高血压患者健康管理服务规范ppt课件.pptx

高高血血压压患患者者管管理理患者发现患者发现 健康体检健康体检 随访评估随访评估分类干预分类干预健康指导健康指导随访表随访表体检表体检表转诊单转诊单高血压患者高血压患者管理台账管理台账其他其他n n强调服务对象强调服务对象强调服务对象强调服务对象为为为为“常住常住常住常住”居民；居民；居民；居民；n n强调强调强调强调“非同日三次测量血压非同日三次测量血压非同日三次测量血压非同日三次测量血压”；n n增加描述高血压的增加描述高血压的增加描述高血压的增加描述高血压的6 6 6 6项高危因素项高危因素项高危因素项高危因素；n n增加不同特征增加不同特征增加不同特征增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血，与防治指南中高血，与防治指南中高血，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同压患者的治疗目标相同压患者的治疗目标相同压患者的治疗目标相同；n n完善完善完善完善“高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图”；n n“考核指标考核指标考核指标考核指标”改为改为改为改为“工作指标工作指标工作指标工作指标”；n n强调规范管理率、管理控制率。强调规范管理率、管理控制率。强调规范管理率、管理控制率。强调规范管理率、管理控制率。n n填表说明：填表说明：填表说明：填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：用药情况：用药情况：用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。主要内容主要内容n 服务对象服务对象服务对象服务对象n 服务内容服务内容服务内容服务内容n 服务流程服务流程服务流程服务流程n 工作指标工作指标工作指标工作指标n 随访表填写随访表填写随访表填写随访表填写n台账要求台账要求台账要求台账要求n档案要求档案要求档案要求档案要求n辖区内辖区内3535岁及以上常住居民中原发性高血压患者。岁及以上常住居民中原发性高血压患者。n三要点：三要点：3535岁及以上岁及以上常住居民常住居民原发性高血压原发性高血压一、服一、服 务务 对对 象象n患者发现n健康体检n随访评估n分类干预n健康指导患者发现患者发现n发现渠道发现渠道发现渠道发现渠道为辖区内为辖区内3535岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压；血压应测量双侧上臂血压；从高危人群中发现患者；从高危人群中发现患者；居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者；居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者；其他渠道发现，如各类健康体检、监测等。其他渠道发现，如各类健康体检、监测等。二、服 务 内 容患者发现患者发现n高危人群高危人群血压高值（收缩压血压高值（收缩压130130139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒100ml100ml）；）；年龄年龄5555岁。岁。二、服 务 内 容n对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平 90mmHg。n在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。n非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高血压诊断高血压诊断二、服 务 内 容患者发现患者发现诊断步骤诊断步骤n n初步诊断为高血压初步诊断为高血压后，后，建议转诊到有条件的上级医院确建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案诊并取得治疗方案；n n2 2周内随访转诊结果周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服 务 内 容患者发现患者发现n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。n排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项诊断高血压时注意事项二、服 务 内 容患者发现患者发现患者发现患者发现n超重或肥胖：超重：超重：28 kg/m28 kg/m2 2 BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖：肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2二、服 务 内 容BMI5 mmHg，应测第三次。二、服 务 内 容患者发现患者发现对确诊患者建立健康档案并开展管理工作对确诊患者建立健康档案并开展管理工作n n签签高血压高血压患者管理知情同意书患者管理知情同意书n n为患者建立居民健康档案并填写（或补充）为患者建立居民健康档案并填写（或补充）个人基本信个人基本信息表息表n n进行体检并填写进行体检并填写健康体检表健康体检表n n对患者进行全面评估和健康指导，并填写对患者进行全面评估和健康指导，并填写高血压患者随高血压患者随访服务记录表访服务记录表n n将患者登入将患者登入高血压患者管理台账高血压患者管理台账。二、服 务 内 容 高血压高血压高血压高血压患者管理知情同意书患者管理知情同意书患者管理知情同意书患者管理知情同意书尊敬的患者：尊敬的患者：您好！根据国家基本公共卫生服务规范要求，您好！根据国家基本公共卫生服务规范要求，高血压高血压患者有权利患者有权利享受以下免费服务：享受以下免费服务：1.1.建立居民健康档案；建立居民健康档案；2.2.每年体检每年体检1 1次；次；3.3.每年接受每年接受至少至少4 4次随访和测血次随访和测血压压服务；服务；4.4.接受健康指导。接受健康指导。通过以上服务，您可能获得以下益处：通过以上服务，您可能获得以下益处：1.1.定期了解自己的健康状况；定期了解自己的健康状况；2.2.动态了解自己的血动态了解自己的血压压控制情况；控制情况；3.3.定期获得较专业的健康指导；定期获得较专业的健康指导；4.4.定期获定期获得较专业的诊疗建议。得较专业的诊疗建议。以上服务将由以社区卫生服务站（村卫生室）为主的医疗机构为您提以上服务将由以社区卫生服务站（村卫生室）为主的医疗机构为您提供，我们需要征得您的同意并签字确认。供，我们需要征得您的同意并签字确认。患者姓名：患者姓名：性别：性别：出生年月（公历）：出生年月（公历）：年年 月月日日诊断：诊断：知情同意书签字人姓名：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人与患者关系：患者本人 监护人监护人 亲属亲属联系电话：联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：本人（代表患者）同意下列事项：1.1.建立居民健康档案。建立居民健康档案。2.2.接受每年接受每年1 1次的健康体检。次的健康体检。3.3.接受随访和测血接受随访和测血压压服务。服务。签字人（签名）：签字人（签名）：签字时间：签字时间：年年 月月日日 健康体检健康体检n n纳入管理的高血压患者，纳入管理的高血压患者，每年进行每年进行1 1次较全面的健康次较全面的健康检查检查；（体检表填写与老年人体检要求一致）；（体检表填写与老年人体检要求一致）n n可可与随访相结合与随访相结合；n n内容内容：体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、服 务 内 容随访评估随访评估n n对在管对在管高血压患者，每年要提供至少高血压患者，每年要提供至少4 4次面对面随访次面对面随访，出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次数，同时填写访次数，同时填写随访表随访表。n n危急情况危急情况(需紧急转诊，需紧急转诊，2 2周内主动随访转诊情况）周内主动随访转诊情况）收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；出现出现意识改变意识改变、剧烈头痛剧烈头痛、头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼视力模糊、眼痛痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧等症状之一；等症状之一；处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常；同时血压高于正常；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。二、服 务 内 容随访评估随访评估n n对不需要紧急转诊者，常规随访对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压测量血压。询问症状询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI），BMI BMI=体重（体重（kgkg）/身高身高的平方（的平方（mm）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上述随访情况对本次随访进行分类。述随访情况对本次随访进行分类。二、服 务 内 容n n高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下以下以下 6565岁高血压患者血压降至岁高血压患者血压降至岁高血压患者血压降至岁高血压患者血压降至150/90 mmHg150/90 mmHg以下以下以下以下糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下以下以下二、服 务 内 容分类干预分类干预分类干预分类干预二、服 务 内 容分类分类分类结果分类结果 判断标准判断标准/依据依据处理处理1控制满意控制满意同时满足以下同时满足以下2条：条：65岁岁普普通通高高血血压压患患者者、糖糖尿尿病病、肾肾病病高高血血压压患患者者，血血压压140/90mmHg；65岁岁老年高血压患者的血压老年高血压患者的血压150/90mmHg；无无药药物物不不良良反反应应、无无新新发发并并发发症症或或原原有有并发症无加重。并发症无加重。维维持持原原有有治治疗疗和和用用药药方方案案，间间隔隔3个个月月随随访访1次次，每每年年面对面随访面对面随访4次。次。2控控制制不不满满意意（第一次）（第一次）第第一一次次出出现现血血压压控控制制不不满满意意：65岁岁患患者者，140mmHg收收缩缩压压180 mmHg 或或（和和）90舒舒张张压压110 mmHg；65岁岁老老年年高高血血压压患患者者，150mmHg收收缩缩压压180 mmHg 或或（和）（和）90舒张压舒张压110 mmHg；结结合合其其服服药药依依从从性性，必必要要时时增增加加现现用用药药物物剂剂量量、更更换换或或增增加加不不同同类类的的降降压压药药物物，2周周随随访访，并并将将随随访访情情况记录到随访表上。况记录到随访表上。分类干预分类干预二、服 务 内 容分类分类分类结果分类结果判断标准判断标准/依据依据处理处理3控制不满意控制不满意满足下述其一者：满足下述其一者：连连续续两两次次血血压压控控制制不不满满意意，标准同上；标准同上；收收缩缩压压180mmHg，和和（或或）舒舒张张压压110mmHg，或或者者存存在在不能处理的其他疾病。不能处理的其他疾病。建建议议其其转转诊诊到到上上级级医医院院，填填写写转转诊诊单单（存存档档一一份份），并并将将转转诊诊建建议议填填至至本本次次随随访访表表上上，写写明明转转诊诊原原因、转诊机构及科室，因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。周主动随访转诊情况。4不良反应不良反应出现药物不良反应出现药物不良反应药物不良反应难以控制药物不良反应难以控制对对于于，调调整整药药物物，于于2周周随随访访1次次，并并将将随随访访情情况况记记录录到到随随访访表表。对对于于，建建议议其其转转诊诊到到上上级级医医院院，填填写写转转诊诊单单（存存档档一一份份），并并将将转转诊诊建建议议填填至至本本次次随随访访表表上上，写写明明转转诊诊原原因因、转转诊诊机机构构及及科科室，室，2周主动随访转诊情况。周主动随访转诊情况。5并发症并发症出现新的并发症或并发症加重出现新的并发症或并发症加重建建议议其其转转诊诊到到上上级级医医院院，填填写写转转诊诊单单（存存档档一一份份），并并将将转转诊诊建建议议填填至至本本次次随随访访表表上上，写写明明转转诊诊原原因、转诊机构及科室，因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。周主动随访转诊情况。注意注意 对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍达到转诊条件（危急情况除外），则不再开具转诊单，仍达到转诊条件（危急情况除外），则不再开具转诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。让患者在本次随访表空白处签字即可。对于存在危急情况患者，每发现一次，均需开具转诊单，对于存在危急情况患者，每发现一次，均需开具转诊单，并要求并要求2 2周主动随访转诊情况，同时填写随访表。周主动随访转诊情况，同时填写随访表。二、服 务 内 容分类干预分类干预n n结结合合患患者者体体检检结结果果及及生生活活方方式式现现状状，对对所所有有患患者者从从饮饮食食、运运动动、戒戒烟烟、限限酒酒、心心理理调调节节等等方方面面进进行行有有针针对对性性的的健健康康教教育育，与与患患者者一一起起制制定定生生活活方方式式改改进进目目标标并在下一次随访时评估进展。并在下一次随访时评估进展。二、服 务 内 容健康指导健康指导n n 膳食膳食：减少食盐的摄入：减少食盐的摄入：减少食盐的摄入：减少食盐的摄入：具体措施包括减少烹调用盐、限具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；（如腌肉、咸菜、香肠等）；控制总热量的摄入控制总热量的摄入控制总热量的摄入控制总热量的摄入；控制脂肪摄入量：控制脂肪摄入量：控制脂肪摄入量：控制脂肪摄入量：具体措施包括少食或不食肥肉等；具体措施包括少食或不食肥肉等；膳食合理搭配：膳食合理搭配：膳食合理搭配：膳食合理搭配：具体参见具体参见中国居民膳食指南中国居民膳食指南20162016年版；年版；二、服 务 内 容健康指导健康指导n n 膳食膳食：限制饮酒：限制饮酒：限制饮酒：限制饮酒：有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量精量男性不超过男性不超过2525克克，相当于啤酒，相当于啤酒750ml750ml，或葡萄，或葡萄酒酒250ml250ml，或，或3838度白酒度白酒7575克，或高度白酒克，或高度白酒5050克；成克；成年年女性不超过女性不超过1515克克，相当于啤酒，相当于啤酒450ml450ml，或葡萄酒，或葡萄酒150ml150ml，或，或3838度白酒度白酒5050克。孕妇不要饮酒。克。孕妇不要饮酒。二、服 务 内 容健康指导健康指导n n进行有规律的体育锻炼进行有规律的体育锻炼进行有规律的体育锻炼进行有规律的体育锻炼锻炼原则锻炼原则锻炼原则锻炼原则：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动度，如建议每天活动1 1次，每次活动次，每次活动3030分钟，每周至少活动分钟，每周至少活动5 5天，天，活动后心率不要超过活动后心率不要超过170-170-年龄（岁）。年龄（岁）。注意事项注意事项注意事项注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。病患者，暂时不应进行体育锻炼。二、服 务 内 容健康指导健康指导n n维持健康体重维持健康体重维持健康体重维持健康体重保持体质指数（保持体质指数（保持体质指数（保持体质指数（BMIBMI）2424（kg/mkg/m），腰围男性），腰围男性），腰围男性），腰围男性90cm90cm（相当于（相当于（相当于（相当于2.72.7尺），女性尺），女性尺），女性尺），女性85cm85cm（相当于（相当于（相当于（相当于2.62.6尺）。尺）。尺）。尺）。二、服 务 内 容健康指导健康指导n n 戒烟戒烟戒烟戒烟对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。议、帮助和协助安排戒烟计划。二、服 务 内 容健康指导健康指导n n 特特特特别别别别告告告告知知知知：健健康康指指导导结结束束后后，还还要要告告诉诉患患者者出出现现以以下下一种及以上异常时应一种及以上异常时应立即就诊立即就诊：头晕头痛；头晕头痛；恶心呕吐；恶心呕吐；心悸胸闷；心悸胸闷；夜间憋醒；夜间憋醒；心前区疼痛；心前区疼痛；视物模糊、眼痛；视物模糊、眼痛；四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。二、服 务 内 容健康指导健康指导辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压高血压筛查（患者发现）流程图高血压筛查（患者发现）流程图 高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查n n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数年内已管理的高血压患者人数100100。n n管理人群血压控制率管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数年内最近一次随访血压达标人数/年年内已管理的高血压患者人数内已管理的高血压患者人数100100。n n高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内接受过年内接受过1 1次及以上随访次及以上随访的的高血高血压患者压患者人数人数/年内年内应应管理的高血压患者人数管理的高血压患者人数100100。四、工作指标四、工作指标相关表格填写说明相关表格填写说明（随访表、管理台账）（随访表、管理台账）（随访表、管理台账）（随访表、管理台账）高血压患者随访表填写高血压患者随访表填写一、随访日期一、随访日期 必填项，不能为空！必填项，不能为空！填写原则：两次随访时间间隔，填写原则：两次随访时间间隔，正常随访间隔是正常随访间隔是3 3个个月；月；存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次随访时间在随访时间在2 2周。周。时间格式：年份时间格式：年份4 4位数，月和日位数，月和日2 2位数。位数。若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。明死亡日期和死亡原因。二、随访方式二、随访方式必填项，不能为空！必填项，不能为空！填写原则：填写原则：按照随访方式选填；按照随访方式选填；要求全年至少要有要求全年至少要有4 4次面对面随访（门诊、家庭）次面对面随访（门诊、家庭）三、症状三、症状 必填项，不能为空！必填项，不能为空！填写原则：填写原则：“症状症状”指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有表中所述的表中所述的8 8种症状，若有，则按序号填录；尚若有除种症状，若有，则按序号填录；尚若有除8 8种种症状之外的症状，则填在症状之外的症状，则填在“其他其他”栏；栏；如果患者在此期间并无症状，统一在第一个如果患者在此期间并无症状，统一在第一个 内填内填“1 1”即可。即可。四、体征四、体征 血压血压：必填项，不能为空！填写原则：是随访当日当时为患者测量所得实际血压；若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体检表”和“随访表”上相同项目的一致性，如血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。四、体征四、体征 体重体重体重体重：必填项，不能为空！：必填项，不能为空！斜线前填本次随访测得的体重，斜线后填至下次随访时建斜线前填本次随访测得的体重，斜线后填至下次随访时建议的目标体重，注意此处的目标体重与议的目标体重，注意此处的目标体重与健康体检表健康体检表中中“危险因素控制危险因素控制”栏的栏的“5 5减体重（目标减体重（目标kgkg）”相区别，相区别，健康体检表健康体检表中的减重目标是指至下年度体检时应达到中的减重目标是指至下年度体检时应达到的目标体重；的目标体重；目标体重的设定主要根据患者的体质指数（目标体重的设定主要根据患者的体质指数（BMIBMI）来确定，）来确定，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖，斜线后的数值应小于斜线前，减重速度按斜线后的数值应小于斜线前，减重速度按3 36 6个月减个月减2.52.55kg5kg进行指导。进行指导。四、体征四、体征体质指数体质指数：必填项，不能为空！斜线前填根据本次随访测量的体重计算出来的体质指数，斜线后填入根据目标体重计算出来的数值。心率心率：必填项，以实测为准。其他其他：如有其他阳性体征，按实际填写，若无允许合理空项。五、生活方式指导五、生活方式指导 必填项，不能为空！必填项，不能为空！日吸烟量（支）日吸烟量（支）日吸烟量（支）日吸烟量（支）：斜线前填目前吸烟量，斜线后填至下斜线前填目前吸烟量，斜线后填至下次随访时建议的吸烟量；若不吸烟者前后均填次随访时建议的吸烟量；若不吸烟者前后均填“0 0”。日饮酒量（两）日饮酒量（两）日饮酒量（两）日饮酒量（两）：斜线前填目前饮酒量，斜线后填至下斜线前填目前饮酒量，斜线后填至下次随访时建议的饮酒量；若不饮酒者前后均填次随访时建议的饮酒量；若不饮酒者前后均填“0 0”，饮，饮酒者每天的饮酒量相当于白酒酒者每天的饮酒量相当于白酒“两两”，具体折算：，具体折算：1 1两白酒两白酒=4=4两葡萄酒，两葡萄酒，2.52.5两黄酒，两黄酒，4 4两果酒，两果酒，1 1瓶啤酒。瓶啤酒。五、生活方式指导五、生活方式指导 必填项，不能为空！必填项，不能为空！运动运动运动运动：包括有意识地为强体健身而进行的运动，也包括包括有意识地为强体健身而进行的运动，也包括因工作或其他需要而必须进行的活动，比如为了上班骑自因工作或其他需要而必须进行的活动，比如为了上班骑自行车、做强体力劳动和工作等。填写每周几次，每次多少行车、做强体力劳动和工作等。填写每周几次，每次多少分钟，横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达分钟，横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。到的目标。五、生活方式指导五、生活方式指导 摄盐情况摄盐情况摄盐情况摄盐情况：斜线前填目前摄盐的咸淡情况，根据患斜线前填目前摄盐的咸淡情况，根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在“轻、中、重轻、中、重”之之一上划一上划“”分类分类，斜线后填至下次随访时建议的摄，斜线后填至下次随访时建议的摄盐目标。盐目标。心理调整：心理调整：心理调整：心理调整：根据医生印象选择对应的选项。根据医生印象选择对应的选项。遵医行为遵医行为遵医行为遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。方式。六、辅助检查六、辅助检查选填项！若无允许合理空项。自上次随访至本次随访期间，如有到医疗机构做过辅助检查，则填上检查结果。七、服药依从性七、服药依从性必填项，不能为空！“规律“为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。八、八、药物不良反应药物不良反应必填项，不能为空！如果患者服用的降压药物有明显的不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。九、此次随访分类九、此次随访分类必填项，不能为空！必填项，不能为空！控制满意控制满意控制满意控制满意：6565岁患者血压岁患者血压 140/90mmHg140/90mmHg；6565岁患者血压岁患者血压 150/90mmHg150/90mmHg；无药物不良；无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。同时反应、无新发并发症或原有并发症无加重。同时满足以上条件者在满足以上条件者在 内填内填“1 1”。九、此次随访分类九、此次随访分类 控制不满意控制不满意控制不满意控制不满意：6565岁患者血压岁患者血压 140/90mmHg140/90mmHg；6565岁患岁患者血压者血压 150/90mmHg150/90mmHg，且无其他异常，则在，且无其他异常，则在 内填内填“2 2”。不良反应不良反应不良反应不良反应：若存在药物不良反应，则在：若存在药物不良反应，则在 内填内填“3 3”。并发症并发症并发症并发症：若出现新的并发症或并发症出现异常，则在：若出现新的并发症或并发症出现异常，则在 内填内填“4 4”。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。十、用药情况十、用药情况 必填项，不能为空！必填项，不能为空！根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，如果开具的药物是西药，要填写其化学名称（通用名），如果开具的药物是西药，要填写其化学名称（通用名），不能填商品名称，如果是中不能填商品名称，如果是中/成药要填写药品名称或中药汤成药要填写药品名称或中药汤剂的名称，写明用法（如口服或静脉注射、肌肉注射等等）剂的名称，写明用法（如口服或静脉注射、肌肉注射等等）、用量（如一日几次，一次多少量）。、用量（如一日几次，一次多少量）。若无需用药者，则在若无需用药者，则在“药物名称药物名称1 1”处填写处填写“无无”即可。即可。十一、转诊十一、转诊 选填项！选填项！若无允许合理空项。若无允许合理空项。转诊条件：转诊条件：连续两次出现血压控制不满意；连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；药物不良反应难以控制；出现新的并发症，或原有并发症加重；出现新的并发症，或原有并发症加重；出现任何一项高血压危急情况。出现任何一项高血压危急情况。十一、转诊十一、转诊 符合上述任一条，则需转诊至上一级或更高级符合上述任一条，则需转诊至上一级或更高级别医疗机构，此时需在别医疗机构，此时需在“原因原因”栏写明转诊原栏写明转诊原因（如连续两次血压控制不满意或存在危急情因（如连续两次血压控制不满意或存在危急情况），在况），在“机构及科别机构及科别”栏写明转诊至栏写明转诊至“医院医院科科”，同时填写，同时填写“转诊单转诊单”。若无需转诊允许合理空项。若无需转诊允许合理空项。十二、下次随访日期十二、下次随访日期 必填项，不能为空！必填项，不能为空！根据根据“本次随访分类本次随访分类”结果及结果及“转诊转诊”情况综合考虑确情况综合考虑确定下次随访时间。定下次随访时间。十三、随访医生签名十三、随访医生签名 必填项，不能为空！必填项，不能为空！随访完毕，核查无误后随访医生必须签名。随访完毕，核查无误后随访医生必须签名。关键细节关键细节 首诊测血压非同日三次，每年健康体检需要测量左右手血压；首诊测血压非同日三次，每年健康体检需要测量左右手血压；尤其关注尤其关注6 6类高危人群及筛查时间（半年一次）；类高危人群及筛查时间（半年一次）；掌握超重或肥胖、消瘦的界定标准、体质指数的计算方法和指导原则；掌握超重或肥胖、消瘦的界定标准、体质指数的计算方法和指导原则；随访表除合理空项外，必填项不能为空，不能涂改；随访表除合理空项外，必填项不能为空，不能涂改；确保每年有确保每年有4 4次面对面的随访（门诊或家庭）；次面对面的随访（门诊或家庭）；掌握分类干预的判断标准和处理原则；掌握分类干预的判断标准和处理原则；掌握高血压危急情况的表现掌握高血压危急情况的表现.台账要求n为保证高血压患者健康管理服务的规范性，台账需要统一规范，县、乡、村三级均要有患者管理台账，台账为年度台账（反映年度内管理的高血压患者情况），为方便管理和查看，台账均统一采用电子台账（村级必须有纸质和纸质台账）#。档案要求一份完整的基本高血压患者档案应包括5张表单：档案袋(盒)、居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表。若有转诊，还需有转诊存根。谢谢！谢谢！