、高血糖高渗性非症、高血糖高渗性非酮症昏迷症昏迷,且且其他并其他并发症症发生率升高。生率升高。那那这些患者可以些患者可以诊断断为糖尿病糖尿病吗?糖化血糖化血红蛋白大于蛋白大于6.56.5者者-须高高压液相色液相色谱法!法!请眼科眼科专家家查眼底眼底 出出现典型的典型的视网膜病网膜病变者!者!应激激处理理稳定后定后查OGTTOGTT实验二、二、应激性高血糖的原因激性高血糖的原因内分泌内分泌-代代谢变化化胰胰岛素分泌相素分泌相对性的减少性
4、的减少胰胰岛素抵抗素抵抗(insulin resistance,(insulin resistance,IRIR)细胞因子及胞因子及药物物1.1.内分泌内分泌-代代谢变化:化:应激反激反应引起,包括:引起,包括:免疫免疫-神神经-内分泌内分泌轴下丘下丘脑-垂体垂体-肾上腺上腺轴 激素激素变化化下丘下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴胰胰岛素反向素反向调节激素激素 胰高血糖素、胰高血糖素、肾上腺素、糖皮上腺素、糖皮质激素激素胰胰岛素相素相对性性 胰高血糖素胰高血糖素/胰胰岛素比例失衡素比例失衡增加肝、肌糖原分解、糖异生,降低增加肝、肌糖原分解、糖异生,降低葡萄糖葡萄糖摄取,取,导致高血糖。致高血糖。
5、胰胰岛素分泌相素分泌相对性的减少:性的减少:生生长抑素抑素;肾上腺素激上腺素激动剂(-adrenergic(-adrenergic agonist);agonist);心心脏治治疗药物如物如钙通道阻止通道阻止剂、二氮、二氮嗪、苯妥英、苯妥英钠;低血低血钾;长期高血糖致胰腺期高血糖致胰腺 细胞合成功能受胞合成功能受损(葡萄糖毒性葡萄糖毒性)。胰胰岛素抵抗(素抵抗(IRIR)血中胰血中胰岛素素浓度也升高度也升高IRIR:由于外周:由于外周组织和器官和器官对胰胰岛素敏素敏感性和反感性和反应性下降,正常性下降,正常剂量的胰量的胰岛素无法素无法产生正常生物效生正常生物效应;胰胰岛素抵抗和素抵抗和继发性高
6、胰性高胰岛素血症在素血症在超重、高血超重、高血压、高血脂、心血管病及、高血脂、心血管病及2 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中较常常见。细胞因子及胞因子及药物物手手术、创伤等等导致致细胞因子胞因子释放放,包括包括肿瘤坏死因子瘤坏死因子(TNF)-(TNF)-、白介、白介素素(interleukins)(interleukins)等;等;某些某些药物:儿茶酚胺、物:儿茶酚胺、类固醇、固醇、环孢霉素、生霉素、生长激素、利尿激素、利尿剂、蛋白蛋白酶抑制抑制剂。Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT.Perioperative diabetic and hypergly-cemi
7、c management issues.Crit Care Med,2004,32:S116-S125.SHGSHG对机体的影响:机体的影响:1.1.对免疫功能的影响:降低粒免疫功能的影响:降低粒细胞胞的黏附功能、的黏附功能、趋化功能和吞噬作化功能和吞噬作用用2.2.干干扰线粒体的代粒体的代谢途径,超氧化途径,超氧化物和氧自由基物和氧自由基产生增加。生增加。3.3.心心脏手手术中高血糖的不良影响中高血糖的不良影响SHGSHG可能是心肌广泛可能是心肌广泛损伤和坏死的和坏死的标志性指志性指标-明明显降低缺血降低缺血预处理理对心肌缺血心肌缺血-再再灌注灌注损伤的保的保护作用;作用;急性心肌缺血急性心
8、肌缺血导致的心肌梗死面致的心肌梗死面积与与血糖血糖浓度密切相关;度密切相关;-预后差后差!心肌心肌泵功能受功能受损;冠状冠状动脉内皮脉内皮细胞功能紊乱,增加心胞功能紊乱,增加心肌缺血事件的肌缺血事件的发生率。生率。术中控制血糖可中控制血糖可显著降低患者著降低患者围手手术期肺栓塞的期肺栓塞的发生率生率高血糖状高血糖状态可以明可以明显增加增加脑缺血后的缺血后的梗死面梗死面积和加重神和加重神经细胞功能异常胞功能异常高血糖降低高血糖降低肾脏对手手术打打击、肾毒性毒性药物及低血物及低血压的耐受能力,增加的耐受能力,增加术后后肾功能不全的功能不全的发生率生率 Mesotten D,van den Berg
9、he G.Clinical potential of insulintherapy in critically ill patients.Drugs,2003,63:625-6364.4.神神经系系统损害:害:严重高血糖重高血糖 33.33.3mmolL-13mmolL-1产生高渗血症,可使生高渗血症,可使细胞内胞内严重脱水,重脱水,导致意致意识障碍、障碍、癫样抽搐、抽搐、颅内出血和中枢性高内出血和中枢性高热等,病死率增高。等,病死率增高。5.5.抢救措施救措施难以达到以达到预期的期的疗效效控制控制SHGSHG的循的循证临床研究与再床研究与再评价价1 1、强化胰化胰岛素治素治疗的提出:的提出:
10、20012001年年van den Berghevan den Berghe等等单中心中心临床床试验提出的提出的强化胰化胰岛素治素治疗引起全世引起全世界的关注;界的关注;实施:控制血糖在施:控制血糖在4.44.46.1 mmol/L6.1 mmol/L,如血糖如血糖6.1 mmol/L6.1 mmol/L即开始注射胰即开始注射胰岛素;素;认为:一般情况下:一般情况下,应以以0101 kg-1h-1kg-1h-1静脉静脉泵,血糖达到理想水平,血糖达到理想水平时胰胰岛素素的的维持用量持用量为1 12 2/h/h。该研究研究结果果认为,强化胰化胰岛素治素治疗可降低可降低ICUICU外科外科手手术患者
11、病死率、患者病死率、改善改善肾功能。功能。基于此,美国糖尿病学会、美国基于此,美国糖尿病学会、美国临床内分泌学会以及健康促床内分泌学会以及健康促进研研究院也建究院也建议加加强血糖控制血糖控制,并在并在ICUICU广泛广泛应用。用。严格控制血糖明显改善预后的机制v胰胰岛素素强化治化治疗使使脓毒血症减少,抗菌素使用下降:毒血症减少,抗菌素使用下降:改善高血糖改善高血糖对巨噬巨噬细胞和中性粒胞和中性粒细胞的毒害作用胞的毒害作用 胰胰岛素可素可诱导对粘膜和皮肤屏障的粘膜和皮肤屏障的营养作用养作用v防止急性防止急性肾功能衰竭:功能衰竭:优化了化了肾血流血流动力学?力学?v需需输血的病例减少,高胆血的病例
12、减少,高胆红素血症的比例下降:素血症的比例下降:改善了改善了红细胞生成并减少了溶血胞生成并减少了溶血v多神多神经病的病的发生减少:生减少:高血糖、胰高血糖、胰岛素缺乏可引起神素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退突功能的障碍和退化。化。但但5 5年后年后该报告告显示示内科内科ICUICU接受接受强化胰化胰岛素治素治疗患者并不能降低死亡率!患者并不能降低死亡率!2.2.相反的研究相反的研究结果:果:20072007年比利年比利时开展的多中心开展的多中心临床研究床研究 欧洲欧洲肠外外肠内内营养学会养学会(ESPEN)(ESPEN)的学的学术会会议报告告:来来自欧洲自欧洲7 7个国家的个国家的1919个
13、中心、个中心、2121个个ICUICU、共、共11011101例患者行例患者行强化胰化胰岛素治素治疗控制血糖的控制血糖的预后后其其结果相反;果相反;该研究研究结论表明:胰表明:胰岛素素强化治化治疗相相对于常于常规胰胰岛素治素治疗,在短,在短期、期、长期期结果指果指标方面并无方面并无优势;此此项研究研究结果并不支持果并不支持对ICUICU患者患者无无选择地推荐使用地推荐使用强化胰化胰岛素治素治疗。3 20043 2004年由年由1111个医学学个医学学术组织联合合发出倡出倡议,并在,并在20082008年提出的年提出的国国际重症感染与感染性休克治重症感染与感染性休克治疗指南指南中中纳入入 :为挑
14、挑战感染性感染性休克、提高存活率,建休克、提高存活率,建议控制目控制目标血糖血糖8.3mmol/L(150 mg/dl)8.3mmol/L(150 mg/dl)。Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 J.Crit Care Med,2008;36(1):296-32720092009年年3 3月新英格月新英格兰杂志志报道道61046104例随机例随机对
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