心律失常病人的护理复习课程.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,心血管内科 高晓兰,重点难点,1.,概 述,2.,护理评估,3.,护理诊断,/,问题,4.,护理措施,5.,护理评价,6.,主要内容,1,重点,（,1,）早搏、房颤、心动过速、室颤、房室传导阻滞的体征和主要心电图特征。,（,2,）心律失常的饮食要点、病情观察。,（,3,）心律失常的护理诊断,/,问题、健康指导,。,2,难点,（,1,）心律失常的分类。,（,2,）心律失常的主要心电图特征。,（,3,）心律失常的护理评价。,【重点及难点】,【概述】,心律失常（,cardiac arrhythmia,）,:,各种原因引起心脏冲动,的频率、节律、起源部,位、传导速度、激动次,序的异常。,浦肯野,纤维,窦房结,结间束,左右束支,房室结,希氏束,心脏传导系统,分类：,按心率快慢分：快速性心律失常,缓慢性心律失常,按发生机制分：冲动形成异常,冲动传导异常,按发生原理,起源异常,传导异常,窦房结心律失常,异位心律失常,传导阻滞,预激综合征,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、,颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,心律失常的分类,病因：,器质性心脏病：风湿性心瓣膜病、冠状动脉粥,样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎等；,非心源性因素：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常（如甲亢）、酸碱失衡、电解质紊乱（如低钾血症）、药物中毒、感染、贫血、心脏手术或创伤等。,类型,病因,临床表现,窦性心动过速,生理性：体力活动、情绪激动、吸烟、饮茶、咖啡、酒；,病理性：发热、贫血、甲亢、心肌缺血、心衰、休克；,药物：肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等。,无症状、心悸、出汗、头昏、眼花、乏力,窦性心动过缓,生理性：健康青年，尤其运动员、老年人、睡眠时；,病理性：急性心肌梗死、心肌炎、心肌病或病窦综合征等器,质性心脏病及颅内压增高、严重缺氧、血钾过高,、甲状腺机能减退、阻塞性黄疸等；,药物：,受体阻滞剂、胺碘酮、洋地黄、钙通道阻滞剂等。,无症状,胸闷、头晕、晕厥,窦性心律不齐,年轻人，尤其是心率较慢或迷走神经张力增高时（例如服洋地黄或吗啡之后），常与呼吸周期有关,少有症状,可有心悸感,窦性停搏,生理性：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏；,病理性：窦房结变性、纤维化，急性下壁心肌梗死、脑血管,病变；,药物：洋地黄、乙酰胆碱等药物。,心脏停搏时间较长而无逸搏者可发生头晕、抽搐，昏厥，甚至死亡。,病态窦房结综合征,病理性：窦房结或周围组织病变：如特发性硬化,-,退行性变、甲状腺功能减退、纤维化、冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、外科手术损伤；,生理性：迷走神经张力增高；,药物：某些抗心律失常药物。,与心动过缓有关：发作性头晕、黑矇、晕厥、乏力，甚至阿,-,斯综合征。,与心动过速有关：胸痛、心悸、心绞痛,窦性心律失常的常见病因和临床表现,早搏常见病因和临床表现,类型,病因,临床表现,房早,交界性早搏,室早,生理性：情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶。,病理性：器质性心脏病如心肌炎、心肌病、心肌缺血、缺氧，麻醉，手术，药物中毒（锑剂、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺），电解质紊乱及酸碱平衡失调。,偶发：无症状,频发：可心悸、乏力、头晕、胸闷，触诊脉搏有缺如、不齐，听诊心律不齐，期前收缩的第一心音增强，第二心音强度减弱或消失。,类型,病因,临床表现,室上性心动过速,无器质性心脏病、大量饮酒；,器质性心脏病：如心肌梗死、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病及高血压性心脏病等；,其他：慢性阻塞性肺疾病、慢性心衰、代谢障碍、洋地黄中毒、低钾血症。,轻者：胸闷、心悸、,重者：头晕、眼花、恶心呕吐、心绞痛、心衰、休克、意识丧失，甚至猝死。,症状取决于发作时的心率和持续时间，发作时心率多在,160,240,次,/,分，心音有力，第一心音强度一致，心律可不齐。,室性心动过速,各种器质性心脏病，如心肌梗死、心肌炎、心肌病、心衰、心瓣膜病等；,代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长,QT,综合症；,偶见于无器质性心脏病者。,非持续性室速多无症状；,持续性室速可出现心悸、胸闷、气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛、休克甚至出现阿,-,斯综合征而发生猝死等；,听诊心率快，心律略不规则，第一心音强弱不等。,心动过速的常见病因和临床表现,扑动和颤动的常见病因和临床表现,类型,病因,临床表现,房扑,各种器质性心脏病：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄（最常见），冠心病、甲状腺功能亢进症、心肌病、亦见于高血压性心脏病，洋地黄中毒等；,偶可发生于无器质性病变者。,心室率不快时，可无明显症状，多有心悸、胸闷。心室率快者，可出现心绞痛、晕厥、心衰或心源性休克。易导致心房内血栓形成，可引起动脉栓塞,(,脑栓塞最为常见,),体征：心律规则或不规则，可见快速的颈静脉扑动。,房颤,阵发性房颤：正常人,持续性房颤：同房扑,症状：同上,体征：第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌（脉率心率）,室扑、室颤,缺血性心脏病、严重缺氧、触电、溺水、窒息或雷击、预激综合征合并房颤与极快的心室率；,药物：严重的洋地黄中毒（最常见）、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。,突然意识丧失、抽搐，心音消失、脉搏触不到，血压测不清，继而呼吸停止。,房室传导阻滞的常见病因和临床表现,类型,病因,临床表现,一度,器质性心脏病，如急性心肌梗死、病毒性心肌炎、风湿热、心肌病、原发性高血压等；,心脏手术、电解质紊乱（高血钾）；,药物中毒，如洋地黄和其他抗心律失常药物,病人常无症状，听诊时心尖部第一心音减弱。,二度,型,正常人或运动员迷走神经兴奋，同一度房室传导阻滞。,可有心悸和心搏脱漏感，听诊第一心音强度逐渐减弱，并有心搏脱漏。,二度,型,同一度房室传导阻滞,可有心悸和心搏脱漏感，常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全。,听诊时第一心音强度恒定，并有心搏脱漏，心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变,三度,同一度房室传导阻滞,轻者：心室率为,40,60,次,/,分，病人可能无症状或感头晕、心悸、憋气等。重者：心室率在,40,次,/,分以下，可引起晕厥、抽搐、心绞痛、心衰、阿一斯综合征发作或猝死。听诊心率慢而规则、第一心音强度不等，有大炮音等，收缩压增高，脉压增宽。,诱因,剧烈运动,过度劳累,情绪激动,饮酒,摄入浓茶,摄入咖啡,吸烟,感染,心电图检查,动态心电图监测仪,心电图是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术。,治疗,：,刺激迷走神经是治疗室上速的首选方法。,持续性室速或有器质性心脏病的非持续性室速首,选胺碘酮。,无器质性心脏病的特发性单源性室速，经导管射,频消融术可根除发作。,同步直流电复律是终止房扑、房颤的最有效方法。,室扑或室颤发作时，立即作非同步直流电除颤。,【护理评估】,既往有无器质性心脏病、内分泌代谢失常、酸碱失衡、电解质紊乱、药物中毒、感染、贫血、心脏手术或创伤等病史，有无诱发因素，发作的频率及对病人生活的影响；,发作时有无心悸、乏力、头晕、胸痛、晕厥、抽搐、心绞痛、心力衰竭、休克等症状，触诊脉搏及心脏听诊的特点；,有无焦虑、恐惧等情绪反应；,发作时心电图检查结果。,心电图：,（,1,）窦性心律失常,1,）窦性心动过速,：,窦性,P,波,（有一系列规律出现的,P,波，,P,波在,、,、,aVF,导联直立、,aVR,导联倒置；,P-R,间期在,0.12,0.20s,）,；,成人频率,100,次,/,分，多在,100,150,次,/,分。,窦性心动过速,（,1,）窦性心律失常,2,）窦性心动过缓：,窦性,P,波（同窦性心动过速）；,成人频率,60,次,/,分，多在,40,60,次,/,分之间。,窦性心动过缓,（,1,）窦性心律失常,3,）窦性心律不齐：,窦性,P,波（同窦性心动过速）；,同一导联上,P-P,间期差异,0.12,0.16s,。,窦性心律不齐,（,1,）窦性心律失常,4,）窦性停搏,：在规律的窦性心律中，在一段时间内无,P,波出现，且长的,P-P,间期与正常,P-P,间期无倍数关系。,窦性停搏,（,1,）窦性心律失常,5,）病态窦房结综合征，简称病窦综合征：,显著而持久的窦性心动过缓；,窦性停搏或窦房传导阻滞；,窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；,慢,-,快综合征,（心动过缓与房性快速心律失常交替）,；,交界性逸搏心律。,病态窦房结综合征,（,2,）期前收缩,1,）房性期前收缩，,简称房早：,提前出现一个变异的,P,波，即,P,波；,P-R0.12s,；,QRS,波群形态常正常；,常有不完全代偿间歇（早搏前后两个窦性,P,波之间的间隔不等于正常,P-P,间隔的两倍）。,房性期前收缩,（,2,）期前收缩,2,）交界性期前收缩：,产生逆行性,P,波（,、,、,aVF,的,P,波倒置，,aVR,的,P,波直立），,P,波可在,QRS,波群之前（,P-R,0.12s,）、中或之后（,R-P,0.20s,）；,提前出现的交界性,QRS,波形态多正常；,往往有完全代偿间歇（早搏前后两个窦性,P,波之间的间隔等于正常,P-P,间隔的两倍）。,交界性期前收缩,早搏波,（,2,）期前收缩,3,）室性期前收缩，简称室早：,提前出现一个宽大畸形的,QRS,波群，,QRS,波群时限,0.12s,；,早搏的,QRS,波前无相关,P,波；,T,波多与,QRS,波群主波方向相反；,有完全代偿间歇。,室性期前收缩,危险,!,室早二联律,室早三联律,多源性室早,危险,!,RonT,现象,可诱发恶性心律失常：室颤、室速,成对的室早,（,3,）阵发性心动过速,1,）阵发性室上性心动过速（室上速）：,3,个或,3,个以上的房性或交界性期前收缩连续出现；,QRS,波时限、形态多正常；,P,波不易辨认；,频率多在,150,240,次,/,分，节律多匀齐；,突然发生，突然终止。,阵发性室上性心动过速,（,3,）阵发性心动过速,2,）阵发性室性心动过速（室速）：,3,个或,3,个以上的室性期前收缩连续出现；,QRS,波呈室性波形（,0.12s,），并有继发性,ST-T,改变；,心室率一般为,100,250,次,/,分，节律略不规则；,有时可见心室夺获或室性融合波。,阵发性室性心动过速,危险,!,（,4,）扑动与颤动,1,）心房扑动,：,P,波消失，代之以波幅大小一致，间隔规整的连续的大锯齿状,F,波，,F,波之间无等电位线；,心房率常为,250,300,次,/,分；,QRS,波群形态多正常；,F,波常以,2,：,1,或,4,：,1,下传，心室律可规则或不规则。,心房扑动,（,4,）扑动与颤动,2,）心房颤动：,P,波消失，代之以大小不等，形状各异、间隔不,一的颤动波，,f,波（以,V,1,导联最明显）；,QRS,波群形态多正常；,心房率为,350,600,次,/,分，心室率常在,100,160,次,/,分；,RR,间隔极不规则，心律绝对不整齐,。,心房颤动,（,4,）扑动与颤动,3,）心室扑动,：,无正常,QRS-T,波群，代之连续快速而相对规则的,大正弦波；,频率为,150,300,次,/,分。,心室扑动,危险,!,（,4,）扑动与颤动,4,）心室颤动：,QRS-T,波群及等电位线完全消失，出现大小不等、极不匀齐的波浪状曲线；,频率为,200,500,次,/,分。,心室颤动,危险,!,（,5,）房室传导阻滞,1,）一度房室传导阻滞：,P-R,间期,0.20s,，无,QRS,波群脱漏。,一度房室传导阻滞,（,5,）房室传导阻滞,2,）二度,型房室传导阻滞：,P-R,间期逐渐延长，相邻的,R-R,间期进行性缩短，直至,P,波后脱漏一个,QRS,波群，,P-R,间期又恢复至最短时限，之后又逐渐延长，如此周而复始，称文氏现象。,常见的房室传导比例为,3:2,或,5:4,。,二度,型房室传导阻滞,（,5,）房室传导阻滞,3,）二度,型房室传导阻滞：,P-R,间期恒定不变（可正常或延长）；,突然出现,P,波后,QRS,波群脱落，房室传导比例一般为,5,：,4,、,4,：,3,、,3,：,2,、,3,：,1,、,2,：,1,等。,若半数以上的,P,波未下传，称为高度房室传导阻滞。,二度,型房室传导阻滞,（,5,）房室传导阻滞,4,）三度房室传导阻滞：,P,波与,QRS,波群无固定的时间关系，,P-P,间隔与,R-R,间隔各有其固定规律；,QRS,波群时限、形态与频率，取决于阻滞部位，如阻滞部位高，,QRS,波群接近正常，心室率,40,60,次,/,分，较稳定，如阻滞部位低，,QRS,波群增宽，心室率慢，常,40,次,/,分，亦常不稳定。,P,波频率快于,QRS,波频率，即心房率快于心室率。,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞（阻滞部位高）,三度房室传导阻滞（阻滞部位低）,【护理诊断,/,问题,】,舒适的改变 与心悸、乏力有关；,有受伤的危险 与晕厥、阿,-,斯综合征有关；,焦虑,/,恐惧 担心晕厥、受伤及疾病预后；,潜在并发症：心力衰竭、栓塞。,01,一般护理,02,病情观察与对症护理,03,用药护理,04,配合抢救,06,健康指导,【护理措施,】,05,心理护理,1,一般护理,（,1,）环境、休息与体位：良性心律失常病人，应劳逸结合，保持心情舒畅，避免感染；出现胸闷、心悸、头晕等症状的病人应卧床休息；症状明显的严重心律失常病人应绝对卧床休息，避免不良刺激，避免采取左侧卧位，避免单独外出。,（,2,）饮食护理：定时进餐，少食多餐，细嚼慢咽，避免过饥过饱；禁刺激性饮料；宜富营养、高热量、适量脂肪、易消化饮食。恶心、呕吐剧烈者暂禁食，可静脉维持营养。,（,3,）生活护理：患者卧床期间，做好日常生活护理，预防并发症。嘱患者避免剧烈活动、情绪激动、快速改变体位等，一旦有头晕、黑矇等先兆应立即平卧休息，以免受伤。,2,病情观察与对症护理,（,1,）密切观察临床表现，严重心律失常者应进行心电监护，注意有无猝死的危险征兆。,潜在的引起猝死危险的心律失常：频发性、多源性、成联律、成对、,RonT,室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房颤动、二度,型房室传导阻滞等。,随时有猝死危险的心律失常：心室扑动和心室颤动、阵发性室性心动过速、三度房室传导阻滞。,发现危险征兆，及时报告医生并协助处理，立即安置病人卧床休息、给氧气吸入、迅速建立静脉通路、准备好急救物品。,2,病情观察与对症护理,（,2,）有呼吸困难、发绀者可给予,2,4L/min,氧气吸入。,3,用药护理,严格按医嘱正确使用抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意药物的不良反应。,常用药物,服用方法及注意事项,胺碘酮,可致肺纤维化、胃肠道反应、心动过缓房室传导阻滞或因Q-T间期过渡延长而致尖端扭转型室速。紧急处理时，150-300mg,分1-2次缓慢静脉推注或泵入，首次次不少于10分钟，推注过程中注意心电图变化，心律失常终止后即终止推注，可以持续静脉泵入，每小时60-100mg，5%GS配制输液，最好能选择稍大的静脉作为穿刺处，防止静脉炎的发生。,异丙肾上腺素,心率低于,40,次,/,分时，可用,1mg,溶于,5%,葡萄糖溶液,500ml,缓慢静滴，输液滴速根据患者心率调节或泵入。,利多卡因,可致传导阻滞、眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷、抽搐和呼吸抑制，静脉注射不可过快、过量,阿托品,抗心律失常，注意观察心率变化。成人静脉注射,0.5-1mg,，按需可,1-2,小时一次，最大量为,2mg,。,注意：,所有的抗心律失常药在静脉推注时必须做好随时抢救的充分准备。,如：除颤仪、阿托品、多巴胺、肾上腺素、心肺复苏等，并且必须在心电监护下,4.,配合抢救,对于严重心律失常者应留置静脉导管、床边备抢救车、抗心律失常药物、除颤器、临时起搏器等。,非洋地黄中毒所致室上速及房颤室率快者应准备同步电复律。,洋地黄中毒所致室上速应备好胺碘酮。,室性心动过速应立即备好利多卡因、除颤器、临时起搏器等；,心动过缓者应备好阿托品、异丙肾上腺素等药物及临时心脏起搏器等；,室颤应立即进行非同步电复律和心肺复苏。,5,心理护理,针对病人和家属的心理问题，向病人作解释工作，使病人心情愉快，情绪稳定，消除其思想顾虑和悲观情绪，取得理解和合作。功能性心律失常者，经过休息、精神安慰和消除各种诱因常可取得明显效果，必要时可酌情使用镇静剂。,6,健康指导,（,1,）疾病预防知识指导。,介绍心律失常的常见病因、诱因及防治知识，,嘱病人应生活规律、劳逸结合，避免过度劳累、情绪紧张、感染、受凉、寒冷、饱餐、摄入刺激性食物、吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡等，防治低钾血症。心动过缓者应避免屏气动作，以免加重心动过缓,。,6,健康指导,（,2,）疾病治疗知识指导。,1,）教会病人自测脉搏，每天早、晚和出现不适时测量脉搏，作好记录。当脉搏少于,60,次,/,分，并有头晕、目眩感；脉搏超过,100,次,/,分，休息及放松后仍不减慢；脉搏节律不齐，有漏搏或早搏,5,次,/,分以上；平素脉搏整齐，出现节律不整时要及时就诊。,2,）告知病人遵医嘱正确用药不得随意增减或更换药物，注意观察药物的不良反应，有异常时及时就诊。,6,健康指导,（,2,）疾病治疗知识指导。,3,）安装人工心脏起搏器病人应随身携带诊断卡。指导病人或家属如何应急处理心律失常发作，教会严重心律失常病人的家属心肺复苏术。,4,）告知病人定期复查，随时调整治疗方案。,谢谢聆听！,