休克的急救护理PPT课件.ppt

休克的急救护理门诊 张春燕休克的基本概念休克的基本概念|休克是机体受到各种休克是机体受到各种强强烈致病因素侵烈致病因素侵袭袭，导导致有效循致有效循环环血量减少、血量减少、组织组织灌注不足、灌注不足、细细胞胞代代谢谢紊乱和功能受紊乱和功能受损损的病理的病理过过程，它是由多程，它是由多种病因引起的一种种病因引起的一种综综合症。合症。|休克本身不是一个独立的疾病，有效循休克本身不是一个独立的疾病，有效循环环血血量减少、量减少、组织组织灌注不足及灌注不足及产产生炎症介生炎症介质质是各是各类类休克共同的病理生理基休克共同的病理生理基础础。病因病因|血容量不足血容量不足 如大量出血、失水、失血如大量出血、失水、失血浆浆等，使血容量急等，使血容量急剧剧减少。减少。|创伤创伤 由由严严重的重的创伤创伤、骨折等引起内、骨折等引起内脏脏、肌肉和中枢神、肌肉和中枢神经经系系统统的的 损伤损伤，同，同时时可伴有失血的因素存在。可伴有失血的因素存在。|感染感染 由由细细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体、原虫等微生物感染引起菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体、原虫等微生物感染引起中毒性休克。中毒性休克。|过过敏敏 由某些由某些药药物或生物制品引起物或生物制品引起过过敏反敏反应应，使血管，使血管扩张扩张、血管通透性增、血管通透性增加所致。加所致。|心源性因素心源性因素 由于心由于心脏脏疾病引起心疾病引起心输输出量急出量急剧剧减少所致，常减少所致，常继发继发于急性心于急性心肌梗死、肌梗死、严严重心率失常、心肌炎、心肌病、重心率失常、心肌炎、心肌病、风风心、先心等心心、先心等心脏脏疾患。疾患。|内分泌因素内分泌因素 由由 某些内分泌紊乱引起的疾病，在一定条件下可某些内分泌紊乱引起的疾病，在一定条件下可发发生休克，生休克，如嗜如嗜铬细铬细胞瘤、粘液性水胞瘤、粘液性水肿肿、脑脑垂体前叶功能低下引起的混垂体前叶功能低下引起的混换换衰竭性休克衰竭性休克等。等。|神神经经源性因素源性因素 剧剧痛、痛、脑脑脊髓脊髓损伤损伤、麻醉意外等可引起血管、麻醉意外等可引起血管紧张紧张度的突然度的突然丧丧失，造成反射性周失，造成反射性周围围血管血管扩张扩张，有效血容量相，有效血容量相对对减少，血减少，血压压下降。下降。按病因分按病因分类类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神神经经性休克性休克过过敏性休克敏性休克休克休克主要表现|全身有效血流量减少|微循环出现障碍|重要的生命器官缺血缺氧|身体器官需氧量与得氧量失调|血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg休克的休克的发发展展过过程程休克早期休克早期休克期休克期休克晚期休克晚期休克早期休克早期缺血性缺氧期、代缺血性缺氧期、代偿偿期期|微循微循环变环变化：全身小血管持化：全身小血管持续痉挛续痉挛收收缩缩，组组织织灌流量减少，出灌流量减少，出现现少灌少流，灌少于流，少灌少流，灌少于流，微循微循环环缺血缺氧。缺血缺氧。|代代偿偿作用主要表作用主要表现为维现为维持持动动脉血脉血压稳压稳定，使定，使全身血液重新分布，全身血液重新分布，优优先保先保证证心、心、脑脑等重要等重要器官的血液供器官的血液供应应及生理功能。及生理功能。休克早期休克早期|1、口渴，面色、口渴，面色苍苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻轻度度发绀发绀；|2、神志清楚，伴有、神志清楚，伴有轻轻度度兴奋兴奋、烦烦躁不安；躁不安；|3、血、血压压正常，脉正常，脉压压差差较较小，脉快、弱；小，脉快、弱；|4、呼吸深而快；、呼吸深而快；|5、尿量、尿量较较少；少；|6、眼底、眼底动动脉脉痉挛痉挛。病情判断病情判断休克期休克期淤血性缺氧期、可逆性失代淤血性缺氧期、可逆性失代偿偿期期|微循微循环变环变化：毛化：毛细细血管后阻力大于全阻力，灌而少血管后阻力大于全阻力，灌而少流，灌大于流，流，灌大于流，组织细组织细胞缺血缺氧胞缺血缺氧进进一步加重。一步加重。|休克期病人主要表休克期病人主要表现为现为血血压进压进行性下降，当平均行性下降，当平均动动脉脉压压下降到下降到60mmHg以下，超以下，超过过了心了心脑脑血管的自血管的自身身调节调节能力是，冠状能力是，冠状动动脉和脉和脑脑血管的血供减少，出血管的血供减少，出现现心心脑脑功能障碍甚至衰竭。功能障碍甚至衰竭。休克的休克的发发展展过过程程休克中期休克中期|1、全身皮肤淡、全身皮肤淡红红、湿、湿润润，四肢温暖；，四肢温暖；|2、烦烦躁不安，神志恍惚；躁不安，神志恍惚；|3、体温正常或升高；、体温正常或升高；|4、脉、脉细细速，血速，血压压一般在一般在60mmhg以上；以上；|5、偶、偶尔尔出出现现呼吸衰竭；呼吸衰竭；|6、尿量减少；、尿量减少；|7、眼底、眼底动动脉脉扩张扩张；|8、周、周围围循循环环不良，毛不良，毛细细血管充盈血管充盈迟缓迟缓病情判断病情判断休克晚期休克晚期微循微循环环衰竭期、不可逆期衰竭期、不可逆期|微循微循环变环变化：微循化：微循环环血流停止，不灌不流，血流停止，不灌不流，组织组织几乎完全得不到氧气和几乎完全得不到氧气和营营养物养物质质供供应应。|微循微循环环麻痹，各重要器官包括心、麻痹，各重要器官包括心、脑脑、肝、肝、肺、肺、肾肾等等脏脏器的代器的代谢谢相相继继出出现严现严重障碍，甚重障碍，甚至至发发生多器官功能衰竭，休克生多器官功能衰竭，休克转转入不可逆。入不可逆。休克的休克的发发展展过过程程（3）休克晚期）休克晚期|1、全身皮肤、黏膜、全身皮肤、黏膜发绀发绀，出，出现现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；|2、神志不清（昏迷）；、神志不清（昏迷）；|3、体温不升；、体温不升；|4、脉搏、脉搏细细弱，血弱，血压压低或低或测测不到，心音呈不到，心音呈单单音；音；|5、呼吸衰竭；、呼吸衰竭；|6、无尿；、无尿；|7、全身有出血、全身有出血倾倾向；向；|8、眼底、眼底视视网膜出血或水网膜出血或水肿肿。病情判断病情判断休克休克时时器官功能的改器官功能的改变变|肾肾功能的改功能的改变变|肺功能的改肺功能的改变变|心功能的改心功能的改变变|脑脑功能的改功能的改变变|多器官功能障碍多器官功能障碍综综合症合症实验实验室室检查检查|血常血常规规|血气分析血气分析|电电解解质测质测定定|动动脉血乳酸脉血乳酸|凝血功能及凝血功能及酶酶学学检查检查临临床床观观察察|1、精神状、精神状态态 2、皮肤黏膜、皮肤黏膜|3、脉搏、脉搏 4、血、血压压|5、尿量、尿量 6、呼吸、呼吸|7、体温、体温 临临床床观观察中，特察中，特别别注意休克早期的表注意休克早期的表现现，如，如出汗、出汗、兴奋兴奋、心率加快、脉、心率加快、脉压压差差缩缩小及尿少等，如小及尿少等，如果病人出果病人出现现神志淡漠、反神志淡漠、反应迟钝应迟钝、皮肤、皮肤苍苍白、呼吸白、呼吸浅快、收浅快、收缩压缩压低于低于90mmHg及尿少及尿少时时，标标志着病志着病人已人已进进入休克抑制期入休克抑制期。救治原救治原则则休克的救治休克的救治保保护脏护脏器功能器功能 积积极消除病因极消除病因 补补充血容量充血容量纠纠正酸中毒正酸中毒血管活性血管活性药药物的物的应应用用治治疗疗DIC，改善微循，改善微循环环激素和其他激素和其他药药物的物的应应用用一般紧急措施|控制大出血控制大出血|保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅|采取休克体位，采取休克体位，头头高脚低位。高脚低位。|其他：保暖，尽量减少搬其他：保暖，尽量减少搬动动，骨折，骨折处临时处临时固定，必要固定，必要时应时应用用镇镇痛痛剂剂。|吸氧吸氧积积极消除病因极消除病因|积积极防治引起休克的原极防治引起休克的原发发病。外出血病。外出血给给予予止血，内出血及早行急止血，内出血及早行急诊诊手手术术止血。控制止血。控制感染是感染是抢抢救感染性休克的主要救感染性休克的主要环节环节。遇。遇过过敏性休克敏性休克时时必必须须停用致停用致过过敏敏药药物，立即注物，立即注射射肾肾上腺素、皮上腺素、皮质质激素、升激素、升压药压药物及脱敏物及脱敏药药等。等。积积极消除病因极消除病因 补补充血容量充血容量|各型休克均存在有效循各型休克均存在有效循环环血量不足，除心源性休克血量不足，除心源性休克外，尽早、及外，尽早、及时补时补充血容量是提高心充血容量是提高心输输出量、改善出量、改善组织组织灌注的根本措施。灌注的根本措施。|补补液量的确定液量的确定应应遵循遵循“需多少，需多少，补补多少多少”的原的原则则，采，采取充分取充分扩扩容的方法。根据休克容的方法。根据休克类类型和病人情况，考型和病人情况，考虑输虑输入液体的种入液体的种类类。|一般一般认为认为大量大量补补充晶体液，适量充晶体液，适量补补充胶体液，晶体充胶体液，晶体液常用乳酸液常用乳酸钠钠林格液或等渗林格液或等渗盐盐水，胶体液常用水，胶体液常用706代血代血浆浆、中分子右旋糖、中分子右旋糖酐酐，必要，必要时输时输成分血或全血。成分血或全血。晶体液与胶体液数量之比晶体液与胶体液数量之比为为3：1.|补补液液时时，原，原则则上先快后慢，上先快后慢，连续动态连续动态地地监测监测血血压压、尿量。脉搏、尿量。脉搏、CVP等指等指标标，可作，可作为监护输为监护输液量和速液量和速度的参考指度的参考指标标。救治原救治原则则 纠纠正酸中毒正酸中毒|除休克早期可因除休克早期可因过过度通气而度通气而发发生呼吸性碱生呼吸性碱中毒外，休克中毒外，休克时时更常更常见见的的为为乳酸酸中毒。乳酸酸中毒。纠纠正酸中毒的根本措施是盖上正酸中毒的根本措施是盖上组织组织灌注，灌注，目前目前对对酸碱失衡的酸碱失衡的处处理多主理多主张张“宁酸勿碱宁酸勿碱”。酸性酸性环环境能增加氧与血境能增加氧与血红红蛋白的解离从而蛋白的解离从而增加氧气向增加氧气向组织释组织释放，放，对对复复苏苏有利。有利。救治原救治原则则 血管活性血管活性药药物的物的应应用用|在充分复在充分复苏苏的前提下的前提下应应用血管活性用血管活性药药物，以物，以维维持持脏脏器灌注。理想的血管活性器灌注。理想的血管活性药药物物应应能迅速提能迅速提高血高血压压，改善心，改善心脏脏和和脑脑血管灌注，改善血管灌注，改善肾肾和和肠肠道等内道等内脏脏器官血液灌注。常用器官血液灌注。常用药药物包括血管收物包括血管收缩剂缩剂和血管和血管扩张剂扩张剂。|休克休克时时血管活性血管活性药药物的物的选择应结选择应结合病情。一般合病情。一般血管血管扩张剂扩张剂与与扩扩容治容治疗应联疗应联合合应应用，在用，在扩扩容尚容尚未完成未完成时时，若有必要，也可适量使用血管收，若有必要，也可适量使用血管收缩缩剂剂。为为了兼了兼顾顾重要重要脏脏器的灌注水平，器的灌注水平，还还常将血常将血管收管收缩剂缩剂和和扩张剂联扩张剂联合使用。合使用。糖皮糖皮质质激素和其他激素和其他药药物的物的应应用用|糖皮糖皮质质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反抑制免疫反应应的作用，可用于感染性休克、的作用，可用于感染性休克、过过敏性休克和其他敏性休克和其他较严较严重的休克。一般主重的休克。一般主张张早期、大早期、大剂剂量、短量、短疗疗程程应应用，用，应应在休克在休克发发生后生后4小小时应时应用。同用。同时时使用使用对细对细菌敏感菌敏感的足量抗生素。的足量抗生素。|加加强强营营养代养代谢谢支持和免疫支持和免疫调节调节治治疗疗救治原救治原则则 治治疗疗DIC，改善微循，改善微循环环|及及时时治治疗疗原原发发病，尽快去除病因，是治病，尽快去除病因，是治疗疗DIC的根本措施。的根本措施。对诊对诊断民却的断民却的DIC，首首选选肝素康宁，肝素的使用宜早勿晚。大肝素康宁，肝素的使用宜早勿晚。大户户出出现严现严重出血而重出血而暂暂停用外，肝素停用外，肝素应维应维持持到到DIC完全控制完全控制为为止。止。救治原救治原则则 保保护脏护脏器功能器功能|休克休克时时若出若出现现器官功能障碍或衰竭，器官功能障碍或衰竭，应应采采取取针对针对性的治性的治疗疗措施，以防止出措施，以防止出现现多器官多器官功能障碍功能障碍综综合症。如合症。如发发生急性生急性肾肾功能衰竭，功能衰竭，应应用利尿、透析等措施；出用利尿、透析等措施；出现现心力衰竭心力衰竭时时，应应强强心、利尿等。出心、利尿等。出现现休克肺休克肺时时，应应用人用人工呼吸机工呼吸机给给予呼气末正予呼气末正压压呼吸（呼吸（PEEP），），以改善呼吸功能。以改善呼吸功能。救治原救治原则则 护护理重点理重点新生儿新生儿行行为为一、一、维维持生命体征平持生命体征平稳稳|严严重休克病人重休克病人应应安置在重症病室内安置在重症病室内监护监护救治，救治，病室内保持温度病室内保持温度22-28度，湿度度，湿度70%左右。左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。及早病人采取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，建立静脉通道，维维持血持血压压。早期。早期给给予吸氧，予吸氧，保持气道通保持气道通畅畅，吸入氧，吸入氧浓浓度度为为40%左右。左右。注意保暖，但不能体表加注意保暖，但不能体表加热热。二、密切二、密切监测监测病情病情|1.观观察生命体征、神志、尿量等的察生命体征、神志、尿量等的变变化并化并记录记录。若。若病人从病人从烦烦躁躁转为转为平静，平静，对对答自如，唇色答自如，唇色红红，肢体，肢体转转暖，尿量暖，尿量30mlh，提示休克好，提示休克好转转。|2.监测监测重要生命器官的功能重要生命器官的功能 注意注意观观察出血察出血现现象，象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标标本本长长时间时间不凝固，或凝固不凝固，或凝固时间时间明明显显延延长长，或者静脉滴注，或者静脉滴注过过程中程中针头频针头频繁堵塞，要考繁堵塞，要考虑虑到到DIC发发生的可能。生的可能。迅速迅速补补液液时应时应注意有无肺水注意有无肺水肿肿及心力衰竭的表及心力衰竭的表现现。若出若出现紧现紧急情况。立即急情况。立即汇报汇报医生，并配合医生，并配合抢抢救。救。三、开放静脉通路，三、开放静脉通路，进进行行扩扩容治容治疗疗|休克休克时时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较应选择较粗静粗静脉，以便能及脉，以便能及时时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速可快速补补充血容量。充血容量。|血容量是否合适的而血容量是否合适的而简单简单的的临临床判断可从以下几方面床判断可从以下几方面观观察：察：|1.颈颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；|2.肝肝脏脏是否是否肿肿大，有无大，有无压压痛，肝痛，肝颈颈静脉回流征阳性表示血静脉回流征阳性表示血容量已容量已补补足；足；|3.当病人采取半卧位或半坐位当病人采取半卧位或半坐位书书，心率，心率计计血血压压有无明有无明显显改改变变，若有改，若有改变变表示血容量不足；表示血容量不足；|5收收缩压缩压与脉率的差与脉率的差值值在在“-10”以下，表示血容量不足。以下，表示血容量不足。四、四、应应用血管活性用血管活性药药物的物的护护理理|使用血管活性使用血管活性药药物物时应时应从小从小剂剂量开始，并随量开始，并随时时注意血注意血压压的的变变化。注意：化。注意：|1.根据血根据血压调节压调节滴速。滴速。|2防止防止药药物外渗，以免引起局部物外渗，以免引起局部组织组织坏死。坏死。|3注意保注意保护护血管。血管。五、五、预预防感染防感染|病房内定期空气消毒，减少探病房内定期空气消毒，减少探视视，避免交叉，避免交叉感染，加感染，加强强人工气道管理，加人工气道管理，加强强留置留置导导尿的尿的护护理。理。六、心理六、心理护护理理|1.保持安静、整保持安静、整洁洁和舒适的病室和舒适的病室环环境，保境，保证证病人休病人休息；息；|2.护护士士应进应进行有行有预见预见性的性的护护理，主理，主动动配合配合抢抢救；救；|3.保持保持镇镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳稳定病人和家属的情定病人和家属的情绪绪；|4.及及时时做好安慰和解做好安慰和解释释工作，指工作，指导导病人和家属你配病人和家属你配合合抢抢救，救，树树立立战胜战胜疾病的信心。疾病的信心。