黑龙江省肺结核患者健康管理服务规范-社区卫生服务中心-PPT课件.pptx

肺结核患者健康管理服务国家基本公共国家基本公共卫生服生服务项目目内容基基层医医疗机构工作机构工作职责23 服服务规范范4基基层医医疗机构工作依据机构工作依据1 1基基层医医疗机构工作内容机构工作内容n2结核病防治服核病防治服务体系体系-现行模式行模式以以结核病防治核病防治机构机构为诊疗主主体体依托医依托医疗机构机构报告告/转诊社区社区卫生服生服务中心（站）、中心（站）、乡村村辅助可疑助可疑者推荐和治者推荐和治疗管理管理n3开展工作依据开展工作依据-1-120082008年，原年，原卫生部疾控生部疾控局、医政司、中国疾控局、医政司、中国疾控中心制定下中心制定下发的的中国中国结核病防治核病防治规划划实施工施工作指南作指南中明确了社区中明确了社区/乡村医生工作内容和村医生工作内容和职责。n4开展工作依据开展工作依据-2-220082008年省年省卫生生厅下下发了了关关于在社区开展精神病防治和于在社区开展精神病防治和结核病控制工作的通知核病控制工作的通知（黑（黑卫妇社社发 20082008 340340号）号）对社区开展社区开展结核病控制工作核病控制工作内容和各内容和各级职责（地方（地方卫生生行政部行政部门、结防机构和社区）防机构和社区）进行了明确行了明确规定。定。n5开展工作依据开展工作依据-3-320102010年，中国疾年，中国疾控中心控中心编写了供写了供社区和社区和乡村医生村医生使用的使用的基基层医医生生结核病防治手核病防治手册册n6开展工作依据开展工作依据-4-4基基层医医疗卫生机构生机构转诊、协助追踪肺助追踪肺结核患者核患者对本地患者本地患者进行治行治疗管理管理n7社区社区卫生服生服务中心（中心（乡镇卫生院）生院）-职责 1.1.推荐肺推荐肺结核可疑症状者到核可疑症状者到县（区）（区）级结核病防核病防治机构就治机构就诊；2.2.开展开展对肺肺结核或疑似肺核或疑似肺结核患者的追踪，并做核患者的追踪，并做好相关好相关记录；3.3.对肺肺结核患者核患者进行治行治疗管理；管理；4.4.及及时向向县（区）（区）级结防机构防机构报告外出及失告外出及失访肺肺结核患者的信息；核患者的信息；n8社区社区卫生服生服务中心（中心（乡镇卫生院）生院）-职责 5.5.对社区社区卫生服生服务站（村站（村卫生室）生室）结核病治核病治疗管理管理工作工作进行定期督行定期督导和和检查；6.6.负责本本单位疾病位疾病监测信息管理系信息管理系统的的结核病核病报告告的督促与的督促与检查；7.7.负责社区社区卫生服生服务站（村站（村卫生室）人生室）人员的培的培训；8.8.开展健康教育工作。开展健康教育工作。n9社区社区卫生服生服务站（村站（村卫生室）生室）-职责1.1.推荐肺推荐肺结核可疑症状者到核可疑症状者到县（区）（区）级结核病防治核病防治就就诊；2.2.协助开展肺助开展肺结核或疑似肺核或疑似肺结核患者的追踪，做好核患者的追踪，做好相关相关记录；3.3.对肺肺结核患者核患者进行治理管理；行治理管理；4.4.督促患者按督促患者按时复复查、取、取药，按期留送合格的痰，按期留送合格的痰标本；本；n10社区社区卫生服生服务站（村站（村卫生室）生室）-职责5.5.对实施督施督导治治疗的患者家庭成的患者家庭成员或志愿者或志愿者进行培行培训和技和技术指指导；6.6.及及时向向县（区）（区）级结核病防治机构核病防治机构报告外出及失告外出及失访肺肺结核患者的信息；核患者的信息；7.7.向患者和公众宣向患者和公众宣传结核病防治知核病防治知识。n11推荐肺推荐肺结核可疑症状者核可疑症状者-工作内容工作内容社区社区(乡、村、村)医生在日常工作中医生在日常工作中发现在本在本辖区居住区居住的肺的肺结核可疑症状者后，核可疑症状者后，应转诊/推荐患者到推荐患者到辖区区结核病防治机构就核病防治机构就诊，向患者，向患者讲解国家解国家结核病的相核病的相关免关免费政策，并填写政策，并填写转诊记录。向。向结防机构告知患防机构告知患者者转诊情况。情况。n12黑黑龙江省社区肺江省社区肺结核可疑症状者推荐核可疑症状者推荐及疑似肺及疑似肺结核患者核患者转诊登登记本本n13开展追踪开展追踪-工作内容工作内容结防机构通知社区防机构通知社区/乡村需要追踪且居住在本村需要追踪且居住在本辖区的肺区的肺结核患者或疑似患者核患者或疑似患者社区中心（社区中心（乡镇）追踪：在收到）追踪：在收到结核病防治机构的追踪通核病防治机构的追踪通知知单后，及后，及时电话联系患者所在社区服系患者所在社区服务站（村）的医生，站（村）的医生，要求其开展追踪。若患者要求其开展追踪。若患者还未到未到结防机构就防机构就诊，中心（，中心（乡镇）医生主）医生主动到患者家中，到患者家中，劝导其其结防机构就防机构就诊。同。同时电话通知或填写通知或填写“患者追患者追访通知通知单”第二第二联，向，向结防机构防机构进行反行反馈，并在工作日志上，并在工作日志上记录。n14开展追踪开展追踪-工作内容工作内容社区社区卫生服生服务站（村）医生追踪：在接到中心（站（村）医生追踪：在接到中心（乡镇）的追踪通知后，及）的追踪通知后，及时与患者与患者联系，系，劝导其到其到结防机构就防机构就诊。同。同时电话通知或填写通知或填写“患者追患者追访通知通知单”第二第二联，向社区中心（，向社区中心（乡镇）进行反行反馈。n15治治疗管理管理-工作内容工作内容结核病被核病被认为是是“病因明确，防有措施，病因明确，防有措施，治有治有办法法”的疾病，但是的疾病，但是结核病控制依然核病控制依然是全球性的是全球性的难题，其重要原因之一就是，其重要原因之一就是结核病管理核病管理难度大。度大。因此，因此，WHOWHO在控制在控制结核病的方核病的方针和策略中，和策略中，将患者管理列将患者管理列为国家国家结核病防治核病防治规划的最划的最重要重要组成部分成部分n16为什么要什么要对结核病患者核病患者进行管理行管理结核病是核病是传染病，引起社会染病，引起社会传播。人播。人们生活的多生活的多样性和社会性和社会联系的广泛性，决定了系的广泛性，决定了结核病的治核病的治疗和和预防，不防，不单纯局限于患者个体，局限于患者个体，应作作为社会整社会整体的体的问题。结核病的治核病的治疗疗程程长，致使病人治，致使病人治疗中依从性低，中依从性低，如不如不实施管理必然施管理必然导致治致治疗失失败。因此，必。因此，必须施施加管理、干加管理、干预措施，才能提高治措施，才能提高治疗成功率。成功率。n17为什么要什么要对结核病患者核病患者进行管理行管理病人的治病人的治疗、生活和心理，受社会多方面的影响，、生活和心理，受社会多方面的影响，如如经济、对疾病的疾病的认识、卫生保健体制以及病人生保健体制以及病人自身的自身的负面影响因素等。通面影响因素等。通过管理管理对上述因素上述因素进行行协调及指及指导，减，减轻干干扰或去除障碍，使之或去除障碍，使之坚持持治治疗直到治愈。直到治愈。患者管理要点：包括患者管理要点：包括门诊管理、病例管理、病例报告登告登记、病例病例转诊和和归口管理及治口管理及治疗管理等，管理等，其核心是治其核心是治疗管理。管理。n18有效的治有效的治疗管理是：管理是：治治疗成成败的关的关键控制疫情的关控制疫情的关键提高提高结核病控制核病控制质量的主要工作量的主要工作预防控制耐多防控制耐多药结核病的根本措施核病的根本措施体体现“以病人以病人为本本”的根本目的的根本目的n19治治疗管理分工管理分工-县（区）（区）结防机构防机构 1 1.执行行统一的化一的化疗方案方案，为肺肺结核患者提供免核患者提供免费抗抗结核核药品。品。2.2.向患者做好有关治向患者做好有关治疗的健康教育，使每一位患者了解治的健康教育，使每一位患者了解治疗及管理的注意事及管理的注意事项。3.3.发放放结核患者核患者联系卡，系卡，签订治治疗管理管理协议。4.4.向向乡镇卫生院（社区生院（社区卫生服生服务中心）、村中心）、村卫生所（社区生所（社区卫生服生服务站）医站）医护人人员告知（告知（电话、网网络或或书面）患者面）患者诊断断信息并指信息并指导其开展其开展对患者的治患者的治疗管理。管理。5.5.定期定期对乡镇卫生院（社区生院（社区卫生服生服务中心）、村中心）、村卫生所（社生所（社区区卫生服生服务站）的医站）的医护人人员和和结核患者核患者进行督行督导。6.6.对治治疗效果效果进行考核、分析和行考核、分析和评价。价。n20治治疗管理分工管理分工-乡（镇）/社区中心社区中心 1.1.接到接到县（区）（区）结防机构确防机构确诊的肺的肺结核患者治核患者治疗管管理信息后，理信息后，应立即立即对患者患者进行行访视，并落，并落实治治疗管理。同管理。同时要在要在乡（镇）肺）肺结核患者管理登核患者管理登记本本上上进行登行登记。2.2.每位患者全每位患者全疗程至少程至少访视4 4次，了解患者治次，了解患者治疗情情况，督况，督导村医生村医生实施直接面施直接面视下的化下的化疗。并将。并将访视结果果记录在在“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”上。上。n21乡（镇）肺）肺结核患者管理登核患者管理登记本本编号号姓名姓名性性别年年龄（岁）现住住址址诊断断分分型型治治疗分分类登登记分分类本本次次始始治治日日期期化化疗方案方案治治疗前前痰痰涂涂片片治治疗后的后的X X月末痰涂月末痰涂片片治治疗转归结果果备注注2 25 56 6或或8 8n22治治疗管理分工管理分工-村医村医务室室/社区服社区服务站站 1.1.每次督每次督导服服药后按要求填写后按要求填写“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”。2.2.患者如未按患者如未按时服服药，应及及时采取采取补救措施，防止患者中断救措施，防止患者中断服服药。3.3.一旦一旦发现患者出患者出现不良反不良反应或中断用或中断用药等情况，及等情况，及时报告告上上级主管医主管医师并采取相并采取相应措施。措施。4.4.督促患者定期复督促患者定期复查，协助收集痰助收集痰标本。本。5.5.患者完成全程治患者完成全程治疗后，后，将将“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”送至送至县（区）（区）结防机构防机构归档保存。档保存。6.6.在村医生在村医生实施督施督导化化疗有困有困难的地区，的地区，应选择具具备一定文一定文化水平的志愿者或家庭成化水平的志愿者或家庭成员进行培行培训，以代替医，以代替医务人人员实施督施督导化化疗。n23治治疗管理方式管理方式1.1.全程督全程督导化化疗 指在患者治指在患者治疗全全过程中，患者每次用程中，患者每次用药均在督均在督导人人员直接面直接面视下下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全采用全程督程督导化化疗。2.2.强化期督化期督导 指患者在治指患者在治疗强化期内由督化期内由督导人人员直接面直接面视下的治下的治疗，继续期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及核以及结核性胸膜核性胸膜炎患者炎患者应采用采用强化期督化期督导管理治管理治疗。3.3.全程管理全程管理 在患者治在患者治疗全程中，通全程中，通过对患者加患者加强宣教，定期宣教，定期门诊取取药，家庭家庭访视，复核患者服，复核患者服药情况（核情况（核查剩余剩余药品量、尿液抽品量、尿液抽检），），误期（未复期（未复诊或未取或未取药）追回等）追回等综合性管理方法，以保合性管理方法，以保证患者患者规律用律用药。n24督督导治治疗管理人管理人员分分类 1.1.医医务人人员：乡镇卫生院（社区生院（社区卫生服生服务中心）、村中心）、村卫生室（社生室（社区区卫生服生服务站）承担站）承担预防保健工作任防保健工作任务的医的医务人人员可可进行患行患者督者督导治治疗管理。管理。2.2.家庭成家庭成员：患者的配偶、父母、子女及与患者一起生活的其他：患者的配偶、父母、子女及与患者一起生活的其他家庭人家庭人员，年，年龄在在1515岁以上，具以上，具备一定一定文化程度，文化程度，经过村村级医生培医生培训后，能后，能够督促管理患者服督促管理患者服药、复、复查和填写相关和填写相关记录。3.3.志愿者：除医志愿者：除医务人人员和家庭成和家庭成员以外的，志愿承担以外的，志愿承担对患者患者进行治行治疗管理的人管理的人员，如教，如教师、学生、学生、结核病治愈者及社会上核病治愈者及社会上的其他人的其他人员等。年等。年龄在在1818岁以上，具以上，具备一定一定文化程度，文化程度，经过医生培医生培训后，能后，能够督促管理患者服督促管理患者服药、复、复查和填写相关和填写相关记录。n25督督导治治疗管理人管理人员选择 患者的治患者的治疗管理原管理原则上由医上由医务人人员进行督行督导。如果患者居住地离村如果患者居住地离村卫生室（社区生室（社区卫生服生服务站）站）的距离超的距离超过1.51.5公里或者村公里或者村级医生无法承担督医生无法承担督导任任务时，可以，可以实行家庭成行家庭成员督督导或者志愿者督或者志愿者督导。接受接受MDR-TBMDR-TB治治疗方案的患者必方案的患者必须由医由医务人人员进行行督督导。n26督督导治治疗管理人管理人员的的职责1.1.应根据患者根据患者实际情况确定服情况确定服药地点和地点和时间，面，面视患者服患者服药。2.2.患者如未按患者如未按时服服药，应及及时采取采取补救措施。救措施。3.3.每次督每次督导服服药后按要求填写后按要求填写“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”。4.4.一旦一旦发现患者出患者出现不良反不良反应或中断用或中断用药等情况，及等情况，及时报告上告上级主管医主管医师并采取相并采取相应措施。措施。5.5.督促患者定期复督促患者定期复查，协助收集痰助收集痰标本。本。6.6.患者完成全程治患者完成全程治疗后，村医（社区后，村医（社区卫生服生服务站医生）站医生）应将将“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”上交至上交至乡镇卫生院生院/社区社区卫生服生服务中心，中心，转送至送至县（区）（区）结防机构防机构归档保存。档保存。n271.1.化化疗前宣前宣传教育教育 门诊医生医生向患者及家庭成向患者及家庭成员详细说明明结核核病治病治疗期期间的各的各项要求，使患者能要求，使患者能够主主动配配合治合治疗。每个患者宣教每个患者宣教时限不少于限不少于1010分分钟。2.2.发放放联系卡系卡 为每位确每位确诊的肺的肺结核患者免核患者免费发放放“联系系卡卡”，方便患者与医生保持，方便患者与医生保持联系系 。治治疗管理步管理步骤n28治治疗管理步管理步骤3.3.签定治定治疗协议县结防机构要与患者防机构要与患者签定一份治定一份治疗协议 县（区）（区）结核病控制免核病控制免费治治疗协议 为了确保接受免了确保接受免费治治疗的肺的肺结核患者能核患者能规则治治疗，完成，完成规定的定的疗程，特制定如下程，特制定如下协议：X XX X（单位）的位）的义务：（1 1）免）免费提供国家提供国家规定的抗定的抗结核核药物，化物，化疗方案方案为：初治方案初治方案 复治涂阳方案复治涂阳方案 （2 2）如果使用）如果使用链霉素，霉素，则提供提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。化期配套的一次性注射器和注射用水。（3 3）经治医生治医生应向患者向患者讲清病情、服清病情、服药方法、方法、药物不良反物不良反应及及应对方法。方法。接受免接受免费治治疗的肺的肺结核患者的核患者的义务：（1 1）按照医生按照医生规定的日期到定的日期到X XX X（单位）取位）取药。；。；（2 2）按照医生按照医生规定的日期到定的日期到X XX X（单位）送痰位）送痰标本本进行复行复查。（3 3）接受指定的督接受指定的督导员进行督行督导服服药。（4 4）未未经X XX X（单位）医生同意，不得自行中断治位）医生同意，不得自行中断治疗和改和改变用用药方法。方法。如果接受免如果接受免费治治疗的肺的肺结核患者不履行上述核患者不履行上述4 4条条义务，X XX X（单位）有位）有权停止提供免停止提供免费的抗的抗结核核药物和相物和相应的配的配套注射器和注射用水。套注射器和注射用水。药物不良反物不良反应的的处理理费用及其他用及其他 治治疗费用不属于本用不属于本协议的免的免费范范围。（此（此协议由由X XX X（单位）保管位）保管n294.4.落落实督督导治治疗县级结防医生确定患者化防医生确定患者化疗方案后，填写方案后，填写 “肺肺结核患者治核患者治疗管理通知管理通知单”，并由患者，并由患者带回，交回，交给村医生保存。村医生保存。村医接到村医接到该通知通知单后，后，马上落上落实督督导治治疗，确定病人督，确定病人督导用用药地点和地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治生室接受治疗。如病人行走不便，由。如病人行走不便，由村医生送村医生送药至病人家里。服至病人家里。服药时间由村医与病人商定。由村医与病人商定。如确如确实无法无法执行村医督行村医督导服服药，则根据要求根据要求选定定家庭成家庭成员或志愿者或志愿者进行培行培训，督督导患者服患者服药。县（区）（区）结防机构防机构可通可通过电话、信件或、信件或传真真将肺将肺结核患者通知和落核患者通知和落实治治疗管理的管理的情况情况告知告知乡镇防防痨医生医生，乡结防医生防医生须在在3 3天内天内访视村村卫生室（社生室（社区区卫生服生服务站）医生和患者，了解患者治站）医生和患者，了解患者治疗管理落管理落实情况。情况。治治疗管理步管理步骤n30治疗管理步骤5.5.督督导服服药人人员培培训 督督导服服药人人员必必须经过培培训后方可参与患者服后方可参与患者服药督督导工工作。医作。医务人人员的培的培训纳入常入常规的的业务技技术培培训，家庭督，家庭督导员和志愿者由村医生和志愿者由村医生(社区社区卫生服生服务站医生站医生)进行培行培训（1 1）培）培训方法方法 由村医生（社区由村医生（社区卫生生务站医生）向家庭督站医生）向家庭督导员或志愿者或志愿者讲述培述培训内容。培内容。培训结束后，束后，让督督导员回答培回答培训的主要的主要内容。内容。对不能正确回答的相关内容要重复培不能正确回答的相关内容要重复培训。n31（2 2）培）培训内容内容 结核病防治基本知核病防治基本知识。了解防止。了解防止结核病核病传染的方法，治染的方法，治疗疗程等知程等知识。患者所用患者所用药物的名称、每次用物的名称、每次用药量和方法。量和方法。做到送做到送药到手、看服到口，按照化到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日方案的要求每日或隔日服服药。患者。患者误期未服，每日服期未服，每日服药者者应顺延服延服药时间，隔日服，隔日服药者者请在在2424小小时内内补上。上。了解了解药物常物常见不良反不良反应，如有不良反，如有不良反应及及时督促患者找医生督促患者找医生处理。理。在患者服在患者服药期期间，原，原则上在治上在治疗满2 2个月、个月、5 5个月、个月、6 6个月个月 （复治（复治8 8个月）个月）时，督促患者，督促患者带晨痰和夜晨痰和夜间痰到痰到结防机构复防机构复查，具体，具体时间详见治治疗记录卡。卡。做好患者每次服做好患者每次服药记录。治治疗管理步管理步骤n32 6.6.患者患者药品保管品保管 患者将抗患者将抗结核核药品品带回后，交回后，交给村医（社区村医（社区卫生生服服务站医生）保存。站医生）保存。对实施家庭成施家庭成员或志愿者督或志愿者督导的患者，村医（社的患者，村医（社区区卫生服生服务站医生）站医生）每两周每两周向向负责督督导治治疗管理管理的人的人员发放一次放一次药品品。治治疗管理步管理步骤n33 7.7.督督导服服药的的实施每位患者填写一份施每位患者填写一份“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡，卡，该卡由督卡由督导员保存，按照保存，按照预定的定的时间和地点，由村医或督和地点，由村医或督导员面面视病人每次的服病人每次的服药，做到送，做到送药到手，看服到口。服到手，看服到口。服药后后由督由督导员填写病人治填写病人治疗记录卡卡，患者取，患者取药时携携带治治疗记录卡。卡。治治疗结束束时，由患者，由患者带到到县结防机构，交防机构，交给责任医生，与病任医生，与病案一并保存。案一并保存。治治疗管理步管理步骤n3435治疗记录卡填写说明：每次每次领取取药品后，由品后，由县级医生在确定治医生在确定治疗日期的格内划日期的格内划“”，如，如2 2月月5 5日日领取取药品，如方案品，如方案规定定为隔日服隔日服药，领取了取了2 2个月的个月的药品，品，则在第在第1 1月序的月序的6 6日起，隔日划日起，隔日划“”，直至第直至第3 3月序的第月序的第4 4日。每次服日。每次服药后在后在的外面加圈的外面加圈。若若2 2月月1818日未服日未服药，而在，而在2 2月月1919日日补服了一次，服了一次，则应在在1919日的空日的空格内只划上格内只划上，提示，提示1818日患者漏服日患者漏服药1 1次，次，1919日弥日弥补上，上，2020日起照常服日起照常服药。如方案。如方案规定定为每日服每日服药，领取了取了2 2个月的个月的药品，品，则在第在第1 1月序的月序的6 6日起，每日划日起，每日划“”，直至第，直至第3 3月序的月序的第第4 4日。日。每次服每次服药后在后在的外面加圈的外面加圈。n36n378.8.随随访查痰痰 村村级医医应根据患者的根据患者的实际情况提前提醒患者复情况提前提醒患者复诊及及查痰，痰，初治病人在治初治病人在治疗满2 2、5 5和和6 6月月时，复治病人在治复治病人在治疗满2 2、5 5和和8 8个月个月时督促病人送痰复督促病人送痰复查。留痰注意事留痰注意事项：从家里：从家里带夜夜间痰和清晨痰来痰和清晨痰来检查，痰液，痰液应为从肺深部咳出的粘性或从肺深部咳出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰性的痰，或干酪痰、血痰,不不要留口水痰，痰量要留口水痰，痰量应为3-53-5毫升毫升 运送痰液的注意事运送痰液的注意事项：密：密闭痰盒并痰盒并应塑料袋多塑料袋多层包裹，运包裹，运时尽量避免尽量避免颠簸簸治治疗管理步管理步骤n389.9.督督导与与访视 县级医生医生对患者的患者的访视应结合合对乡、村的督、村的督导一起一起进行，每次行，每次督督导时随机抽取几个患者随机抽取几个患者进行行访视。乡（镇）级医生医生对每例涂阳肺每例涂阳肺结核患者全程至少核患者全程至少访视4 4次，其中次，其中强化期化期2 2次，同次，同时对村村卫生室和村医生生室和村医生进行督行督导。对实施家庭成施家庭成员或志愿者督或志愿者督导的患者，村医（社区的患者，村医（社区卫生服生服务站站医生）医生）至少至少每两周每两周访视一次患者一次患者。治治疗管理步管理步骤n39服服务规范范-背景背景20152015年年6 6月，国家月，国家卫计委、委、财政部和中医政部和中医药管理局管理局联合下合下发了了关于做好关于做好20152015年国家基本公共年国家基本公共卫生服生服务项目工作的目工作的通知通知文件中，文件中，新增加新增加了了“结核病患者健康管理服核病患者健康管理服务，开开展可疑者推介展可疑者推介转诊，对患者患者进行随行随访管理，管理，监督其督其规范服范服药。”经费补助助标准由每年人均准由每年人均3535元提高至元提高至4040元。元。工作任工作任务目目标：(十十)以以县(区、市区、市)为单位，位，报告告发现的的结核病患者核病患者(包括包括耐多耐多药患者患者)管理率达到管理率达到90%90%以上以上。40n40服服务规范范-文件文件20152015年年1010月，国家月，国家卫计委制委制订下下发了了肺肺结核患者健康核患者健康管理服管理服务规范范n41服服务规范范-服服务对象象辖区内确区内确诊的肺的肺结核患者（包括耐多核患者（包括耐多药患患者）者）n42服服务规范范-服服务内容内容-1-1筛查及推介及推介转诊对辖区内前来就区内前来就诊的居民或患者，如的居民或患者，如发现有慢性有慢性咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2 2周，咯血、血痰，或周，咯血、血痰，或发热、盗汗、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在核可疑症状者，在鉴别诊断的基断的基础上，填写上，填写“双向双向转诊单”。推荐其。推荐其到到结核病定点医核病定点医疗机构机构进行行结核病核病检查。1 1周内周内进行行电话随随访，看是否前去就，看是否前去就诊，督促其及，督促其及时就医。就医。n43服服务规范范-服服务内容内容-2-2第一次入第一次入户随随访乡镇卫生院、村生院、村卫生室、社区生室、社区卫生服生服务中心（站）中心（站）接到上接到上级专业机构管理肺机构管理肺结核患者的通知核患者的通知单后，要后，要在在7272小小时内内访视患者，具体内容如下：患者，具体内容如下：（1 1）确定督）确定督导人人员，督，督导人人员优先先为医医务人人员，也可也可为患者家属。若患者家属。若选择家属，家属，则必必须对家属家属进行行培培训。同。同时与患者确定服与患者确定服药地点和服地点和服药时间。按照。按照化化疗方案，告知督方案，告知督导人人员患者的患者的“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”或或“耐多耐多药肺肺结核患者服核患者服药卡卡”的填写方的填写方法、取法、取药的的时间和地点，提醒患者按和地点，提醒患者按时取取药和复和复诊。n44（2 2）对患者的居住患者的居住环境境进行行评估，告估，告诉患者及家属患者及家属做好防做好防护工作，防止工作，防止传染。染。（3 3）对患者及家属患者及家属进行行结核病防治知核病防治知识宣宣传教育。教育。（4 4）告）告诉患者出患者出现病情加重、病情加重、严重不良反重不良反应、并、并发症等异常情况症等异常情况时，要及，要及时就就诊。若若7272小小时内内2 2次次访视均未均未见到患者，到患者，则将将访视结果果向上向上级专业机构机构报告。告。n45服服务规范范-服服务内容内容-3-3督督导服服药和随和随访管理管理 1.1.督督导服服药（1 1）医）医务人人员督督导：患者服：患者服药日，医日，医务人人员对患者患者进行直接面行直接面视下督下督导服服药。（2 2）家庭成）家庭成员督督导：患者每次服：患者每次服药要在家属的面要在家属的面视下下进行。行。n46 2.2.随随访评估估 对于由医于由医务人人员督督导的患者，医的患者，医务人人员至至少少每月每月记录1 1次次对患者的随患者的随访评估估结果；果；对于由家庭成于由家庭成员督督导的患者，基的患者，基层医医疗卫生生机构要在患者的机构要在患者的强化期或注射期内化期或注射期内每每1010天天随随访1 1次，次，继续期或非注射期内期或非注射期内每每1 1个月个月随随访1 1次。次。n47 （1 1）评估是否存在危急情况，如有估是否存在危急情况，如有则紧急急转诊，2 2周内周内主主动随随访转诊情况。情况。（2 2）对无需无需紧急急转诊的，了解患者服的，了解患者服药情况（包情况（包括服括服药是否是否规律，是否有不良反律，是否有不良反应），），询问上次上次随随访至此次随至此次随访期期间的症状。的症状。询问其他疾病状况、其他疾病状况、用用药史和生活方式。史和生活方式。n48 3.3.分分类干干预 （1 1）对于能于能够按按时服服药，无不良反，无不良反应的患者，的患者，则继续督督导服服药，并，并预约下一次随下一次随访时间。（2 2）患者未按定点医）患者未按定点医疗机构的医嘱服机构的医嘱服药，要，要查明原因。若明原因。若是不良反是不良反应引起的，引起的，则转诊；若其他原因，；若其他原因，则要要对患者患者强化健康教育。若患者漏服化健康教育。若患者漏服药次数超次数超过1 1周及以上，要及周及以上，要及时向上向上级专业机构机构进行行报告。告。（3 3）对出出现药物不良反物不良反应、并、并发症或合并症的患者，要立症或合并症的患者，要立即即转诊，2 2周内周内随随访。（4 4）提醒并督促患者按）提醒并督促患者按时到定点医到定点医疗机构机构进行复行复诊。n49服服务规范范-服服务内容内容-4-4结案案评估估当患者停止抗当患者停止抗结核治核治疗后，要后，要对其其进行行结案案评估，估，包括：包括：记录患者停止治患者停止治疗的的时间及原因；及原因；对其全其全程服程服药管理情况管理情况进行行评估；收集和上估；收集和上报患者的患者的“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”或或“耐多耐多药肺肺结核患者核患者服服药卡卡”。同。同时将患者将患者转诊至至结核病定点医核病定点医疗机机构构进行治行治疗转归评估，估，2 2周内周内进行行电话随随访，看是，看是否前去就否前去就诊及确及确诊结果。果。n50服服务规范范-服服务流程流程 肺结核患者筛查与推介转诊流程 n51服服务规范范-服服务流程流程 肺结核患者第一次入户随访流程 n52服服务规范范-服服务流程流程 肺肺结核患者督核患者督导服服药与随与随访管理流程管理流程n53服服务规范范-服服务要求要求 （一）在（一）在农村地区，主要由村医开展肺村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理核患者的健康管理服服务。（二）肺（二）肺结核患者健康管理医核患者健康管理医务人人员需接受上需接受上级专业机构的机构的培培训和技和技术指指导。（三）患者服（三）患者服药后，督后，督导人人员按上按上级专业机构的要求，在患机构的要求，在患者服完者服完药后在后在“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”/“耐多耐多药肺肺结核核患者服患者服药卡卡”中中记录服服药情况。患者完成情况。患者完成疗程后程后,要将要将“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”/“耐多耐多药肺肺结核患者服核患者服药卡卡”交上交上级专业机构留存。机构留存。（四）提供服（四）提供服务后及后及时将相关信息将相关信息记入入“肺肺结核患者随核患者随访服服务记录表表”，每月每月记入入1 1次，存入患者的健康档案次，存入患者的健康档案,并将并将该信信息与上息与上级专业机构共享。机构共享。（五）管理期（五）管理期间如如发现患者从本患者从本辖区居住地迁出，要及区居住地迁出，要及时向向上上级专业机构机构报告。告。n54服服务规范范-考核指考核指标（一）肺（一）肺结核患者管理率核患者管理率=已管理的肺已管理的肺结核患者人数核患者人数/辖区区同期内同期内经上上级定点医定点医疗机构确机构确诊并通知基并通知基层医医疗卫生机构生机构管理的肺管理的肺结核患者人数核患者人数100%100%。（二）肺（二）肺结核患者核患者规则服服药率率=按照要求按照要求规则服服药的肺的肺结核患者人数核患者人数/同期同期辖区内已完成治区内已完成治疗的肺的肺结核患者人数核患者人数100%100%。规则服服药：在整个：在整个疗程中，患者在程中，患者在规定的服定的服药时间实际服服药次数占次数占应服服药次数的次数的90%90%以上。以上。n55n56肺肺结核患者第一次入核患者第一次入户随随访记录表表（上半部分）（上半部分）n57填表填表说明明（上半部分）（上半部分）1 1本表本表为医生在首次入医生在首次入户访视结核病患者核病患者时填写。同填写。同时查看患看患者的者的“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”、耐多、耐多药患者患者查看看“耐多耐多药肺肺结核患者服核患者服药卡卡”。2 2编号：填写居民健康档案的后号：填写居民健康档案的后8 8位位编码。前面。前面3 3位数字，表示位数字，表示村（居）民委村（居）民委员会等，具体划分会等，具体划分为：001-099001-099表示居委会，表示居委会，101-199101-199表示村委会，表示村委会，901-999901-999表示其他表示其他组织；后面；后面5 5位数字，位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序序编制。制。3.3.患者患者类型、痰菌、耐型、痰菌、耐药情况和用情况和用药的信息，均在患者的的信息，均在患者的“肺肺结核患者治核患者治疗记录卡卡”、耐多、耐多药患者患者查看看“耐多耐多药肺肺结核患核患者服者服药卡卡”中中获得。得。4.4.督督导人人员选择：根据患者的情况，与其：根据患者的情况，与其协商确定督商确定督导人人员5.5.家庭居住家庭居住环境境评估：入估：入户后，了解患者的居所情况并后，了解患者的居所情况并记录n58肺肺结核患者第一次入核患者第一次入户随随访记录表表（下半部分）（下半部分）n59填表填表说明明（下半部分）（下半部分）6.6.生活方式生活方式评估：在估：在询问患者生活方式患者生活方式时，同，同时对患者患者进行生活方式指行生活方式指导，与患者共同制定下次随，与患者共同制定下次随访目目标。吸烟斜吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填前填写目前吸烟量，不吸烟填“0 0”，吸烟者写，吸烟者写出每天的吸烟量出每天的吸烟量“*支天支天”斜斜线后填写吸烟者下次随后填写吸烟者下次随访目目标吸烟量吸烟量“*支天支天”饮酒情况：酒情况：“从不从不饮酒者酒者”不必填写其他有关不必填写其他有关饮酒情况酒情况项目。目。“日日饮酒量酒量”应折合相当于白酒折合相当于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两折合葡萄酒两折合葡萄酒4 4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4两。两。n60 7 7健康教育及培健康教育及培训的主要内容的主要内容 （1 1）肺）肺结核治核治疗疗程程 只要配合医生、遵从医嘱，只要配合医生、遵从医嘱，严格格坚持持规律服律服药，绝大多数肺大多数肺结核是可以核是可以彻底治愈的。服用抗底治愈的。服用抗结核核药物物1 1个月以后，个月以后，传染性一染性一般就会消失。一般情况下，初治肺般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治核患者的治疗疗程程为6 6个个月，复治肺月，复治肺结核患者核患者为8 8个月，耐多个月，耐多药肺肺结核患者核患者2424个月。个月。（2 2）不）不规律服律服药危害危害 如果不遵从医嘱，不按如果不遵从医嘱，不按时服服药，不完成全，不完成全疗程治程治疗，就会，就会导致致初次治初次治疗失失败，严重者会重者会发展展为耐多耐多药结核病。治核病。治疗疗程明程明显延延长，治愈率也会大大降低，甚至，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治生不愈。治疗费用也会大用也会大幅度增加。如果幅度增加。如果传染染给其他人，被其他人，被传染者一旦染者一旦发病也是耐病也是耐药结核病。核病。（3 3）服）服药方法及方法及药品存放品存放 抗抗结核核药物宜采用空腹物宜采用空腹顿服的服服的服药方式，一日的方式，一日的药量要在同一量要在同一时间一次服用。一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。宜放在冰箱的冷藏室。n61 （4 4）服）服药后不良反后不良反应及及处理理 常常见的不良反的不良反应有：胃有：胃肠道不舒服、道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关心、皮肤搔痒、关节痛、手脚痛、手脚麻木等，麻木等，严重者可能会呕吐、重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况上述任何情况时，应及及时和医生和医生联系，不要自行停系，不要自行停药或更改治或更改治疗方案。方案。服用利福平后出服用利福平后出现尿液尿液变红、红色眼泪色眼泪现象象为正常正常现象，不必担心。象，不必担心。为及及时发现并干并干预不良反不良反应，每月，每月应到定点医到定点医疗机构机构进行血常行血常规、肝、肝肾功能复功能复查。（5 5）治）治疗期期间复复诊查痰痰 查痰的目的是痰的目的是让医生及医生及时了解患者的治了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要状况、是否有效，是否需要调整治整治疗方案。初治肺方案。初治肺结核患者核患者应在治在治疗满2 2、5 5、6 6月月时、复治肺、复治肺结核患者在治核患者在治疗满2 2、5 5、8 8月月时、耐多、耐多药肺肺结核患者注射期每个月、非核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-32-3次，用力从肺部深次，用力从肺部深处咳出痰液咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复痰盒盖。复查的肺的肺结核患者核患者应收集两个痰收集两个痰标本（夜本（夜间痰、清晨痰）。痰、清晨痰）。夜夜间痰：送痰前一日，患者晚