新生儿肠道外营养PPT课件.ppt

1新生儿新生儿肠道外道外营养及其养及其临床床应用用 2生活能力低下的极低出生体重儿严重窒息患儿严重呼吸窘迫综合症(RDS)患儿反复呼吸暂定的患儿先天性消化道畸型,如肠闭锁等需要外科手术的新生儿坏死性小肠结肠炎患儿等临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养。3 肠道外道外营养又称静脉养又称静脉营养养:部分部分肠道外道外营养养（Partial Parenteral Nutrition,PPN）全部全部肠道外道外营养养（Total Parenteral Nutrition,TPN）使患儿使患儿营养状况得到改善养状况得到改善,肠道得到道得到休息。休息。VLBW 随着日令的增加随着日令的增加,消化道功消化道功能逐能逐渐成熟成熟,可开始或逐可开始或逐渐增加增加肠道道营养。养。4 静脉静脉营养途径养途径:中心静脉：中心静脉：如如脐静脉、静脉、颈内或内或颈外静脉、股静外静脉、股静 脉、脉、较大儿童可采用大儿童可采用锁骨下静脉。骨下静脉。周周围静脉：静脉：如四肢或如四肢或头皮等浅表静脉。皮等浅表静脉。从从周周围静脉置管静脉置管进入中心静脉：入中心静脉：如肘部的如肘部的贵要静脉或正中静脉等。要静脉或正中静脉等。5TPN营养液的成份：养液的成份：水和水和电介介质 葡萄糖葡萄糖(GS)蛋白蛋白质或氨基酸或氨基酸 脂肪脂肪 维生素和微量元素生素和微量元素 任何一种任何一种营养成份的缺乏都可使养成份的缺乏都可使 新生儿新生儿产生各种异常。生各种异常。6一、一、液体量液体量 7 过多可多可产生并生并发症：症：1.动脉脉导管开放（管开放（PDA）。2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。3.发生生 BPD(BPD发生与生与头5天天输液液过多多及及 PDA 有有较大关系大关系）4.NEC 发生增加。生增加。5.脑室内出血。室内出血。(生后最初生后最初 24-48小小时补液液 过多多,易易发生生颅内出血内出血）生后第一周液体量不宜生后第一周液体量不宜过多多8 液体量与出生体重有关，早液体量与出生体重有关，早产儿体表面儿体表面积相相对大大,皮肤通透性好皮肤通透性好,非非显性失水量多，性失水量多，需要液体量也需要液体量也较多。多。如足月儿非如足月儿非显性失水性失水为20-2520-25ml/kg.d，而而2828周早周早产儿可达儿可达45-5545-55ml/kg.d。因此在第因此在第一周内不同一周内不同 BW新生儿新生儿补液量不同。液量不同。新生儿第一周液体量新生儿第一周液体量应逐步增加逐步增加9非显性失水1500g26ml/kgd1251-1500g46ml/kgd1001-1250g56ml/kgd750-1000g82ml/kgd 10 表表1.第第-周不同出生体重新生儿周不同出生体重新生儿补液量液量(ml/kg.d)体重（体重（g）/日令日令 1天天 2天天 3天天 4天天 5天天 5天天 2000 60 70 90 120 140 150-180 1500-2000 60 75 100 120 140 150-180 1000-1500 70 80 100 120 150 150-200 1000 115 120 125 130 150 150-20011 光光疗时非非显性失水性失水约增加增加 20ml/kg.d。使用开放式暖箱使用开放式暖箱较闭式暖箱式暖箱婴儿非儿非显性性失水多失水多.(可增加可增加 40ml/kg.d 或更多或更多)1500g 早早产儿儿,在开放式暖箱上使用塑在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非料罩或塑料薄膜，非显性失水减少性失水减少约25%。环境温度增加境温度增加1-2,非非显性失水增加性失水增加约50%。使用有湿化装置呼吸器。使用有湿化装置呼吸器,患儿肺部非患儿肺部非显性失水可减少性失水可减少10ml/kg.d。12 新生儿第一周允新生儿第一周允许有生理性体重下降有生理性体重下降,足月儿足月儿为10%,BW1500g 婴儿可达儿可达15%。体体重降低重降低过多多,可能系液体可能系液体补充不足。充不足。还应根据患儿尿量根据患儿尿量,尿渗透尿渗透压,尿比重、尿比重、血血钠,血血钾浓度度,红血球血球压积,毛毛细血管充血管充盈等情况盈等情况综合加以考合加以考虑。根据患儿具体情况掌握根据患儿具体情况掌握补液量液量13二、二、热卡需要卡需要14 新生儿第一周新生儿第一周热卡需要量卡需要量应逐逐渐增加增加,一般一般约为:第一天第一天 40-50 Kcal/Kg.d 第二天第二天 50-70 Kcal/Kg.d 第三天第三天 70-90 Kcal/Kg.d 第四天第四天 90-110 Kcal/Kg.d 第五天第五天 110-120 Kcal/Kg.d15基基础代代谢：40-50 Kcal/Kg.d(维持体温持体温,呼吸呼吸,心跳心跳,肌肉肌肉张力力,肠蠕蠕动等等)活活动消耗消耗:5-15 Kcal/Kg.d(新生儿由于活新生儿由于活 动较少少,这部份能耗部份能耗较少少)寒冷寒冷应激激:0-10 Kcal/Kg.d(与与环境温度有境温度有 关关)大便大便损失失:10-15 Kcal/Kg.d(由于由于摄入食物入食物 部分未完全吸收部分未完全吸收,而排出体外而排出体外)16食物特殊食物特殊动力作用力作用:10 Kcal/Kg.d (由食物刺激能量由食物刺激能量 代代谢所致所致)生生长需要需要:20-30 Kcal/Kg.d (所需所需热能与生能与生 长速度成正比速度成正比,每生每生长1g 新新组织需需 热卡卡3-5 Kcal)总计:85-130 Kcal/Kg.d17 新生儿第新生儿第一、二一、二天主要天主要补充充 GS和和钙。第三天第三天补充氨基酸充氨基酸,第七天可第七天可补充脂肪乳充脂肪乳剂。TPN婴儿儿热卡需要卡需要较肠道道营养少。养少。肠道道营养养 1 Kcal=静脉静脉营养养 0.75 Kcal。TPN热卡达卡达 90 Kcal/Kg.d,可使新生儿得可使新生儿得到适当生到适当生长。我院新生儿我院新生儿TPN 时,热卡达卡达60-80Kcal/Kg.d,可可获体重增加。体重增加。新生儿口服喂养新生儿口服喂养热卡达卡达 75 Kcal/Kg.d 时，静脉静脉营养可以停止。养可以停止。18三、三、碳水化合物碳水化合物19 早早产儿和低出生体重儿在最初儿和低出生体重儿在最初1-2天内血糖不天内血糖不稳定，由于胰定，由于胰岛素反素反应差差,易易发生高血糖和低血糖生高血糖和低血糖,TPN时需密需密切切监测血糖血糖浓度。度。静脉静脉营养液中主要是提供养液中主要是提供 GS201.早早产儿及小儿及小样儿儿(足月足月 SGA低血糖低血糖 发生率生率14.7%,早早产 SGA 为 67%)2.延延迟喂养的喂养的婴儿。儿。3.低体温的新生儿。低体温的新生儿。4.窒息患儿。窒息患儿。5.糖尿病母糖尿病母亲的的婴儿。儿。此外此外,较高高浓度度GS 输注突然停止注突然停止时也易也易发生。生。新生儿血糖新生儿血糖浓度低于度低于40mg/dl为低血糖。低血糖。低血糖低血糖较易易发生在生在:21 早早产儿及儿及 LBW不能耐受不能耐受较多多GS输入。入。大大婴儿可耐受儿可耐受 14mg/kg.min GS 输入入,而而 1000g早早产儿儿 输入超入超过 6.7mg/kg.min 就可就可发生高血糖生高血糖.对 VLBW,尤其最初尤其最初 24-48小小时内需密内需密切切监测血糖血糖,应1天天监测几次几次;48小小时后后,婴儿儿GS耐受情况改善耐受情况改善,血糖血糖监测次数可减次数可减少少;2-3周后早周后早产儿耐糖可达儿耐糖可达12-14mg/kg.min.血糖血糖浓度大于度大于 125-150mg/d1 为高血高血糖糖221.产生高渗性利尿生高渗性利尿,引起脱水和引起脱水和电介介质 紊乱。紊乱。2.血糖血糖过高高,使血使血浆渗透渗透压升高升高(血血糖糖 每升高每升高 18mg/dl,血血浆渗透渗透压升高升高 1mOsm/L),使使细胞内水分胞内水分进入入细胞胞 外，引起早外，引起早产新生儿新生儿颅内出血。内出血。高血糖的危高血糖的危险性性23 1000g 早早产儿儿,GS开始开始输入速度不宜入速度不宜超超过 6mg/kg.min 1000-1500g 婴儿儿输入速度开始不超入速度开始不超过8mg/kg.min 婴儿耐受儿耐受GS后后,逐逐渐增加增加GS输入速度入速度.较大大婴儿可儿可较快增加到快增加到12-14mg/kg.min(肝肝脏释放放 GS速度速度为 6-8mg/kg.min）1000g LBW,最初最初 3天一般天一般给 5%GS,以后以后浓度可增加至度可增加至10%。24 周周围静脉静脉 GS 输入入浓度一般度一般为10%,浓度超度超过12.5%应从中心静脉从中心静脉输入。入。长期期输注高注高浓度度GS,由于由于GS 渗出渗出,可引起可引起血管周血管周围坏死坏死,发生静脉血栓。生静脉血栓。中心静脉中心静脉输入的入的浓度可达度可达 20%。严重重营养不良养不良婴儿可用儿可用 25%GS。（D5W 252mOsm/L，D10W 505mOsm/L D25W 1263mOsm/L）25 四、四、蛋白蛋白质26 早期早期 TPN 采用蛋白采用蛋白质水解水解产物物-水解蛋白，水解蛋白，由于副作用多由于副作用多,目前目前临床已不使用。床已不使用。以后使用以后使用结晶氨基酸晶氨基酸,按照一定模式配制按照一定模式配制成氨基酸成氨基酸营养液。养液。早期使用的氨基酸早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。养液配制不平衡。如早期使用的如早期使用的11种氨基酸种氨基酸营养液含养液含8种必需种必需氨基酸氨基酸,只有只有3种非必需氨基酸种非必需氨基酸(精氨酸精氨酸,组氨氨酸酸,甘氨酸甘氨酸)。以后有以后有14种氨基酸液种氨基酸液,含含6种非必需氨基酸。种非必需氨基酸。27 对成人是非必需氨基酸的精氨酸和成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨氨酸酸,对新生儿是必需氨基酸。新生儿是必需氨基酸。早早产儿体内儿体内转化苯丙氨酸化苯丙氨酸酪氨酸的苯酪氨酸的苯丙氨酸丙氨酸羟化化酶及从蛋氨酸及从蛋氨酸转化化为胱氨酸胱氨酸的胱硫的胱硫醚酶活性不足活性不足,故酪氨酸和胱氨酸故酪氨酸和胱氨酸对早早产儿也是必需氨基酸。儿也是必需氨基酸。新生儿在使用了成人氨基酸新生儿在使用了成人氨基酸营养液后养液后,血血浆中中门冬氨酸和半胱氨酸冬氨酸和半胱氨酸浓度降低度降低,因此因此小儿氨基酸液中也增加了小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。几种氨基酸。28 另外另外,牛磺酸与小儿生牛磺酸与小儿生长发育及胆汁育及胆汁分泌有密切关系分泌有密切关系,对小儿肝小儿肝脏有保有保护作用。作用。目前小儿氨基酸液中一般有目前小儿氨基酸液中一般有18-20 种种氨基酸氨基酸组成。成。小儿氨基酸小儿氨基酸营养液的特点：养液的特点：1.必需氨基酸必需氨基酸较成人多成人多(40%);2.支支链氨氨基酸基酸(亮氨酸亮氨酸,异亮氨酸和异亮氨酸和缬氨酸氨酸)含量高。支含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代氨基酸在骨骼肌中代谢,不增加肝不增加肝脏负担担;3.增加了精氨酸和牛磺酸。增加了精氨酸和牛磺酸。29 氨基酸氨基酸营养液的养液的应用：用：1.从生后第从生后第3天开始使用天开始使用,逐逐渐增加增加剂量。量。从从 0.5g-3.0g/kg.d。2.营养液最好稀养液最好稀释成成 2%溶液溶液(中心静脉可中心静脉可 用用3%溶液溶液),在在24小小时内均匀内均匀输入。入。3.对少尿少尿,血氨或血血氨或血 NPN 升高病儿升高病儿应减少减少 剂量或停止量或停止输入。入。4.需定期需定期监测血肌血肌酐,NPN 或血氨或血氨浓度。度。使用使用过多氨基酸多氨基酸对新生儿有害，可出新生儿有害，可出现 高血氨高血氨,高氨基酸尿和氮高氨基酸尿和氮质血症。血症。30 氨基酸氨基酸 含量含量(mg)氨基酸氨基酸 含量含量(mg)L-半胱氨酸半胱氨酸*125 L-酪氨酸酪氨酸 57L-组氨酸氨酸 114 L-缬氨酸氨酸 185L-异亮氨酸异亮氨酸 195 L-丙氨酸丙氨酸 128 L-亮氨酸亮氨酸 333 L-精氨酸精氨酸 290L-赖氨酸氨酸 195 L-天天(门)冬氨酸冬氨酸 76 L-蛋氨酸蛋氨酸 81 L-谷氨酸谷氨酸 119L-苯丙氨酸苯丙氨酸 114 甘氨酸甘氨酸 86 L-苏氨酸氨酸 100 L-脯氨酸脯氨酸 162L-丝氨酸氨酸 90 牛磺酸牛磺酸 6包括包括17mg 酪氨酸和酪氨酸和 40mg N-乙乙酰-L-酪氨酸酪氨酸*在在输液液时分开加入的分开加入的,加加121mg 盐酸酸-L-半胱氨酸半胱氨酸 表表2.早早产儿使用的氨基酸儿使用的氨基酸营养液养液31理想的氨基酸营养液：患儿体重增加 临床情况改善 血浆氨基酸谱无明显改变。血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源（因氨基酸转换率低）。32五五、脂脂 肪肪33 脂肪乳脂肪乳剂是一种是一种浓缩的高能量物的高能量物质，能以能以较少液量提供少液量提供较多多热卡，而且是等渗卡，而且是等渗的的,可从周可从周围静脉静脉输入，入，还能提供能提供 EFA。脂肪乳脂肪乳剂以以大豆油大豆油为原料原料,卵磷脂和卵磷脂和大豆磷脂大豆磷脂为乳化乳化剂,甘油甘油为等等渗渗剂，加水加水制成一种制成一种 油油/水相混合的白色水相混合的白色乳乳剂,乳乳剂颗粒很小，粒很小，进入体内后可很快被机体利用。入体内后可很快被机体利用。脂肪乳脂肪乳剂的的浓度有度有 10%和和 20%。静脉静脉营养养时采用脂肪乳采用脂肪乳剂34 10 Intralipid 20 Intralipid大豆油大豆油 100g 200g卵磷脂卵磷脂 12g 12g 甘油甘油 22.5g 22.5g加水至加水至 1升升 1升升 能量能量/L 1100卡卡 2000卡卡 渗透渗透压(mOsm)300 350 PH 8.0 8.0 表表3.脂肪乳脂肪乳剂 Intralipid 的的组成成(L)35 静脉脂肪乳静脉脂肪乳剂的研究的研究 早在早在17世世纪就开始了就开始了,当初在当初在动物物实验中中给狗的静脉中滴注没有乳化的橄狗的静脉中滴注没有乳化的橄榄油油,结果狗死于脂肪栓塞。果狗死于脂肪栓塞。以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳肪乳剂,但但这种脂肪乳种脂肪乳剂临床反床反应较大。大。60年代研制成功以大豆油年代研制成功以大豆油为原料的脂肪原料的脂肪乳乳剂,这种脂肪乳种脂肪乳剂病人耐受很好病人耐受很好,临床已床已广泛广泛应用。用。36 70年代开始研究一种含中年代开始研究一种含中链甘油三脂甘油三脂(MCT)的脂肪乳的脂肪乳剂,这种乳种乳剂代代谢较快快,能能较快供快供给人体能量人体能量,但不能提供但不能提供 EFA。80年代研究将中年代研究将中链甘油三脂甘油三脂(MCT)与与长链甘油三甘油三酯(LCT)混合在一起的中混合在一起的中长链脂肪乳脂肪乳剂(MCTLCT)。这种脂肪乳种脂肪乳剂既可供既可供给 EFA,又能又能较快快的供的供给能量，能量，临床上受到床上受到欢迎。迎。现将脂肪乳将脂肪乳剂的代的代谢情况作一介情况作一介绍:37 中中链甘油三脂甘油三脂(MCT)脂肪乳脂肪乳剂中与甘中与甘油油结合的脂肪酸的碳合的脂肪酸的碳链长度度为 6-12个碳原个碳原子子,长链甘油三甘油三酯(LCT)脂肪乳脂肪乳剂中与甘中与甘油油结合的脂肪酸的碳合的脂肪酸的碳链长度是度是12-24个碳原个碳原子。子。MCT 脂肪酸的碳脂肪酸的碳链短短,分子量小分子量小,代代谢较快，能快，能较快地供快地供给人体能量。人体能量。38 10 Lipofundin 20 Lipofundin大豆油大豆油 50g 100g MCT 50g 50g卵磷脂卵磷脂 12g 12g 甘油甘油 25g 25g加水至加水至 1升升 1升升 能量能量/L 1058卡卡 1908卡卡 渗透渗透压(mOsm)345 380 乳乳剂颗粒粒 0.35 m 0.35 m 表表4.中中/长链脂肪乳脂肪乳剂 Lipofundin 的的组成成(L)39 脂肪酸脂肪酸 辛酸辛酸 (C8:0)29.6 癸酸癸酸 (C10:0)17.9 月桂酸月桂酸(C12:0)0.05 豆豆蔻酸酸(C14:0)0.04 软脂酸脂酸(C16:0)5.1 硬脂酸硬脂酸(C18:0)1.6 油酸油酸 (C18:1)11.7 亚油酸油酸(C18:2)29.7 亚麻酸麻酸(C18:3)4.1 表表5.中中/长链脂肪乳脂肪乳剂 Lipofundin 脂肪酸脂肪酸组成成40 脂肪乳脂肪乳剂进入血循入血循环后后,其乳其乳剂颗粒粒与与组织中毛中毛细血管内皮血管内皮细胞上的脂蛋白胞上的脂蛋白脂脂酶(LPL)相相结合，在合，在 LPL 的作用下的作用下,分解出脂肪酸和甘油。分解出脂肪酸和甘油。脂肪酸脂肪酸进一步氧化一步氧化,最后从血流中最后从血流中清除。清除。MCT 在血液中的半衰期在血液中的半衰期约为17分分钟,而而 LCT为33分分钟。41 LCFA 进入入细胞后要在胞后要在线粒体外活化粒体外活化为脂肪脂肪酰辅酶A,然后由肉毒然后由肉毒硷携携带才能才能进入入线粒体内粒体内进行行 氧化。氧化。MCFA大部不需大部不需经肉毒碱肉毒碱转运运,在肝在肝脏,肾脏及心及心脏等等组织中能直接中能直接进入入线粒体粒体进行行 氧化氧化产能。能。这对代代谢率高率高,体内肉毒体内肉毒碱碱较少的早少的早产儿是有利的。儿是有利的。42 输注脂肪乳注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，后血中游离脂肪酸增加，可与胆可与胆红素素竞争与血争与血浆白蛋白白蛋白结合，使游合，使游离胆离胆红素素浓度增加。有高胆的新生儿使用度增加。有高胆的新生儿使用脂肪乳脂肪乳剂时应加注意。加注意。MCFA的碳的碳链较短短,与血与血浆白蛋白的白蛋白的亲和力低和力低,氧化代氧化代谢快快,能能较快从血流中清快从血流中清除除,故故对血血浆游离胆游离胆红素的影响素的影响较小，小，对黄疽新生儿是有利的。黄疽新生儿是有利的。43 乳乳剂颗粒的粒的稳定性通定性通过乳乳剂颗粒表面粒表面的的负电荷来荷来维持。乳持。乳剂颗粒表面粒表面带负电,因而相互分离，保持了乳因而相互分离，保持了乳剂的的稳定性。定性。营养液的养液的 PH,渗透渗透压及及电解解质可降低可降低乳乳剂颗粒的粒的负电性，而影响乳性，而影响乳剂的的稳定。定。GS的的 PH 值较低低,脂肪乳脂肪乳剂加入加入GS后，乳后，乳剂的的 PH下降下降,当当 PH 降至降至 5.0以以下下时,乳乳剂丧失其失其稳定性定性 脂肪乳脂肪乳剂的的稳定性定性44 电解解质中的阳离子中的阳离子,尤其是二价阳离尤其是二价阳离子可中和乳子可中和乳剂颗粒表面粒表面负电荷荷,使乳使乳剂颗粒相互靠近粒相互靠近,发生聚集和融合生聚集和融合,最后油与最后油与水分水分层。以前以前 TPN 时将脂肪乳将脂肪乳剂单独独设一吊瓶一吊瓶进行行输注。目前注。目前认为只要采用一定的配制只要采用一定的配制方法，脂肪乳方法，脂肪乳剂可以与其他可以与其他营养液一起混养液一起混和，和，组成成“全合一全合一”的的营养液。养液。45 1.由于高渗液体会破坏脂肪乳由于高渗液体会破坏脂肪乳剂的的稳定性定性,因此因此,电介介质,水溶性水溶性维生素和微量元素等高渗溶液不能直接生素和微量元素等高渗溶液不能直接加入到脂肪乳加入到脂肪乳剂中中,应首先用葡萄糖首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀或氨基酸溶液稀释（维生素制生素制剂的渗的渗透透压为 2000 mOsm/L）。脂肪乳脂肪乳剂配制和配制和临床床应用用46 2.脂肪乳脂肪乳剂颗粒表面粒表面带负电荷荷,因此因此带正正电的阳性的阳性电解解质浓度度应有限制有限制,如一价如一价阳离子阳离子(K+,Na+)的的总浓度度应小于小于150 mmol/L,二价阳离子二价阳离子(Ca+,Mg+)的的总浓度度应小于小于 2.5-5.0 mmol/L。3.氨基酸氨基酸对脂肪乳脂肪乳剂稳定性有保定性有保护作作用用,配制配制营养液养液时应有一定容量的氨基酸。有一定容量的氨基酸。4.静脉静脉营养液最好养液最好现配配现用，用，暂不使不使用用时可置可置40C冰箱保存冰箱保存,但不要超但不要超过3天。天。47 先将先将电解解质,水溶性水溶性维生素生素,微量元微量元素加入葡萄糖液中，然后加入氨基酸溶液；素加入葡萄糖液中，然后加入氨基酸溶液；将脂溶性将脂溶性维生素加入到脂肪乳生素加入到脂肪乳剂中，中，然后将脂肪乳然后将脂肪乳剂再再缓慢加入上述慢加入上述营养液中，养液中，边加加边轻轻混匀。混匀。由于由于营养液中的养液中的钙和磷会和磷会产生磷酸生磷酸钙沉淀，静脉沉淀，静脉营养养时可将可将钙、磷隔日分开、磷隔日分开补充，充，或采用一种有机磷制或采用一种有机磷制剂-甘油磷酸甘油磷酸钠(Glycophos),可避免磷酸可避免磷酸钙沉淀。沉淀。静脉静脉营养液的配制养液的配制顺序：序：48 1.生后第七天开始使用，从小生后第七天开始使用，从小剂量开始量开始 0.5g/kg.d，逐逐渐增加到增加到 3.0g/kg.d，在在24小小时内均匀内均匀输入。也有入。也有报导输 18小小时,停停 6小小时,或或 0.15g/kg/h。2.小小样儿及早儿及早产儿的儿的剂量可适当减少。有量可适当减少。有严重肺部疾病、重肺部疾病、败血症、肝血症、肝脏疾病、凝血疾疾病、凝血疾病及病及严重重营养不良患儿养不良患儿,使用使用剂量量应减少。减少。因因这些患儿些患儿对脂肪耐受脂肪耐受较差。差。脂肪乳脂肪乳剂的使用方法：的使用方法：49 3.有高胆有高胆红素血症患儿素血症患儿,如胆如胆红素素浓度度大于大于 8mg(VLBW 婴儿胆儿胆红素素浓度大于度大于 5 mg)不能使用脂肪乳不能使用脂肪乳剂。4.需定期需定期监测血脂血脂,防止付作用防止付作用发生。生。较简单方法是在方法是在输液后第二天清晨抽血离液后第二天清晨抽血离心心,观察血察血浆上清液是否混上清液是否混蚀,如上清液如上清液混混蚀,有有较明明显的乳白色血脂的乳白色血脂,表明表明该患患儿儿对脂肪不太耐受脂肪不太耐受,应暂停停输注。注。50六、六、电介介质和和矿物物质51 电介介质包括包括钠、钾、氯、钙、镁、磷磷 新生儿每天的需要量如下新生儿每天的需要量如下:钠:2-4 mEq/kg;钙:0.5-1.0 mEq/kg;钾:2-3 mEq/kg;镁:0.25 mEq/kg;氯:2-3 mEq/kg;磷磷:1-2 mmol/kg;52 钙补充用葡萄糖酸充用葡萄糖酸钙,ImEq 钙约等于等于200mg葡萄糖酸葡萄糖酸钙。镁补充用硫酸充用硫酸镁。磷主要以磷酸。磷主要以磷酸钾或磷或磷酸酸钠来来补充。脂肪乳充。脂肪乳剂中也有少量磷。中也有少量磷。新生儿新生儿TPN时头三天三天应注意注意补充充钙,血磷在第一周内一般不会降低血磷在第一周内一般不会降低,长期期 TPN时需注意需注意补充。充。应根据血根据血电介介质浓度及尿量等来度及尿量等来计算每算每天的需要量。天的需要量。53七、七、维生素和微量元素生素和微量元素54 维生素和微量元素在人体生素和微量元素在人体营养中起重要养中起重要作用。作用。维生素是人体代生素是人体代谢过程中程中许多多辅酶。微量元素微量元素虽然占人体重不到然占人体重不到 0.01%,但在但在人体人体营养中不可缺少。养中不可缺少。维生素的生素的TPN需要量与口服量不同需要量与口服量不同,较口服量大口服量大(因因较快从快从肾脏排泄排泄)。TPN 时 Vit c及及 B 族族Vit大大约是口服量是口服量 2-3倍倍,如成人如成人 Vit C口服量口服量约 45 mg/d,TPN时为 100mg/d;Vit B1口服量口服量为 1.0-1.5mg/d,静脉静脉为3.6mg/d。55 营养液中养液中Vit之之间会相互作用会相互作用,使某些使某些Vit 发生降解。生降解。如如:B12与与Vit C;Vit k与与B12在一起会降低在一起会降低效价。效价。有些有些Vit在在TPN 时会氧化分解或吸附在容器会氧化分解或吸附在容器壁上而受壁上而受损失。失。如将如将Vit溶液在溶液在4暗室中保存暗室中保存2周周,其中其中Vit A含量降低含量降低为原来的原来的23%。静脉静脉营养养时Vit应当日新当日新鲜配制配制,滴注滴注时最好最好能避光。能避光。56 TPN 时补充充 4种脂溶性种脂溶性 Vit(A,D,E,K)及及 9种水溶性种水溶性 Vit(B1,B2,B6,B12,C,烟酸烟酸,叶叶酸酸,泛酸和生物素泛酸和生物素)。儿童儿童 Vit需要量与成人不同需要量与成人不同,儿童儿童VitD需需要量要量较成人多。此外成人多。此外,由于新生儿肝由于新生儿肝脏酪氨酪氨酸酸转移移酶活性低，代活性低，代谢酪氨酸和苯丙氨酸能酪氨酸和苯丙氨酸能力有限，力有限，Vit C补充充对早早产儿十分重要。儿十分重要。我国我国营养学会及美国医学会养学会及美国医学会营养指养指导小小组(AMA/NAG)推荐推荐:57 维生素生素 成人成人 新生儿新生儿 A 3300 IU 2300 IU D 200 IU 400 IU E 10 IU 7 IU K -200 ug B1 3 mg 1.2 mg B2 3.6 mg 1.4 mg B6 4 mg 1 mg B12 5 ug 1 ug 烟酸烟酸 40 mg 17 mg 泛酸泛酸 15 mg 5 mg C 100 mg 80 mg 叶酸叶酸 400 ug 140 ug 生物素生物素 60 ug 20 ug 注）注）AMA/NAG推荐推荐表表5 静脉静脉营养养时维生素每日需要量生素每日需要量58 华瑞制瑞制药有限公司的水有限公司的水乐维他他N:含含 9 种水溶性种水溶性 Vit(B1,B2,烟烟酰胺胺,B6,泛泛酸酸,C,生物素生物素,叶酸及叶酸及B12)及及维他利匹特他利匹特N(Vitalipid N),含含 4种脂溶性种脂溶性 Vit(A,D2,E,K)。上海第一制上海第一制药厂生厂生产的九的九维他他,含含 9种种水溶性水溶性维生素生素(B1,B2,B6,B12,烟酸烟酸,叶酸叶酸,泛酸泛酸,生物素生物素,Vit C),使用使用时加入加入GS中。中。临床使用的静脉床使用的静脉维生素制生素制剂:59微量元素的需要微量元素的需要60 静脉静脉营养养时不供不供给微量元素微量元素 如如锌、铜等等,血中血中这些元素的含量会下降些元素的含量会下降,以后可以后可出出现一系列一系列临床症状。床症状。一般一般认为临床症状出床症状出现大大约在在 TPN 后后 4周周,尤其是小儿。尤其是小儿。因此在每日的静脉因此在每日的静脉营养液中都养液中都应添加。添加。美国医学会推荐的几种微量元素的需要量美国医学会推荐的几种微量元素的需要量见表表6。61 微量元素微量元素 新生儿新生儿 成人成人 锌 100-300ug/kg 2.5-4 mg 铜 20 ug/kg 0.5-1.5 mg 锰 2-10 ug/kg 0.15-0.3 mg 铬 0.14-0.2 ug/kg 10-15 ug 碘碘 5 ug/kg 100-140 ug 注：早注：早产儿儿锌需要量需要量为300 ug/kg.d，足月儿至足月儿至5岁儿童儿童为 100 ug/kg.d，有腹泻等胃有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，失患儿用量需增加，早早产儿儿铜用量可再增加。用量可再增加。表表6 TPN 时微量元素每日需要量微量元素每日需要量62 主要有主要有华瑞制瑞制药公司的派达益儿公司的派达益儿（Ped-el）及安达美及安达美(Addamel）。1.派达益儿派达益儿（Ped-el）:主要用于新生儿及主要用于新生儿及 婴儿儿.含微量元素含微量元素为铁,锌,锰,铜,氟氟,碘碘 6种。使用种。使用剂量量为每日每日1ml/kg,加入葡萄加入葡萄 糖及氨基酸糖及氨基酸营养液中滴注。养液中滴注。2.安达美安达美（Addamel）：主要用于儿童和成主要用于儿童和成 人人.制制剂中含以上中含以上6种微量元素种微量元素,每安瓶每安瓶 为10ml，使用使用时将将1安瓶溶液加入葡萄安瓶溶液加入葡萄 糖或氨基酸中滴注。糖或氨基酸中滴注。微量元素的静脉制微量元素的静脉制剂:63谢谢!