癌痛的规范化治疗ppt课件.ppt

癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗姚铠涛姚铠涛2018.09.042018.09.04参考文献：成人癌痛NCCN指南（2018年）北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)癌性疼痛中医外治诊疗规范专家共识意见（2014年版）癌症疼痛诊疗规范（2011年版）疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的、不愉快的感觉和情绪体验。初诊癌症患者疼痛发生率约为1/4；晚期癌症患者的疼痛发生率约为3/5-4/5，其中1/3的患者为重度疼痛。癌痛不仅会引起患者感官的极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、纳差等症状，严重影响患者生活质量。概述癌痛病因癌癌痛痛的的原原因因躯体因素社会-心理因素癌症本身癌症本身引起引起78.2%癌症治疗癌症治疗有关有关8.2%与癌症有关与癌症有关6%与癌症无关与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、脑、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛机制癌痛分类 依疼痛持续时间：依疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于疼痛存在，少于3 3月月 慢性疼痛：慢性疼痛：慢性疼痛：慢性疼痛：持续持续3 3个月或以上个月或以上 依病理学特征依病理学特征 内脏性疼痛：内脏性疼痛：内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：躯体性疼痛：躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛评估疼痛评估原则疼痛评估原则 01020303相信相信动态动态 全面全面 正确评估-癌痛治疗的前提部位部位性质性质加重因素加重因素强度评分：静息强度评分：静息爆发痛情况爆发痛情况减轻因素减轻因素强度评分：活动后强度评分：活动后疼痛类型为：伤害感受性、神经病理性、混合疼痛类型为：伤害感受性、神经病理性、混合性？性？影响睡眠，食欲不佳，情绪低落影响睡眠，食欲不佳，情绪低落入院入院8h内疼痛评估内疼痛评估疼痛的评估疼痛强度的评估数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸1.数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。0101癌痛治疗1.病因治疗：病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗药物止痛治疗药物止痛治疗-严格遵守严格遵守严格遵守严格遵守世界卫生组织世界卫生组织（WHOWHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南的五项基本原则）癌痛三阶梯止痛治疗指南的五项基本原则五原则五原则口服口服按时按时按阶梯按阶梯个体化个体化注意具注意具体体细节细节2）按阶梯用药按阶梯用药。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体镇痛药非甾体镇痛药辅助药物辅助药物重度重度（7-10分分）三阶梯三阶梯中度中度（4-6分分）轻度度（1-3分分）弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片镇痛药非阿片镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片镇痛药非阿片镇痛药辅助药物辅助药物低剂量强阿片类药低剂量强阿片类药物物非阿片镇痛药非阿片镇痛药辅助药物辅助药物 低剂量强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿低剂量强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物的理由片类药物的替代药物的理由l 弱阿片药物的镇痛效能无显著优势，且容易在3040 d后出现耐药，需要更换为强阿片类药物l 弱阿片药物的剂量存在天花板效应，即一定的剂量后，增量不能增效，也制约了临床应用l最近一项期随机研究14比较了低剂量吗啡和弱阿片类药物治疗中度癌痛的效果，结果显示，镇痛治疗7 d后NRS评分下降20%及以上的比例，低剂量吗啡组为88.2%，弱阿片类药物组为57.7%，差异有显著统计学意义(P0.001)。药物选择和使用方法1）非甾体类）非甾体类镇痛镇痛药物药物：常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用的药物包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。不良反应：出血倾向、胃出血、肝肾功能损伤“天花板效应”：用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。2）阿片类阿片类药物药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。弱阿片类药物：盐酸曲马多（舒敏）、氨酚羟考酮（泰勒宁）强阿片类药物：短效阿片类药物：吗啡即释片（10mg）长效阿片类药物：吗啡缓释片（美施康定）（30mg）、羟考酮缓释片（奥施康定）（10mg,40mg）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（4.2mg）。阿片类药物的剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求癌痛控制的标准 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛 短效阿片类药物滴定流程时时 间间滴滴 定定 过过 程程入院时入院时经过经过癌痛评估，癌痛评估，疼痛评分为疼痛评分为8 8分，属于重度疼痛分，属于重度疼痛，确定确定口服口服吗啡吗啡初始剂量为初始剂量为5mg5mg。第第1 1个个6060分钟分钟疼痛没有变化，疼痛没有变化，疼痛疼痛评分仍为评分仍为8 8分，给予分，给予增加剂量增加剂量100%100%，即给予，即给予吗啡吗啡10mg10mg口服口服。第第2 2个个6060分钟分钟疼痛疼痛有所好转，疼痛评分为有所好转，疼痛评分为6 6分，降为中度疼痛，分，降为中度疼痛，给予给予吗啡吗啡10mg10mg继续滴定继续滴定。第第3 3个个6060分钟分钟疼痛疼痛进一步好转，进一步好转，疼痛评分为疼痛评分为3 3分，降为轻度疼痛，分，降为轻度疼痛，给给予予维持原剂量继续滴定维持原剂量继续滴定，以后以后每隔每隔2-32-3个小时个小时进行癌痛进行癌痛再评估。再评估。第第6 6个个6060分钟分钟疼痛评分疼痛评分降为降为2 2分，止痛效果满意。给予分，止痛效果满意。给予吗啡吗啡 10mg q4h10mg q4h，连续观察，连续观察2424小时小时。短效吗啡剂量滴定过程举例缓释阿片类药物滴定流程门诊简易阿片类药物滴定流程伴有以下症状的癌痛患者优选-芬太尼透皮贴剂吞咽困难芬太尼透皮贴剂无需口服恶心呕吐芬太尼透皮贴剂无需口服，恶心、呕吐发生率低便秘芬太尼透皮贴剂较少作用于胃肠道阿片受体，便秘发生率低恶性肠梗阻芬太尼透皮贴剂无肠道负担，可用于肠梗阻肝肾功能不全芬太尼透皮贴剂代谢产物无活性，无肝肾功能禁忌症消化道肿瘤芬太尼透皮贴剂用于消化道肿瘤患者吸收好，胃肠道不良反应少药品名称 通 用 名：芬太尼透皮贴剂 商品名称：多瑞吉 英文名称：Fentanyl Transdermal Patches适 应 症 本品用于治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的疼痛规 格 本品有2种规格：25g/小时,4.2mg/贴;50g/小时,8.4mg/贴;用法用量*本品的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估。本品应在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面贴用。如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的用品。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。在打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压30秒。以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。本品可以持续贴用72小时。在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几天后才可在相同的部位重复贴用 多瑞吉用法阿片类药物之间的剂量换算滴定过程推荐使用短效阿片类药物进行，也可以考虑给予小剂量的长效阿片类药物作为背景用药，联合短效药物处理爆发痛的方式进行滴定。阿片类药物耐受：阿片类药物耐受病人是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60 mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h，口服羟考酮30 mg/d，口服氢吗啡酮8 mg/d，口服羟吗啡酮25 mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1 周或更长时间。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度11周：减少阿片用量，换药，或改用药途径周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制危险因素危险因素n n用药过量，肾功不全用药过量，肾功不全临床表现临床表现n nR8R8次次/分，潮式呼吸、紫绀分，潮式呼吸、紫绀n n针尖样瞳孔针尖样瞳孔n n嗜睡状至昏迷嗜睡状至昏迷n n皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇嗪或氟哌啶醇n n严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制解救治疗解救治疗n n通常呼吸道，辅助通气通常呼吸道，辅助通气n n呼吸复苏呼吸复苏n n阿片拮抗剂：纳洛酮阿片拮抗剂：纳洛酮n n应注意阿片控释片体内持续释放的问题应注意阿片控释片体内持续释放的问题呼吸抑制呼吸抑制处理：由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。阿片类常见不良反应处理常用辅助药物表主症:骨转移局部疼痛为钝痛或掣痛，痛点固定，喜温恶寒，肤色如常。次症:疲乏无力，腰膝酸软，舌淡白或紫暗，脉弦细。治法:消瘤散结，活血止痛。方药组成:延胡索20 g，乌药10 g，土鳖虫10 g，姜黄15 g，补骨脂20 g，芥子6 g，冰片3 g。（胸胁痛加川楝子（10g）、预知子(12g)、夏枯草（10g）;四肢痛加牛膝(12g)、杜仲(12g)、骨碎补(10g);脊椎痛加川续断(10g)、狗脊(15g)、透骨草(10g)）用法:浓煎制成膏剂，均匀涂于癌痛相对应的体表部位，5 cm 5 cm 给药10 g，每24 h 换药1 次，5日为1 个周期。骨转移癌痛:阴瘤阻络证主症:肢体末端麻木和疼痛，遇寒加重;感觉异常;甚者手足痉挛。次症:神疲乏力，倦怠食少，指甲瘀暗，活动不利，舌淡白或有瘀斑，脉沉细。治法:温经通络，散寒止痛。方药组成:淫羊藿20 g，川乌10 g，川芎15 g，桂枝10 g，红花10 g，细辛6 g，豨莶草10 g。用法:水煎剂，温水配至2 000 mL，水温35 40，浸洗手足，每次20 min，每日2 次，14 日为1 个周期。化疗致周围神经毒性疼痛:寒凝络阻证主症:指/趾末端疼痛，皮肤破损，出现血疱或水疱，渗出，甚至溃烂;皮肤粗糙、皲裂。次症:手掌和足底皮肤瘙痒、色素沉着、脱屑、脱皮;手掌、指尖和足底充血;手/足皮肤红斑、紧张感;感觉迟钝、麻木;或继发感染;舌紫暗伴瘀斑，脉沉细或涩。治法:活血止痛，解毒生肌。方药组成:红花10 g，当归20 g，生大黄20 g，紫草10 g，白芷10 g。用法:水煎剂，温水配至2 000 mL，水温32 35，浸洗手足，每次20 min，每日2 次，7 日为1 个周期。化疗致手足综合征疼痛：毒蕴生疮证出院宣教出院宣教u忍痛对患者有害无益；u解释止痛药物成瘾性罕见，再次消除患者及家属的顾虑；u不宜自行调整止痛药物剂量和止痛方案；u继续规范止痛治疗，NRS控制在3分以下；u若24小时内爆发痛3次以上或单次NRS大于6分，请至医院调整药物剂量。u不良反应预防：便秘：杜密克、石蜡油、饮水、运动等；u注意随访肾功能、电解质等；u向患者及家属提供相关教育材料；u定期复诊。谢谢各位聆听！谢谢各位聆听！参考文献：成人癌痛NCCN指南（2018年）北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)癌性疼痛中医外治诊疗规范专家共识意见（2014年版）癌症疼痛诊疗规范（2011年版）