肠外营养液的规范配置.ppt

肠外营养液的规范配置及安全合理使用第四季度静疗培训第四季度静疗培训第四季度静疗培训第四季度静疗培训无肠女生存30年创纪录 靠全静脉营养维持生命国内首例依靠人工全静脉营养维持生命的国内首例依靠人工全静脉营养维持生命的“无肠女无肠女”周绮思即将迈向新生命的周绮思即将迈向新生命的“而立之年而立之年”，成为世，成为世界上存活时间最长的界上存活时间最长的“无肠人无肠人”。内容提要肠外营养的定义及适应症肠外营养的定义及适应症肠外营养的定义及适应症肠外营养的定义及适应症1肠外营养的临床应用肠外营养的临床应用肠外营养的临床应用肠外营养的临床应用2肠外营养液的配置肠外营养液的配置肠外营养液的配置肠外营养液的配置34 4输注肠外营养液的护理输注肠外营养液的护理输注肠外营养液的护理输注肠外营养液的护理一、什么一、什么是是肠外外营养液养液（PN）肠外营养（parenteral nutrition，PN）指无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者，经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代 谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。肠外营养定义胃肠道外全面营养（total parenteral nutrition，TPN）：指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。肠外营养定义肠外营养定义消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重营养不良版胃肠功能障碍者大面积烧伤、严重感染与败血症、急性肾衰竭术前准备、妊娠剧吐与神经性厌食、高分结代谢状态其他：肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反应等短期不能由肠内获得营养的患者TPN 适应证严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调 休克、器官功能衰竭终末期TPN 禁忌症2024/3/18 周一12肠外营养的临床应用营养不良是临床普遍问题国家病人组 发生率(%)USA普外科65USA内科48USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050132024/3/18 周一临床专科临床专科NRS2002NRS2002适用适用率（率（%）营养不良营养不良（%）营养风险营养风险（%）营养支持多营养支持多于于3 3天（天（%）普外普外99.799.712.412.429.029.029.929.9胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7肾内肾内95.195.130.030.043.043.05.85.8神经神经86.786.711.311.337.837.811.311.3总计总计/平均平均95.795.718.718.738.638.624.024.0国内住院患者营养风险情况中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2006,14:263 2024/3/18 周一1414何时需要营养支持？、确定对象、确定对象（营养筛查）（营养筛查）主观全面评定主观全面评定(subjective globe assessment,SGA)美国美国ASPEN指南推荐指南推荐 1987微型营养评估微型营养评估(mini nutritional assessment,MNA1999)营养不良风险筛查营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002)欧洲欧洲ESPEN指南推荐指南推荐 2002、确定时机、确定时机152024/3/18 周一ESPEN推荐应用“营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则2024/3/18 周一16营养风险筛查的内容营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition.2003;22(4):415422024/3/18 周一17 一、基本资料一、基本资料身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）白蛋白（g/L）二、疾病状态骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE10分）3营养风险筛查的内容三、营养状况三、营养状况指标指标正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%3四、年龄四、年龄年龄70岁1营养风险筛查的内容营养风险筛查评分结果判定p总分 3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划p分值4周周胃胃/空肠造口空肠造口PEG/PEJ鼻鼻/空肠管空肠管无胃肠道功能无胃肠道功能肠外营养肠外营养短期短期(2周周)胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养外周静脉肠外营养是是否否是是否否营养支持途径的选择营养支持途径的选择胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估肠梗阻肠梗阻肠麻痹肠麻痹胃肠缺血胃肠缺血顽固性呕吐顽固性呕吐顽固性腹泻顽固性腹泻弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎302024/3/18 周一2024/3/18 周一31TPN输注途径周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管（PICC）-颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉肠外营养支持途径外周静脉 中心静脉导管胸前隧道输液港经外周中央静脉插管（PICC）322024/3/18 周一中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以332024/3/18 周一2024/3/18 周一34外周静脉输注适应症肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、pH值5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062024/3/18 周一35外周静脉输注禁忌症u不适合经周围静脉输注的营养液u超过10%葡萄糖 upH值低于5或大于9的液体/药物u渗透压大于500mosm/L的液体/药物 美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002 优点简便简便简便简便容易操作；容易操作；容易操作；容易操作；并发症少；并发症少；并发症少；并发症少；很多病人都容很多病人都容很多病人都容很多病人都容易接受；易接受；易接受；易接受；费用较少费用较少费用较少费用较少缺点输液容量受限易引起静脉炎外周静脉营养 静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。2024/3/18 周一37中心静脉输注适应症肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液长期输液家庭肠外营养临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006优点高热量需求；较大的输液体积；较高浓度的输液；长时间的胃肠外营养缺点并发症较多且严重配置三升袋需要管道的特殊护理费用较高中心静脉营养 1.静脉通道护理2.输注期间护理：勤巡视、及时调节滴数，推荐使用输液泵输注。一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h输注TPN的护理输注过程中护理输注TPN的护理神志有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应定时检查血糖、肝肾功能1.用于输注胃肠外营养液的输液器每隔24h 更换1次，疑污染立即更换2.更换输液器时遵守无菌技术操作原则和 标准预防3.所有给药装置应为螺口链接装置4.应考虑选择精密输液器并应用于药物输 入系统输注装置的护理静脉静脉营养并养并发症的症的预防防（一）静脉穿刺和置管有关的主要并（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症症（二）代（二）代谢并并发症症（三）感染性并（三）感染性并发症症（一）静脉穿刺和置管有关的主（一）静脉穿刺和置管有关的主要并要并发症症气胸气胸:病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。血管损伤胸导管损伤 静脉穿刺和置管有关的主要并静脉穿刺和置管有关的主要并发症症空气栓塞导管移位:导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀，若位于颈部则出现呼吸困难，甚至并发感染等。应给予停止输液，拔管和局部处理。静脉炎:多发生于经外周静脉营养支持时，输液部位可见静脉成条锁状，癜印、红肿、触痛、发热等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸收的具有抗凝消炎作用的软膏后，可以逐步消退。代代谢并并发症症 高血糖低血糖酮性高渗性昏迷代谢异常脂肪肝高氯性代谢性酸中毒肝功能异常和胆囊瘀胆肠粘膜萎缩和肠细菌移位等。感染性并感染性并发症症 穿刺部位感染 在置管后数天或数周后出现，表现为穿刺部位红、肿、热、痛，可成为全身性感染的原发灶。导管性感染 常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严格等。学无止境 沧海一粒 冰山一角 共勉 感 悟