病历书写基本规范解读PPT课件.ppt

河北省住院病历书写规范细则解读1第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。2第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。3第四条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2010-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午八点记为8点，下午八点记为20点”；病例书写要统一4涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。5第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6第六条 住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。签字要用蓝黑，出入院记录不能用圆珠笔，一份病例不能出现两种颜色笔迹7第七条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8第八条 病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如日常病程记录应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。9进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。10第九条 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写。注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。11第十条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。12第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；13为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。14第十二条 计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合病历书写基本规范（试行）的要求。（二）格式要符合河北省医疗机构病历表格样表的要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。15（三）必须用A4纸打印。（四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名，（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。16 住院病历书写要求及内容（一）第二章17第26条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、18手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。19入院记录书写规范及要求（二）20入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。21入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。22（一）入院记录的书写格式、内容及要求：患者入院后24小时内由本院注册的执业医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师、试用期医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合河北省医疗机构病历表格样表的要求），也可以不用表格式。23如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科）完成：“入院记录”和“首次病程记录”，不再写转出记录。接收科室写：转入（接收）记录。241、入院记录的内容包括：一般项目；主诉；现病史；既往史；个人史；婚姻史；月经及生育史；家族史；体格检查；专科检查；辅助检查；初步诊断；医师签名和时间。顺序不能乱，儿科病例个人史在前面252、入院记录的书写要求：入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：一般项目（非表格式入院记录可以按横行连续书写）26姓名 出 生 地 详细到门牌号 性别 现 住 址年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年月 日 时 分民族 记录时间 年月 日 时 分职业 病史叙述者 与患者的关系 27（2）主 诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。28一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但是，在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。症状 体征 时间 29如：“食管癌术后2月，右上腹痛1周（症状+时间）”；“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。30 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血，便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。31（3）现病史 主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。应当按时间顺序书写。主要内容包括：（什么时候出现什么症状，有没有去医院治疗，到医院治疗进行过哪些化验，是否进行治疗，进行了哪些治疗等等）32起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。主要症状特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。33病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。34记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。35发病以来的一般情况：目前的睡眠、饮食、大小便、精神、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的总情况作了详细的描述如消化系统的疾病自然会对饮食、大小便情况进行描述，此处就不用重复了。36凡与现病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。(写在现病史内）37患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段或综合记录。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,绝不能主观臆断。38（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：既往的健康状况。传染病史(疾病名称要挂“”号)。39预防接种史。药物、食物及其他过敏史。手术、外伤及输血史。系统回顾无特殊。40个人史 出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。41生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。42（6）婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄（写具体结婚年龄）、爱人健康状况、性生活情况等。43月经史、生育史 格式如下：女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：44月经周期（天）行经期（天）（或绝经年龄）末次月经时间初潮年龄45经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。46生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：1001。并记录计划生育措施。47家族史 主要内容包括：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。48体格检查应当按照系统回顾进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。49专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。50辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。51初步诊断：入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧。52修正诊断：凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断出入太大，上级医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名。53出院诊断：指上级医师根据患者住院期间情况，综合分析所作出的最后诊断，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处),并注明日期，医师签名。无论是否有修正诊断、补充诊断者，都要写出院诊断。54医师签名和时间入院记录由主治医师（或主治以上职称医师）在第一次查房时审核、修改后在住院医师姓名的左侧签名。55（二）再次或多次入院记录是指：患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括：561.主诉，是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。2.第一次住院情况：摘要记录第一次住院情况：第一次住院时的主诉、入院的时间、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。573.本次住院情况：要详细记录。现病史包括：上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。584.多次入院记录：同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2X住院情况。595.再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。6.新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。60（三）患者入院不足24小时出院的，应当书写“24小时内入出院记录”专页。其内容要结合具体情况和时间而定，有多少内容就写多少内容。61（四）患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。62病程记录书写规范及要求（三）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。63内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。64（一）首次病程记录，是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。65首次病程记录内容包括:1、病例特点2、初步诊断3、诊断依据4、鉴别诊断5、诊疗计划等。66书写格式：第一行居中写“首次病程记录”；第二行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2010-10-20 20：3067内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXX/XXX681、病例特点 是经治医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。692、初步诊断 是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。703、诊断依据 是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。714、鉴别诊断 是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别诊断。72 5、诊疗计划 包括即刻需要进行的诊疗措施；入院后的诊疗计划，先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。73（二）上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。74书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：20101020 20：3075内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXX/XXX761、主治医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，77内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。782、副高以上职称医师首次查房记录 应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。79上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签。格式：XXX/XXX80（三）日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。81书写格式：不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：20101020 20：3082内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式：XXX/XXX831、书写资质：可由本院具有执业医师资格医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交本院带教具有执业医师资格的医师审阅、修改、签名。842、书写时间和次数要求：对病危患者，至少一天记录一次病程记录，病情变化随时记录，时间具体到分钟；对病重患者且病情稳定者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；85新入院患者应有连续三天的病程记录，对于手术患者，在术前一天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录；863、书写的具体内容和要求要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析；87治疗措施更改及原因；持续检查的指征或原因；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；病情发展评估；向家属交代病情及家属意见；88对于有创诊疗操作必须要有病程记录，内容应包括操作目的、可能存在的风险和并发症；患者或家属的知情同意签字；操作者和助手的姓名和职称、操作经过、操作前后患者状态描述、操作结束后告知患者的注意事项和临床观察的注意事项等。89如有创诊疗操作属于特殊检查、特殊治疗项目的，按照“特殊检查、特殊治疗”专页（凡“专页”，请参见河北省医疗机构病历表格样表，下同）要求填写，并向患者或家属交代、签写知情同意书，同时病程记录中也应有扼要的记录，病危患者应及时书写病危通知书（一式两份），并征得患者家属签字；90对于患者的贵重用药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改，应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由；91对于经过会诊的患者，病程记录中应有请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见，以及处理与结果的记载。92（四）疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。93 填写“疑难病例讨论记录”专页，表格中讨论意见一栏，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。并应有主持人总结。疑难病例讨论记录必须有上级医师审签。94疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。95（五）交(接)班记录，是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。96（六）转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。有专页。97（七）阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。982、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。993、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。100（八）抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。101（九）会诊记录，单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。填写“会诊记录”单，时间填写要完整、准确。102会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。103院内急会诊应在10分钟内达到，其他会诊应在24小时内完成。104如属于院内或院外多科联合会诊，则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。105会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。106（十）术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，由经治医师填写的（一、二、三级手术）“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。107（十一）术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大（一、二、三级手术），手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页即可。108术前讨论记录格式与“疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。109（十二）手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。1101、完成时限：一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。1112、完成人员：一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。1123、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应注意包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，113所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。114注意几点：如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，并应征得家属签字同意。术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。115术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。116（十三）术后当日病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。117（十四）麻醉记录麻醉记录，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。118麻醉医师查房记录，手术病例应有麻醉医师术前和术后查房记录。（有专页）119手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，120内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。有护士参与的手术必须有手术护理记录，（没有护士参与的手术自然没有手术护理记录）。121（十五）遵医嘱出院的患者遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：1、下达出院医嘱人员姓名、职称。1222、患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp的具体数字，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。3、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。1234、对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。124（十六）死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。填写“死亡病例讨论记录”，有专页。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有上级医师审签。125如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有上级医师审签。126（十七）死亡记录死亡记录，指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。127（十九）医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格本院医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名，128 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。格式：取消签名。129一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。130医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。131长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。132医嘱书写原则：1.各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。133医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。1342.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。1353.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。136给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。1374.医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。1385.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。139（二十）辅助检查报告单辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等。140（二十一）体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。141（二十二）护理记录护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。1421、一般患者护理记录，是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。1432、危重患者护理记录，是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。144内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。145出院记录的书写要求（四）146出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师签名以示负责。147出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。1481、入院情况 应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。2、入院诊断 指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。1493、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。150最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。1514、出院诊断 出院诊断要和病案首页上的诊断相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。5、出院情况 包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。1526、出院医嘱 包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间,定期复诊的具体内容如拔除留置管等。153注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容很多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。计算机书写出院记录时，应按出院记录的格式或模板书写，不能以Word 文档形式书写打印。154门（急）诊病历书写内容及要求（五）155第10条门（急）诊病历包括首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。156第11条首页内容应包括：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日；记录婴儿年龄时应具体到月。157第12条 门（急）诊病历记录分为初诊记录和复诊记录初诊记录内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊记录内容包括：就诊时间、科别、主诉、病史、既往史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。158第13条 门（急）诊记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。159160