中医内科学肺系病症---肺痨.ppt

肺系病肺系病证证第六第六节节 肺肺痨痨1.【概【概说说】一、概念一、概念肺肺痨痨是指肺是指肺脏脏具有具有传传染性的慢性虚弱性疾患。染性的慢性虚弱性疾患。临临床特征床特征为为咳嗽、咳血、潮咳嗽、咳血、潮热热、盗汗、身体、盗汗、身体逐逐渐渐消瘦消瘦为为主要主要临临床特征。床特征。2.二、沿革二、沿革1 1春秋春秋战战国至国至东汉东汉末期，末期，认为认为本病属慢性本病属慢性劳损劳损性疾性疾病。病。如素如素问问玉机真玉机真脏论脏论对对本病的本病的临临床特点即有床特点即有较较具具体的叙述：体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满满，喘息，喘息不便，内痛引肩不便，内痛引肩项项，身，身热热，脱肉破，脱肉破肩髓内消。肩髓内消。”汉汉华华佗已佗已认识认识到本病具有到本病具有传传染的特点。染的特点。如如汉汉华华佗中藏佗中藏经经传传尸云：尸云：“人之气血衰弱，人之气血衰弱，脏脏腑虚羸，腑虚羸，或因酒食而遇，或或因酒食而遇，或问问病吊病吊丧丧而得而得中此病死之气，染而中此病死之气，染而为为疾。疾。”2.2.唐宋晚清唐宋晚清时时期，明确了本病的病位、病机和治期，明确了本病的病位、病机和治则则。唐唐孙孙思邈千金要方把思邈千金要方把“尸注尸注”列入肺列入肺脏脏病篇，病篇，明确病位主要在肺。元明确病位主要在肺。元朱丹溪倡朱丹溪倡“痨痨瘵主乎阴虚瘵主乎阴虚”之之说说，确立了滋阴降火的治，确立了滋阴降火的治疗疗大法。大法。3.三、三、讨论讨论范范围围。根据本病根据本病临临床表床表现现及其及其传传染特点，与西医染特点，与西医学的肺学的肺结结核基本相同。核基本相同。若因肺系其它疾病若因肺系其它疾病引起的肺引起的肺脏劳损脏劳损，也可参照本，也可参照本节节辨辨证论证论治。治。4.【病因病机】【病因病机】肺肺痨痨的致病因素，不外内外两端。的致病因素，不外内外两端。外因系指外因系指痨痨虫虫传传染，内因系指正气虚弱染，内因系指正气虚弱,两者往往互两者往往互为为因果。因果。痨痨虫虫蚀蚀肺，耗肺，耗损损肺阴，肺阴，进进而演而演变发变发展，可至阴虚火旺，或展，可至阴虚火旺，或导导致气致气阴两虚，甚阴两虚，甚则则阴阴损损及阳。及阳。5.一、病因：一、病因：（一）感染（一）感染“痨痨虫虫”：与病人直接接触，致与病人直接接触，致痨痨虫侵入人体虫侵入人体为为害。本病有致病害。本病有致病的特殊因子，在病原学的特殊因子，在病原学说说上，明确了上，明确了痨痨虫感染是形成虫感染是形成本病的致病因子。本病的致病因子。（二）正气虚弱（二）正气虚弱 1 1禀禀赋赋不足：不足：由于先天素由于先天素质质不不强强，小儿，小儿发发育未充，育未充，“痨痨虫虫”入侵致病。入侵致病。2 2酒色酒色过过度：度：嗜酒房嗜酒房劳劳，重，重伤伤脾脾肾肾，耗，耗损损精血，正精血，正虚受感。虚受感。3 3忧忧思思劳劳倦：倦：忧忧思思伤伤脾，脾虚肺弱，脾，脾虚肺弱，痨痨虫入侵。虫入侵。4 4病后失病后失调调：如大病或久病后失于如大病或久病后失于调调治（如麻疹、治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，哮喘等病），外感咳嗽，经经久不愈，胎久不愈，胎产产之后失于之后失于调调养（如养（如产产后）等，正虚受病。后）等，正虚受病。5 5营营养不良：养不良：生活生活贫贫困，困，营营养不充，体虚不能抗邪。养不充，体虚不能抗邪。6.二、病机二、病机（一）病位主要在肺。（一）病位主要在肺。从从“瘵虫瘵虫”侵犯的病侵犯的病变变部位而言，部位而言，则则主要在肺，主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊浊，若肺，若肺脏脏本体虚弱，本体虚弱，卫卫外功能不外功能不强强，或因其它，或因其它脏脏器病器病变变耗耗伤伤肺气，肺气，导导致肺虚，致肺虚，则则“瘵虫瘵虫”极易犯肺，极易犯肺，侵侵蚀蚀肺体，而致肺体，而致发发病，。在病，。在临临床表床表现现上，多上，多见见干咳、咽燥、痰中干咳、咽燥、痰中带带血，以及喉血，以及喉疮疮声嘶等肺系声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺症状。故瘵疾中以肺痨为痨为最常最常见见。7.（二）病（二）病变变可以影响整体，可以影响整体，传传及脾、及脾、肾肾，甚，甚则则影响及心。影响及心。肺肺肾肾相生，相生，肾为肾为肺之子，肺虚肺之子，肺虚肾肾失滋生之源，或失滋生之源，或肾肾虚相火灼虚相火灼金，上耗母气，可致金，上耗母气，可致“肺肺肾肾两虚两虚”。在肺阴。在肺阴亏亏损损的基的基础础上，上，伴伴见见骨蒸、潮骨蒸、潮热热、男子、男子遗遗精、女子月精、女子月经经不不调调等等肾肾虚症状。虚症状。若肺虚不能制肝，若肺虚不能制肝，肾肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见见性急善怒，胸性急善怒，胸胁胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾肾虚水不虚水不济济火，火，还还可伴可伴见见虚虚烦烦不寐、盗汗等症。不寐、盗汗等症。脾脾为为肺之母。素肺之母。素问问经经脉脉别论别论云：云：“脾气散精，上脾气散精，上归归于于肺。肺。”肺虚子盗母气肺虚子盗母气则则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输输以养肺，以养肺，则则肺亦虚，肺亦虚，终终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同气虚两候同时时出出现现，伴，伴见见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。疲乏、食少、便溏等脾虚症状。肺肺痨痨久延而病重者，因精血久延而病重者，因精血亏亏损损可以可以发发展到肺脾展到肺脾肾肾三三脏脏俱俱亏亏，或因肺病及或因肺病及肾肾，肾肾不能助肺不能助肺纳纳气，或因脾病及气，或因脾病及肾肾，脾不能化，脾不能化精以精以资肾资肾，由后天而，由后天而损损及先天。甚及先天。甚则则肺虚不能佐心治肺虚不能佐心治节节血脉血脉之运行，而致气虚血瘀，出之运行，而致气虚血瘀，出现现气短、喘息、心慌、唇紫、浮气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿肿、肢冷等重症。、肢冷等重症。8.(三三)病理性病理性质质主要主要为为阴虚火旺，并可阴虚火旺，并可导导致致气阴两虚，甚气阴两虚，甚则则阴阴损损及阳。及阳。肺喜肺喜润润而而恶恶燥，燥，痨痨虫犯肺，侵虫犯肺，侵蚀蚀肺叶，肺体受肺叶，肺体受病，阴分先病，阴分先伤伤，故，故见见阴虚肺燥之候。故丹溪阴虚肺燥之候。故丹溪心法心法痨痨瘵云：瘵云：“痨痨瘵主乎阴虚瘵主乎阴虚”。由于病。由于病情有情有轻轻重之分，病重之分，病变发变发展展阶阶段不同，病理也随段不同，病理也随之演之演变转变转化。一般而言，初起肺体受化。一般而言，初起肺体受损损，肺阴，肺阴耗耗伤伤，肺失滋，肺失滋润润，故，故见见肺阴肺阴亏亏损损之候；之候；继则继则阴阴虚生内虚生内热热，而致阴虚火旺；或因阴，而致阴虚火旺；或因阴伤伤气耗，阴气耗，阴虚不能化气，虚不能化气，导导致气阴两虚，甚致气阴两虚，甚则则阴阴损损及阳，及阳，而而见见阴阳两虚之候。阴阳两虚之候。9.（四）（四）预预后特征：后特征：正气正气较较强强，病情，病情轻轻浅，浅，为时为时短短暂暂，早期治，早期治疗疗者，者，均可均可获获康复康复;若正气虚弱，治若正气虚弱，治疗疗不及不及时时，迁延，迁延日久，每多演日久，每多演变恶变恶化，全身虚弱症状明化，全身虚弱症状明显显，出，出现现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错错，兼有合并，兼有合并症；喉症；喉疮疮声声哑哑，咯血浅，咯血浅红红色，似肉似肺；久泻色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有不能自制，腹部冷痛，或有结块结块；猝然胸痛，；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼鱼口，口，面浮足面浮足肿肿，面色青晦；内，面色青晦；内热热不退，或不退，或时时寒寒时热时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属汗出如水；脉小数疾者，俱属难难治的治的恶恶候。候。10.肺肺痨痨病因病机示意病因病机示意图图 痨痨虫感染虫感染 肾肾阴虚火旺阴虚火旺 肺（阴虚）肺（阴虚）阴阳两虚阴阳两虚 正气虚弱正气虚弱 脾脾气阴两虚气阴两虚11.12.【诊查诊查要点】要点】一、一、诊诊断依据断依据（一）有与肺（一）有与肺痨痨病人的病人的长长期密切接触史。期密切接触史。（二）（二）以咳嗽、咯血、潮以咳嗽、咯血、潮热热、盗汗及形体、盗汗及形体明明显显消瘦消瘦为为主要主要临临床表床表现现。（三）初期病人（三）初期病人仅仅感疲感疲劳劳，乏力、干咳、，乏力、干咳、食欲不振，形体逐食欲不振，形体逐渐渐消瘦。消瘦。13.二、病二、病证鉴别证鉴别（一）肺（一）肺痨痨与虚与虚劳劳的的鉴别鉴别早在内早在内经经、金、金匮匮要略均将肺要略均将肺痨痨(痨痨瘵瘵)归归属于属于“虚虚劳劳”、“虚虚损损”的范的范围围，提示本病的，提示本病的发发展每可展每可导导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损劳损。及至唐、。及至唐、宋，因宋，因认识认识到本病具有到本病具有传传染性，乃染性，乃进进一步与虚一步与虚劳劳明确明确区分开来，明、清医籍有区分开来，明、清医籍有时时将将痨痨瘵附于虚瘵附于虚劳劳之后之后论论述，述，既既认为认为两者有一定的两者有一定的联联系，也系，也说说明又有不同之明又有不同之处处。对对比言之，肺比言之，肺痨痨(痨痨瘵瘵)具有具有传传染特点，是一个独立的慢染特点，是一个独立的慢性性传传染性疾患，有其染性疾患，有其发发生生发发展及展及传变规传变规律，虚律，虚劳劳病病缘缘内内伤伤亏亏损损，是多种慢性疾病虚，是多种慢性疾病虚损证损证候的候的总总称；肺称；肺痨痨病病位主要在肺，不同于虚位主要在肺，不同于虚劳劳的五的五脏脏并重，以并重，以肾为肾为主；肺主；肺痨痨(痨痨瘵瘵)的病理主在阴虚，不同于虚的病理主在阴虚，不同于虚劳劳的阴阳并重。的阴阳并重。但合而言之，肺但合而言之，肺痨痨(痨痨瘵瘵)后期表后期表现现虚虚劳劳重重证证者，也可者，也可按照虚者按照虚者补补之、之、损损者益之的原者益之的原则则施治。施治。14.肺肺痨痨与虚与虚痨痨的的鉴别简鉴别简表表病病 名名肺肺 痨痨虚虚 痨痨病病 因因痨痨虫虫内内伤伤亏亏损损传传染性染性有有无无病病 位位主要在肺，病久可主要在肺，病久可损损及他及他脏脏。五五脏脏并重，以并重，以肾为肾为主。主。病病 理理主在阴虚主在阴虚阴阳并阴阳并损损关关 系系肺肺痨痨后期，可表后期，可表现现虚虚痨痨重重证证。15.（二）肺（二）肺痨痨与肺痿的与肺痿的鉴别鉴别肺肺痨痨与肺痿有一定的与肺痿有一定的联联系和区系和区别别。两者病位均两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归转归而而成，如肺成，如肺痈痈、肺、肺痨痨、久嗽等、久嗽等导导致肺叶萎弱不用，致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清笔花医俱可成痿。正如清笔花医镜镜虚虚劳劳所所说说：“肺金痿者，其受病不同，及其成肺金痿者，其受病不同，及其成劳则劳则一也。一也。”外台秘要外台秘要传传尸方即曾指出：尸方即曾指出：“传传尸之尸之疾疾气急咳者名曰肺痿。气急咳者名曰肺痿。”提示肺提示肺痨痨后期可后期可以以转转成肺痿，但必成肺痿，但必须须明确肺明确肺痨痨并不等于就是肺并不等于就是肺痿，两者有因果痿，两者有因果轻轻重的不同。若肺重的不同。若肺痨痨的晚期，的晚期，出出现现干咳、咳吐涎沫等症者，即已干咳、咳吐涎沫等症者，即已转转属肺痿之属肺痿之候，在候，在临临床上肺痿是以咳吐床上肺痿是以咳吐浊浊唾涎沫唾涎沫为为主主证证，而肺而肺痨痨是以咳嗽、咳血、潮是以咳嗽、咳血、潮热热、盗汗、盗汗为为特征。特征。16.肺肺痨痨与肺痿的区与肺痿的区别别病病 名名肺肺 痨痨肺肺 痿痿相同点相同点 病位在肺，都属肺病位在肺，都属肺脏脏慢性虚弱性疾患。慢性虚弱性疾患。不同点不同点 肺肺痨痨是一个独立的是一个独立的病名，肺病名，肺痨痨主症不主症不同于肺痿，肺同于肺痿，肺痨痨晚晚期可期可转归为转归为肺痿。肺痿。肺痿是肺肺痿是肺脏脏多种慢性疾患多种慢性疾患后期后期转归转归而成，其中，而成，其中，虽虽然包括肺然包括肺痨痨，但有从，但有从轻轻到到重的因果关系。重的因果关系。17.三、相关三、相关检查检查 X X线检查线检查不但可早期不但可早期发现发现肺肺结结核，而且可核，而且可对对病病灶部位、范灶部位、范围围、性、性质质、发发展情况和治展情况和治疗疗效果作效果作出判断。出判断。X X线线表表现现有浸有浸润润、干酪、干酪样变样变和空洞形和空洞形成，均属于活成，均属于活动动性病性病变变。活。活动动性肺性肺结结核痰中常核痰中常可找到可找到结结核菌。条索状、核菌。条索状、结节结节状病状病变经变经一定一定时时期期观观察察稳稳定不定不变变或已或已纤维纤维硬硬结结、痰菌阴性者，、痰菌阴性者，属于非活属于非活动动性病灶。性病灶。结结核菌素核菌素试验试验呈呈强强阳性者，阳性者，常提示体内有活常提示体内有活动动性病灶，性病灶，红细红细胞沉降率也可胞沉降率也可增快。增快。18.【辨【辨证论证论治】治】一、辨一、辨证证要点：要点：当辨病当辨病变脏变脏器及病理性器及病理性质质。病病变脏变脏器主要在肺，以肺阴虚器主要在肺，以肺阴虚为为主。久主。久则损则损及脾及脾肾肾两两脏脏，肺，肺损损及脾，以气阴两及脾，以气阴两伤为伤为主；肺主；肺肾肾两两伤伤，元阴受，元阴受损损，则现则现阴虚火旺阴虚火旺之象；甚之象；甚则则由气虚而致阳虚，表由气虚而致阳虚，表现现阴阳两虚之候。同阴阳两虚之候。同时时注意四注意四大主症的主次大主症的主次轻轻重及其病理特点，重及其病理特点，结结合其它兼合其它兼证证，辨其，辨其证证候所候所属。属。二、治二、治疗疗原原则则：治治疗疗当以当以补补虚培元和治虚培元和治痨杀痨杀虫虫为为原原则则。根据体根据体质质强强弱分弱分别别主次，但尤需重主次，但尤需重视补视补虚培元，增虚培元，增强强正气，以正气，以提高抗病能力。提高抗病能力。调补脏调补脏器重点在肺，并器重点在肺，并应应注意注意脏脏腑整体关系，腑整体关系，同同时补时补益脾益脾肾肾。治治疗疗大法大法应应根据根据“主乎阴虚主乎阴虚”的病理特点，以滋阴的病理特点，以滋阴为为主，火旺的主，火旺的兼以降火，兼以降火，如合并气虚、阳虚如合并气虚、阳虚见见症者，症者，则则当同当同时时兼兼顾顾。杀杀虫主虫主要是要是针对针对病因治病因治疗疗。如医学正。如医学正传传劳劳极即指出极即指出“一一则杀则杀其虫，其虫，以以绝绝其根本，一其根本，一则补则补其虚，以复其真元其虚，以复其真元”的两大治的两大治则则。19.三、三、证证治分治分类类（一）（一）.肺阴肺阴亏亏损证损证1 1、症状：、症状：主症：主症：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中中带带有血有血丝丝、色、色鲜红鲜红，胸部，胸部隐隐闷隐隐闷痛，午后自痛，午后自觉觉手足心手足心热热，或，或见见少量盗汗。少量盗汗。兼症：兼症：皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳纳食食不香。不香。舌脉：舌脉：苔薄白、苔薄白、边边尖尖红红，脉，脉细细数。数。20.2 2、证证机概要：机概要：阴虚肺燥，肺失滋阴虚肺燥，肺失滋润润，肺，肺伤络损伤络损。3 3、治法：滋阴、治法：滋阴润润肺。肺。4 4、方、方药药：月：月华华丸加减。丸加减。本方功在本方功在补补虚抗虚抗痨痨，养阴，养阴润润肺止咳，化痰消瘀止血，是治肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗疗肺肺痨痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月月华华丸方歌：丸方歌：月月华华丸最能滋阴，二冬二地丸最能滋阴，二冬二地沙沙贝贝苓，苓，药药部阿胶广三七，部阿胶广三七，獭獭肝桑菊保肺肝桑菊保肺金。金。21.5 5、常用、常用药药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴滋阴补补肺；肺；白芨白芨补补肺生肌止血；肺生肌止血；百部百部润润肺止咳、抗肺止咳、抗痨杀痨杀虫。虫。22.6 6、加减：、加减：若咳嗽若咳嗽频频而痰少而痰少质质粘者，粘者，可合川可合川贝贝母、甜杏仁母、甜杏仁以以润润肺化痰止咳，并可配合肺化痰止咳，并可配合琼琼玉膏以滋阴玉膏以滋阴润润肺；肺；痰中痰中带带血血丝较丝较多者，多者，加蛤粉炒阿胶、仙加蛤粉炒阿胶、仙鹤鹤草、草、白茅根白茅根(花花)等以等以润润肺和肺和络络止血；止血；若低若低热热不退者不退者可配可配银银柴胡、青蒿、胡黄柴胡、青蒿、胡黄连连、地、地骨皮、功骨皮、功劳劳叶、律草等以清叶、律草等以清热热除蒸。除蒸。若咳久不已，声音嘶若咳久不已，声音嘶哑哑者，者，于前方中加于前方中加诃诃子皮、子皮、木蝴蝶、木蝴蝶、凤凤凰衣等以养肺利咽，开音止凰衣等以养肺利咽，开音止咳。咳。23.（二）（二）.虚火灼肺虚火灼肺证证 1 1、症状：、症状：主症：主症：呛呛咳气急，痰少咳气急，痰少质质粘，或吐痰黄粘，或吐痰黄稠量多，稠量多，时时时时咯血、血色咯血、血色鲜红鲜红、混有泡、混有泡沫痰涎，午后潮沫痰涎，午后潮热热，骨蒸，五心，骨蒸，五心烦热烦热，颧红颧红，盗汗量多。，盗汗量多。兼兼证证：口渴心口渴心烦烦，失眠，性情急躁易怒，失眠，性情急躁易怒，或胸或胸胁胁掣痛。男子可掣痛。男子可见遗见遗精，女子月精，女子月经经不不调调；形体日益消瘦。；形体日益消瘦。舌脉：舌脉：舌干而舌干而红红，苔薄黄而剥，脉，苔薄黄而剥，脉细细数。数。24.2 2、证证机概要：机概要：肺肺肾肾阴阴伤伤，水，水亏亏火旺火旺,燥燥热热内灼内灼,血血热热妄行。妄行。3 3、治法：滋阴降火。、治法：滋阴降火。4 4、方、方药药：百合固金：百合固金汤汤合秦艽合秦艽鳖鳖甲散加减甲散加减。百合固金百合固金汤汤功能滋养肺功能滋养肺肾肾，用于阴虚阳，用于阴虚阳浮，浮，肾肾虚肺燥，咳痰虚肺燥，咳痰带带血，血，烦热烦热咽干者。咽干者。秦艽秦艽鳖鳖甲散滋阴清甲散滋阴清热热除蒸，用于阴虚骨除蒸，用于阴虚骨蒸，潮蒸，潮热热盗汗等症。盗汗等症。秦艽秦艽鳖鳖甲治甲治风劳风劳，地骨柴胡及靑蒿，当地骨柴胡及靑蒿，当归归知母知母乌乌梅合，止梅合，止嗽除蒸嗽除蒸敛敛汗高。汗高。25.5 5、常用、常用药药：南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润润肺止咳；肺止咳；百部、白芨百部、白芨补补肺止血，抗肺止血，抗痨杀痨杀虫；虫；生地、五味子、玄参、阿胶、生地、五味子、玄参、阿胶、龟龟版、冬版、冬虫夏草滋养肺虫夏草滋养肺肾肾之阴，培其本元。之阴，培其本元。26.6 6、加减：、加减：若火旺若火旺较较甚，甚，热势热势明明显显升高者，升高者，当增入胡黄当增入胡黄连连等以苦寒等以苦寒坚坚阴清阴清热热；骨蒸骨蒸劳热劳热再加秦艽、白薇、再加秦艽、白薇、鳖鳖甲等。甲等。痰痰热蕴热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，肺，咳嗽痰粘色黄，酌加桑皮、花粉、酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、知母、海蛤粉、马马兜兜铃铃等以清等以清热热化痰。化痰。咯血咯血较较著者，著者，加丹皮、黑山加丹皮、黑山栀栀、紫珠草、醋制、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；血色紫黯成血色紫黯成块块，伴有胸，伴有胸胁胁刺痛者，刺痛者，加参三七、加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络络止血止血。盗汗盗汗较较著者，著者，加加乌乌梅，浮小麦，煅梅，浮小麦，煅龙龙骨，煅牡骨，煅牡蛎等养阴止汗。蛎等养阴止汗。27.（三）气阴耗（三）气阴耗伤证伤证1 1、症状：、症状：主症：主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、量白、量较较多、偶或多、偶或夹夹血，或咯血，血色淡血，或咯血，血色淡红红。兼兼证证：午后潮午后潮热热，伴有畏，伴有畏风风、怕冷，自汗、怕冷，自汗与盗汗可并与盗汗可并见见，纳纳少神疲，便溏，面色晄少神疲，便溏，面色晄白，或白，或颧红颧红。舌脉：舌脉：舌舌质质光淡、光淡、边边有有齿齿印，苔薄，脉印，苔薄，脉细细弱而数。弱而数。28.2 2、证证机概要：机概要：阴阴伤伤气耗，肺脾两虚，肺气耗，肺脾两虚，肺失清失清肃肃，脾不健运。，脾不健运。3 3、治法：益气养阴。、治法：益气养阴。4 4、方、方药药：保真：保真汤汤、参苓白、参苓白术术散加减。散加减。前前方方为为十十药药神神书书方，由方，由补补气健脾，滋气健脾，滋补补阴血阴血药为药为主并配合清主并配合清热热行气行气药组药组成，功能成，功能补补气养阴，兼清虚气养阴，兼清虚热热。主治肺脾气阴耗。主治肺脾气阴耗伤伤，形瘦体倦，咳而短气，形瘦体倦，咳而短气，劳热劳热骨蒸等；后方骨蒸等；后方健脾健脾补补气，培土生金，主治食少腹气，培土生金，主治食少腹胀胀，便，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。溏，短气，面浮，咳痰清稀等。29.5 5、常用、常用药药：党参、黄芪、白党参、黄芪、白术术、甘草、山、甘草、山药补药补肺益脾，肺益脾，培土生金；培土生金；北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴；北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴；地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾肾水以水以润润肺燥；肺燥；白芨、百合白芨、百合补补肺止咳，抗肺止咳，抗痨杀痨杀虫；虫；紫菀、冬花、紫菀、冬花、苏苏子温子温润润肺金，止咳化痰。肺金，止咳化痰。30.6 6、加减：、加减：若若夹夹有湿痰者，有湿痰者，可加姜半夏、橘可加姜半夏、橘红红、茯苓等燥湿化痰；、茯苓等燥湿化痰；咯血量多者，咯血量多者，可加山萸肉、仙可加山萸肉、仙鹤鹤草、煅草、煅龙龙牡、参三七牡、参三七等以配合等以配合补补气气药药，共奏，共奏补补气气摄摄血之功；血之功；若若见劳热见劳热、自汗、自汗、恶风恶风者，者，可宗甘温除可宗甘温除热热之意取桂之意取桂枝、白芍、枝、白芍、红枣红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和，配合党参、黄芪、炙甘草等和营营气气而固而固卫卫表，表，兼有骨蒸盗汗等阴兼有骨蒸盗汗等阴伤伤症状者，症状者，酌加酌加鳖鳖甲、甲、牡蛎、牡蛎、乌乌梅、地骨皮、梅、地骨皮、银银柴胡等以益阴配阳，清柴胡等以益阴配阳，清热热除除蒸。蒸。如如纳纳少腹少腹胀胀、大便溏薄者、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、，加扁豆、苡仁、莲莲肉、橘肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过过于滋于滋腻腻的的药药物。物。31.（四）阴阳虚（四）阴阳虚损证损证1 1、症状：、症状：主症：主症：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或夹夹血血丝丝、血色暗淡，潮、血色暗淡，潮热热，自汗，盗汗。，自汗，盗汗。兼兼证证：声嘶或失音，面浮肢声嘶或失音，面浮肢肿肿，心慌，唇，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或紫，肢冷，形寒，或见见五更泄泻，口舌生五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子糜，大肉尽脱，男子遗遗精阳痿，女子精阳痿，女子经闭经闭。舌脉：舌脉：苔黄而剥，舌苔黄而剥，舌质质光淡光淡隐隐紫，少津，紫，少津，脉微脉微细细而数，或虚大无力。而数，或虚大无力。32.2 2、证证机概要：机概要：肺肺痨痨病久，阴病久，阴伤伤及阳，肺及阳，肺脾脾肾肾三三脏脏俱俱损损。3 3、治法：滋阴、治法：滋阴补补阳。阳。4 4、方、方药药：补补天大造丸天大造丸（是医学心悟（是医学心悟方：由方：由补补气健脾的人参、黄芪、白气健脾的人参、黄芪、白术术、山、山药药、茯苓；、茯苓；补补养精血的构杞、熟地、白芍、养精血的构杞、熟地、白芍、紫河紫河车车、龟龟板、鹿角及养心安神的板、鹿角及养心安神的枣枣仁仁组组成。本方功在温养精气，培成。本方功在温养精气，培补补阴阳，用于阴阳，用于肺肺痨痨五五脏脏俱俱伤伤、真气、真气亏亏损损之之证证。33.5 5、常用、常用药药：人参、黄芪、白人参、黄芪、白术术、山、山药补药补益肺脾之气；益肺脾之气；麦冬、生地、五味子滋养肺麦冬、生地、五味子滋养肺肾肾之阴；之阴；阿胶、当阿胶、当归归、枸杞、山萸肉、枸杞、山萸肉、龟龟版培版培补补阴精；阴精；鹿角胶、紫河鹿角胶、紫河车车助真阳而填精髓。助真阳而填精髓。34.6 6、加减：、加减：若若肾肾虚气逆喘息者虚气逆喘息者，配冬虫夏草、，配冬虫夏草、诃诃子、子、钟钟乳石乳石摄纳摄纳肾肾气；气；心慌者心慌者加紫石英、丹参、加紫石英、丹参、远远志志镇镇心安神；心安神；见见五更泄泻，五更泄泻，配煨肉配煨肉蔻蔻、补补骨脂骨脂补补火暖土，并去地黄、阿胶等滋火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻腻碍脾碍脾药药物。物。总总体而言，肺体而言，肺痨痨初期表初期表现为现为肺阴肺阴亏亏损证损证，阴虚程度，阴虚程度较较轻轻，无明，无明显显火旺火旺现现象，病象，病损损主要在肺；而虚火灼肺主要在肺；而虚火灼肺证证多多见见于肺于肺痨痨中期，病程中期，病程较长较长，阴虚程度，阴虚程度较较重，并有火重，并有火象，病象，病损损由肺及由肺及肾肾；气阴耗；气阴耗伤证伤证多多见见于肺于肺痨痨中后期，中后期，病程病程较较久，阴久，阴伤伤气耗，肺脾同病；阴阳虚气耗，肺脾同病；阴阳虚损证则为损证则为肺肺脾同病、气阴耗脾同病、气阴耗损损的的进进一步一步发发展，因下展，因下损损及及肾肾，阴，阴伤伤及阳，肺脾及阳，肺脾肾肾三三脏脏交交亏亏，病属晚期，病情重，病属晚期，病情重笃笃，预预后后多凶。多凶。35.肺肺痨证痨证治治简简表表证证型型肺肺 阴阴 亏亏 损损虚虚 火火 灼灼 肺肺气气 阴阴 耗耗 伤伤阴阴 阳阳 虚虚 损损病机病机阴虚肺燥，肺失滋阴虚肺燥，肺失滋润润，损伤损伤肺肺络络。肺肺肾肾阴阴伤伤，水，水亏亏火旺，燥火旺，燥热热内灼，血内灼，血热热妄行。妄行。阴阴伤伤气耗，肺脾两虚，气耗，肺脾两虚，肺失清肺失清肃肃，脾不健运。，脾不健运。肺肺痨痨病久，阴病久，阴伤伤及阳，肺、及阳，肺、脾、脾、肾肾三三脏脏俱俱损损。咳嗽咳嗽咯痰咯痰干咳，咳声短促，或干咳，咳声短促，或咯少量粘白痰。咯少量粘白痰。呛呛咳气急，痰少而粘，或咳气急，痰少而粘，或吐黄稠痰。吐黄稠痰。咳而无力，气短声低，咳而无力，气短声低，痰稀色白。痰稀色白。咳喘少气，咳痰清稀量多。咳喘少气，咳痰清稀量多。咯血咯血痰中痰中时带时带血血丝丝，如，如丝丝如点，血色如点，血色鲜红鲜红。时时时时咯血，有咯血，有时时量量较较多，多，并混有泡沫痰液。并混有泡沫痰液。咯血或痰中咯血或痰中带带有少量有少量血血丝丝，血色淡，血色淡红红。痰中痰中带带血，血色暗淡、散血，血色暗淡、散漫。漫。潮潮热热午后手足心午后手足心热热，皮肤，皮肤干灼。干灼。午后潮午后潮热热骨蒸，五心骨蒸，五心烦热烦热，颧红颧红。午后潮午后潮热热，但，但热势热势不不剧剧，伴有伯，伴有伯风风畏冷。畏冷。潮潮热热形寒无形寒无时时，热势热势高低高低不一。不一。盗汗盗汗或有少量或有少量睡中汗出量多睡中汗出量多盗汗与自汗并盗汗与自汗并见见同左同左其它其它口干咽燥，胸部口干咽燥，胸部隐隐隐隐闷闷痛，痛，纳纳食不香，乏食不香，乏力。力。心心烦烦，失眠，性急易恕，失眠，性急易恕，胸胸胁胁掣痛或刺痛，男子梦掣痛或刺痛，男子梦遗遗，女子月，女子月经经不不调调，形瘦。，形瘦。便溏，腹便溏，腹胀胀，食少，食少，神疲，面色神疲，面色颧红颧红。失音，心慌，失音，心慌，唇紫，肢冷，唇紫，肢冷，五更泄泻，大肉尽脱，男五更泄泻，大肉尽脱，男子滑精，女子子滑精，女子经经少。少。舌脉舌脉舌舌红红少苔，脉少苔，脉细细数。数。舌舌质红质红而干，苔薄黄或薄而干，苔薄黄或薄脱，脉脱，脉细细数。数。舌舌质质嫩嫩红红，边边有有齿齿印，印，脉脉细细弱而数。弱而数。舌舌质质光淡光淡隐隐紫，苔黄而剥，紫，苔黄而剥，少津，脉微少津，脉微细细而数或虚大而数或虚大无力。无力。治法治法滋阴滋阴润润肺肺滋阴降火滋阴降火益气养阴益气养阴滋阴滋阴补补阳阳主方主方月月华华丸加减丸加减百合固金百合固金汤汤合秦芄合秦芄鳖鳖甲散甲散加减加减保真保真汤汤或参苓白或参苓白术术散散加减加减补补天大造丸加减天大造丸加减36.【预预防防调护调护】对对于本病于本病应应注意防重于治，要求在接触患注意防重于治，要求在接触患者者时时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时时须须要要饮饮食适宜，不可食适宜，不可饥饿饥饿，若体虚者，可，若体虚者，可服服补药补药。既病之后，不但要耐心治既病之后，不但要耐心治疗疗，还还应应重重视摄视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当适当进进行体行体疗锻炼疗锻炼，加，加强强食养，忌食一切食养，忌食一切辛辣刺激辛辣刺激动动火燥液之物。火燥液之物。37.【结语结语】肺肺痨痨是肺是肺脏脏具有具有传传染性的慢性虚弱疾患，以咳染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮嗽、咯血、潮热热、盗汗及身体逐、盗汗及身体逐渐渐消瘦消瘦为为主主要要临临床特征。病由感染床特征。病由感染“痨痨虫虫”所致，病位所致，病位主要在肺，并与脾、主要在肺，并与脾、肾肾等等脏脏有关。病理性有关。病理性质质主在阴虚，主在阴虚，进进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则则阴阴损损及阳，及阳，在在临临床先后表床先后表现现各个不同各个不同证证候候类类型。型。治治疗应疗应以以补补虚培元和治虚培元和治痨杀痨杀虫虫为为原原则则，调补脏调补脏器重点在肺，并器重点在肺，并应应注意注意脏脏腑整体关系，腑整体关系，同同时补时补益脾益脾肾肾。根据病理。根据病理“主乎阴虚主乎阴虚”的特的特点，点，应应以滋阴以滋阴为为大法，火旺者兼以清火，如大法，火旺者兼以清火，如合并气虚、阳虚合并气虚、阳虚见见症者，症者，则则当同当同时时兼兼顾顾。38.【临证备临证备要】要】一、辨主症治一、辨主症治疗疗肺肺痨痨的的证证治分治分类类已如上述，但已如上述，但临临床有床有时时表表现为现为以某一主症以某一主症为为突突出，出，为为了便于了便于处处理，故列理，故列“主症治主症治疗疗”一一节节，叙述其辨，叙述其辨证证、选选方、用方、用药药。（一）咳嗽（一）咳嗽用用润润肺宁嗽法，肺宁嗽法，方取海藏紫苑散，方取海藏紫苑散，药药用紫苑、用紫苑、贝贝母、桔梗母、桔梗润润肺肺化痰止咳；知母、五味子、阿胶滋阴化痰止咳；知母、五味子、阿胶滋阴补补血而退虚血而退虚热热。或用加味。或用加味百花膏，百花膏，药药用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗痨杀痨杀虫，百合、虫，百合、乌乌梅梅润润肺而肺而敛敛阴。属于气虚者，可用阴。属于气虚者，可用补补肺肺汤汤，药药用参芪益气；用参芪益气；熟地、五味熟地、五味补肾补肾而而纳纳气；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰气；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰浊浊中中阻者，可用六君子阻者，可用六君子汤汤合平胃散治合平胃散治疗疗。（二）咳血、咯血（二）咳血、咯血一般常用一般常用补络补络止血法。止血法。取白芨枇杷丸，取白芨枇杷丸，药药用白芨、阿胶用白芨、阿胶补补肺止肺止血；生地、藕血；生地、藕节节凉血止血；蛤粉与枇杷叶凉血止血；蛤粉与枇杷叶肃肃肺化痰而止咳。亦肺化痰而止咳。亦可采用可采用补络补补络补管管汤汤，药药用用龙龙骨、牡蛎、萸肉酸骨、牡蛎、萸肉酸涩涩收收敛敛、补络补络止止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血血，佐以三七化瘀而止血。若咯血较较著者加赭石以降气著者加赭石以降气镇镇逆止逆止血；血；夹夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之瘀者加三七、郁金、花蕊石之类类；有；有实实火者，配大黄粉火者，配大黄粉或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。39.（三）潮（三）潮热热、骨蒸、骨蒸一般患者多一般患者多为为阴虚，当用清阴虚，当用清热热除蒸法，除蒸法，如柴胡清骨散，如柴胡清骨散，药药用秦用秦艽、艽、银银柴胡、青蒿、地骨皮清柴胡、青蒿、地骨皮清热热除蒸；除蒸；鳖鳖甲、知母滋阴清甲、知母滋阴清热热；佐以猪脊髓猪胆汁等佐以猪脊髓猪胆汁等坚坚阴填髓。至于气阴两虚而潮阴填髓。至于气阴两虚而潮热热骨蒸者，骨蒸者，可用黄芪可用黄芪鳖鳖甲散固甲散固护卫护卫阳，清阳，清热热养阴。养阴。（四）盗汗、自汗（四）盗汗、自汗 用和用和营敛营敛汗法，一般以阴虚盗汗汗法，一般以阴虚盗汗为为多多见见。方取当方取当归归六黄六黄汤汤，药药用黄芪固表，当用黄芪固表，当归归和和营营，黄芩、黄柏、地黄清，黄芩、黄柏、地黄清热热养阴。若气养阴。若气虚自汗，可用牡蛎散、玉屏虚自汗，可用牡蛎散、玉屏风风散以散以补补气气实卫实卫，固表止汗。牡蛎，固表止汗。牡蛎散功在益气固表止汗，自汗、盗汗均可用之；若属于自汗，当散功在益气固表止汗，自汗、盗汗均可用之；若属于自汗，当重用黄芪，并加白重用黄芪，并加白术术；盗汗再加糯稻根、；盗汗再加糯稻根、瘪瘪桃干等；玉屏桃干等；玉屏风风散散功在固表止汗，主要用于气虚自汗。此外，无功在固表止汗，主要用于气虚自汗。此外，无论论自汗或盗汗均自汗或盗汗均可可应应用五倍子末敷填神用五倍子末敷填神阙阙。（五）泄泻（五）泄泻 一般当用培土生金法，一般当用培土生金法，选选方如参苓白方如参苓白术术散，但辨散，但辨证证属于属于肾肾阳不足之五更泄者，当用四神丸，脾阳不足之五更泄者，当用四神丸，脾肾肾双双亏亏者二方合用之。者二方合用之。40.（六）（六）遗遗精、月精、月经经不不调调当用滋当用滋肾肾保肺法以滋化源，保肺法以滋化源，选选取大取大补补元煎元煎为为主方，主方，补补益元气阴血。益元气阴血。见见阳痿阳痿遗遗精者，精者，酌加煅酌加煅龙龙骨、煅牡蛎、金骨、煅牡蛎、金樱樱子、芡子、芡实实、莲莲须须、鱼鳔鱼鳔胶等固胶等固肾涩肾涩精；女子月精；女子月经经不不调调或或经闭经闭者，合入芍者，合入芍药药、丹参、丹皮、益母草、丹参、丹皮、益母草调调其冲任。其冲任。41.二、重二、重视补视补脾助肺。脾助肺。因脾因脾为为生化之源，功能生化之源，功能输输水谷之精气以养肺，故当重水谷之精气以养肺，故当重视补视补脾助肺，脾助肺，“培培土生金土生金”的治的治疗疗措施，以措施，以畅畅化源。脾化源。脾为为肺之母，肺之母，“瘵虫瘵虫”伤伤肺，肺虚耗肺，肺虚耗夺夺脾气以自养脾气以自养则则脾亦虚，脾亦虚，脾虚不能化水谷脾虚不能化水谷为为精微上精微上输输以养肺，以养肺，则则肺更虚。肺更虚。终终至肺脾同病，气阴两至肺脾同病，气阴两伤伤，伴，伴见见疲乏、食少、疲乏、食少、便溏等脾虚症状。治当益气养阴，便溏等脾虚症状。治当益气养阴，补补肺健脾，肺健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药腻药。进进而言之，而言之，即使肺阴即使肺阴亏亏损损之之证证，亦当在甘寒滋阴的同，亦当在甘寒滋阴的同时时，兼伍甘淡兼伍甘淡实实脾之脾之药药，帮助脾胃，帮助脾胃对对滋阴滋阴药药的运化的运化吸收，以免吸收，以免纯纯阴滋阴滋腻腻碍脾，但用碍脾，但用药药不宜香燥，不宜香燥，以免耗气、劫液、以免耗气、劫液、动动血。方宗参苓白血。方宗参苓白术术散意，散意，药药如橘白、谷芽、山如橘白、谷芽、山药药、於、於术术、扁豆、扁豆、莲莲肉、肉、苡仁等。苡仁等。42.三、掌握虚中三、掌握虚中夹实夹实的特殊性。的特殊性。本病本病虽虽属慢性虚弱疾病，但因感属慢性虚弱疾病，但因感染染“瘵虫瘵虫”致病，属于致病，属于“外外损损”范范围围，故治，故治疗疗不可拘泥于不可拘泥于补补虚，虚，要根据要根据补补虚不忘治虚不忘治实实的要求，同的要求，同时时“杀杀虫虫”抗抗痨痨。按照辨。按照辨证证的的理理论论指指导导，分，分别处别处理。如阴虚理。如阴虚导导致火旺者，当在滋阴的基致火旺者，当在滋阴的基础础上上参以降火；若阴虚火旺，灼津参以降火；若阴虚火旺，灼津为为痰，痰痰，痰热热内郁，咳嗽咯痰稠粘，内郁，咳嗽咯痰稠粘，色黄量多，舌苔黄色黄量多，舌苔黄腻腻，口苦，脉弦滑者，当重，口苦，脉弦滑者，当重视视清化痰清化痰热热，配，配合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼鱼腥草等。若气虚腥草等。若气虚夹夹有痰湿，有痰湿，因肺脾气虚，气不化津，痰因肺脾气虚，气不化津，痰浊浊内生，咳嗽痰多，粘稠色白，内生，咳嗽痰多，粘稠色白，纳纳差，胸差，胸闷闷，舌苔白，舌苔白腻腻者，当在者，当在补补益肺脾之气的同益肺脾之气的同时时，参以宣化，参以宣化痰湿之品，配合法半夏、橘痰湿之品，配合法半夏、橘红红、茯苓、杏仁、苡仁之、茯苓、杏仁、苡仁之类类。必要。必要时时可可暂暂从从标标治。如咳血而内有治。如咳血而内有“蓄瘀蓄瘀”，因痰阻肺，因痰阻肺络络，络损络损不不复，以致咳血反复复，以致咳血反复难难止，血出止，血出鲜鲜紫相紫相杂杂，夹夹有黯有黯块块，胸，胸胁胁刺疼刺疼或掣痛，舌或掣痛，舌质质紫，脉紫，脉涩涩者，当祛瘀止血，者，当祛瘀止血，药药用参三七、血余炭、用参三七、血余炭