老冠心病患者心脏康复治疗的基本概念.ppt

,Click to edit Master title style,.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,老年冠心病患者心脏康复治疗的基本概念,The Basic Concepts of Cardiac Rehabilitation in Older Coronary Patients,贵州省人民医院,贵州省心血管病医院 心内科 杨天和,1,.,老年冠心病,Anderson,J.L.et al.,J Am Coll Cardiol,2007;50:e1-e157,稳定性心绞痛,2,.,冠心病事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。,为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康的生活方式，以防止心脏事件再次发生。,=,心脏康复（,CR,）,ESC,、,AHA,和,ACC,等有关指南已将,CR,列为,类适应症。,3,.,老年冠心病患者,CR,的必要性,与死亡有关的冠心病患者，,其中,86.0,年龄在,65,岁以上。老年患者发生心肌梗死及其血运重建治疗，其并发症的风险通常比年轻患者要高，致使住院时间延长及继之而来的更长时间的身体去适应状态（,physical deconditioning,）,。,老年患者心血管事件初次发作前，其健康状况通常比年轻患者差，因而冠心病临床表现一旦出现其身体去适应状态就显得更加严重。,因此，老年患者若接受正式的心脏康复（,cardiac rehabilitation,，,CR,）和运动训练计划，将尤为受益,J.Am.Coll.Cardiol,.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online Sep 20,2007;,4,.,CR,的目标,CR,的人员结构,CR,的核心要素,CR,的时段分配,CR,的实施途径,CR,的问题与挑战,针对老年冠心病的,CR,纲要,5,.,针对老年冠心病的,CR,目标,通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的,CR,服务，旨在对患者：,解除忧郁和焦虑,改善健康状况（,health status,）,提高生存质量。,www.capitalhealth.ca,赋,予,希望,（,hope),增,强,自信心,（,confidence,）,6,.,CR,涉及的人员,Who should be involved?,Can J Cardiol,2006,22(11):905-11,药剂师,（,Pharmacist,）,护士,（,Nurse,）,咨询,医师（,Consultant,）,全科,医师（,GP,）,营养学家,（,Dietician,）,运动教练（,Exercise instructor,）,戒烟顾问,（,Smoking,cessation advisor,）,社会服务,（,Social Services,）,心理学家,（,Psychologist,）,社区护士（,District Nurses,）,实习护士（,Practice nurses,）,保健随访人员,（,Health Visitor,）,二级,预防保健（,Secondary care,）,7,.,老年冠心病,CR,的核心要素,患者评估,体力活动咨询,运动训练,饮食,/,营养咨询,体重管理,血脂管理,血压管理,戒烟,心理管理,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,Copyright by European Sociey of Cardiology,8,.,老年患者评估,临床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房颤、外周动脉疾病和肾功能衰竭等）和危险因素，以及伴随疾病（如中风、神经功能障碍、慢性阻塞性肺病、视觉,/,听觉障碍、关节炎、骨质疏松症、尿失禁、认知功能障碍和老年痴呆症等）。,患者教育：在进行常规教育时必须考虑到一个事实，即老年患者通常存在视觉、听觉和认知上障碍。,预期成果：形成一个具有高水平的个人护理和援助治疗方案。,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,9,.,患者评估,11,运动能力和缺血性阈值,：IIa(C),ACS急性事件,后,4,周内进行踏车运动亚极量负荷试验,或,ACS,后,47周,内平板运动最大负荷试验,（如有可能的话，尚需心肺运动试验）、,J Am Coll Cardiol 2009;54:2533),10,体力活动咨询,运动,负荷试验指南,：,I(B),若运动强度达,5MET,（能量代谢当量）以上尚不出现症状，可以恢复日常体力活动；,否则，体力活动只能恢复到,最大运动能力,的,50%,，并循序渐进增加运动量。,体力活动,：,缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如散步、爬楼梯，以及通过增加日常活动（如园艺或家庭劳作）以不断补充运动量。,I(B,）,每周,2,天从事抗阻运动可能有益。,II b(C,),但应强调，,老年患者参与体力活动应是受人监督下集体活动，以促进社会融合和社会支持，并确保安全,。,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,11,.,运动训练,应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行：,I(B),根据其存在的合并症、运动能力的基线水平以及现存的活动限制，对每位老年患者应量身定制地开出运动处方，包括耐力、力量、柔韧性、协调平衡能力和身体感觉。,一般,每周至少,3,次有氧运动，每次,3060min,，运动强度为,50%,极量负荷,(METs),或心率达到开始出现症状为宜。,从非常低的水平开始，逐渐过度到合适的目标水平。对于身体虚弱的病人骑固定自行车比步行锻炼更合适，可以提供更大程度的稳定性，并减少受伤的危险。,抗阻训练运动强度应小于,1,次最大重复负荷的,30,60%,。运动方式应适于老年患者的肌肉骨骼情况。,避免进行需要快速的体位变化的运动，以防体位性低血压风险。进行时间较短的单节运动比长时间运动训练获益更大。,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,12,.,有氧和抗阻运动训练禁忌症,绝对禁忌症：,不稳定冠心病（心绞痛）,1,周内的急性心肌梗死,失代偿性心力衰竭,未控制心律失常包括窦性心动过速,重度肺动脉高压（平均肺动脉压,55mmHg,）,严重和有症状的主动脉瓣狭窄,急性心肌炎、心内膜炎或心包炎,急性全身性疾病或发热,马凡氏综合征,未控制的高血压（收缩压,180mmHg,；,舒张压,100mmHg,）,体位性低血压（收缩压下降,20mmHg,伴眩晕或头晕症状）主动、,脉夹层,近期栓塞,血栓性静脉炎,在增殖性视网膜病变或中度至严,重非增殖性糖尿病视网膜病变的患,者中，进行高强度的抗阻运动训练（,80100%RM,）。,13,.,饮食,/,营养咨询,（,Diet/nutritional counselling,）,热量摄入应与能量消耗平衡,I(C),（通过体力活动等）避免体重增加,I(C),选择健康的食品：,I(C),食物多样化；低盐食品；,地中海饮食,：水果、蔬菜、全谷类和面包、,鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品；,饱和脂肪的取代食品,：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的,30%,以下，其中饱和脂肪含量,1/3,以下；,避免,：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,14,.,血脂管理（,Lipid management,）,低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食,I(B),食物富含,-3,脂肪酸,所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。,总胆固醇 175mg/dl，高危患者 155mg/dl；,LDL-C,100 mg/dL,，高危患者,70 mg/dL,；,甘油三酯 150mg/dl,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,15,.,体重管理,(Weight control management),减肥：,I(B),与年轻患者相比，老年患者，特别是具有发生心脏恶病质较高风险的心力衰竭患者，发生严重肥胖的可能性不大。故体重指数（,BMI,）的目标值,2829 kg/m2,较为适宜。,若,BMI,30 kg/m2,，或腰围男性,102 cm,，女性,88 cm,，尤其是伴随多种危险因素（如高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或糖尿病等）时，应该减肥。,制定个性化战略，使体重减少,510%,并改变相关的危险因素。,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,16,血压管理（,Blood pressure monitoring,）,如果静息,SBP,140mmhg,或的,DBP,压是,90 mmHg,，则开始药物治疗。,I(B),预期结果：,老年患者血压目标值一般应,130/89mmHg,，,合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或肾功能衰竭患者,120/80 mmHg,。,必需仔细管理老年患者的高血压，包括药物治疗和非药物干预（减轻体重、锻炼和低盐饮食等）。,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,17,.,戒烟（,Smoking cessation,）,目标：,彻底戒烟。,暴露环境中无烟草烟雾,5As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange,患者每次诊室就诊应被询问烟草使用状况。,B,吸烟者每次就诊均应被劝告戒烟。,A,愿意戒烟者每次就诊应予评估。,C,应给予咨询服务和制定计划以帮助患者戒烟，可包括药物戒烟和,/,或安排戒烟计划。,A,每次诊室就诊所有患者应该被告知无论是在工作、家庭和公共场所避免接触环境中的烟草烟雾。,B,提供尼古丁替代疗法：安非他酮（,bupropion,）或瓦伦尼克林（,varenicline,），或两者联用。,B,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,18,.,评价：即,心理压力筛查,，通过访谈和,/,或其他标准化的测量工具而量化所表现出的有临床意义征兆：,抑郁、焦虑、愤怒或敌意,社会孤立、婚姻,/,家庭困扰,性功能障碍,/,调整,酒精和,/,或其他精神药物滥用。,心理管理,（,Psychosocial management,）,European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,2010;17:1-17,19,.,干预：对个人和,/,或小群体提供教育和辅导，使之接受和适应心脏疾病状态，进行压力管理，改变健康有关的生活方式（重返职业、汽车驾驶与性生活）。,I(B),只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成员、亲朋好友和,/,或其他相关人员积极参与。教导和支持自助策略和获得有效的社会支持能力。若有工作相关压力，则提供职业咨询。,I(B),预期的结果,没有临床意义的心理问题,拥有了压力管理的技能,European Journal of Cardiovascular Prevention,&Rehabilitation,2010;17:1-17,心理管理,（,Psychosocial management,）,20,.,CR,时段分配（,Structure of,CR,）,第,1,阶段,:住院,期间,（,初步,接触）,第2阶段,:,出院,后早期（开始于,ACS,后,13,周，持续,36,月，但常持续至,1,年）,第3阶段,:,ACS,后,3,-4,周,第4阶段,:,长期而持续,JACC Vol,.50,No.14,2007:140033,21,.,第,1,阶段（,住院,期间,）,对,MI/ACS,后住院患者提供预防和康复服务的计划,了解情况,信息与教育,风险因素的评估,个人健康计划,心理评估,/,支持,转诊,药物治疗,J Am Coll Cardiol,2007;50:140033.,22,.,对,MI/ACS,后门诊患者提供的早期预防和康复服务计划,家庭访视,（,Home visits,）,电话支持（,Telephone support,）,心脏康复门诊（,Clinics,）,J Am Coll Cardiol,2007;50:140033.,第,2,阶段（,开始于,ACS,后,13,周）,23,.,健康,&,危险因素首次评估。,健康,教育（,Health Education,）,运动,（,Exercise,）,放松,（,Relaxation,）,第,3,阶段,(,ACS,后,3,-4,周,),J Am Coll Cardiol,2007;50:140033.,24,.,第,4,阶段,(,长期而坚持不懈,),坚持锻炼和体力活动,坚持且养成良好的生活方式,J Am Coll Cardiol,2007;50:140033.,25,.,恐吓：威胁生命的事件（心肌梗死，重大手术）,慢性疾病：预期寿命缩短、症状,身份发生了改变：无效的定时炸弹,担心家人和伴侣的嫌弃而孤独,威胁到就业和财务状况,药物的副作用（嗜睡，阳痿）,受到他人的区别对待,神经功能障碍,生活方式的变化：吸烟、饮食、活动,J Am Coll Cardiol,2007;50:140033.,对患者及其家庭的挑战,26,.,单独和群体均可完成,地点,:,家庭,社区,诊所,菜单：混合了所有,4,个阶段内容，提供了个性化的一揽子服务。受到他人的区别对待,工作人员提供服务方法灵活多样，可基于,家庭、电话和,Internet,J Am Coll Cardiol,2007;50:140033.,CR,的,实施途径,27,.,老年冠心病患者,CR,获益的证据,迄今，一项最大的荟萃分析入选了,47,个随机化研究共,10794,例，比较了基于运动的心脏康复与常规治疗的优劣。中长期随访（,12,个月以上），基于运动的心脏康复降低总体死亡率,RR 0.87(95%CI 0.75,0.99),（,3,年死亡率下降,2025%,）和心血管死亡率,0.74(95%CI 0.63,0.87),。其中,10,个涉及到与健康相关生活质量的研究，其中,7,个研究强烈的证据表明，基于运动的心脏康复治疗比常规治疗明显提高了,老年,患者的生活质量。,J Am Coll Cardiol 2009;54:2533),28,老年冠心病患者接受基于运动训练,CR,获益,J Am Coll Cardiol 2009;54:2533),29,老年冠心病患者接受基于,心理辅导的,CR,降低了冠心病复发,老年冠心病患者心脏康复和运动疗法前后心理危险因素与冠心病的发病变化。（,n=260,，平均年龄,75,3,岁）。,J Am Coll Cardiol 2009;54:2533),30,34,31,.,THANkS!,32,.,