KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南PPT课件.ppt

讨论内容讨论内容CKDCKD贫血临床实践指南制定背景贫血临床实践指南制定背景贫血的治疗目标贫血的治疗目标贫血的铁剂治疗贫血的铁剂治疗贫血的促红素治疗贫血的促红素治疗1.CKD患者患者GFR与贫血的相互关系与贫血的相互关系CKD分期与贫血：分期与贫血：促红素主要由肾皮髓质交界处少量间质成纤维细胞产生，促红素主要由肾皮髓质交界处少量间质成纤维细胞产生，肝脏少量产生。肝脏少量产生。CKD1-2：GFR60ml/min时，无贫血发生；时，无贫血发生；CKD3：GFR30-59ml/min时，时，5%发生贫血；发生贫血；CKD4：GFR15-29ml/min时，时，62%发生贫血；发生贫血；CKD5：GFR115g/l(2C)，尽量，尽量避免避免Hb130g/l(1A)。儿童儿童CKD患者患者Hb在在110-120g/l(2D)。7.确定确定CKD贫血治疗目标的依据贫血治疗目标的依据贫血显著降低贫血显著降低CKD患者生活质量和生存率：患者生活质量和生存率：组织氧供与氧耗下降、心排血量增加、心脏扩大、心室肥组织氧供与氧耗下降、心排血量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、认知能力和思维能力下降、月经厚、心绞痛、心力衰竭、认知能力和思维能力下降、月经失调、性功能下降及免疫应答障碍。失调、性功能下降及免疫应答障碍。8.确定确定CKD贫血治疗目标的依据贫血治疗目标的依据贫血是左心室肥厚的独立危险因素，两者成负相关。贫血是左心室肥厚的独立危险因素，两者成负相关。Hb每降低每降低10g/l：左心室肥厚的风险增加左心室肥厚的风险增加6%，心力衰碣的风险比为心力衰碣的风险比为1.28，发作性心力衰竭的风险比为发作性心力衰竭的风险比为1.20，死亡的风险比为死亡的风险比为1.14。9.确定确定CKD贫血治疗目标的依据贫血治疗目标的依据促红素治疗后促红素治疗后CKD患者症状与体征改善患者症状与体征改善 贫血部分纠正贫血部分纠正 贫血完全纠正贫血完全纠正 （Hb100-120g/l）(Hb120-140g/l)生活质量提高生活质量提高 生活质量显著提高生活质量显著提高 心排血量减少心排血量减少 心排血量进一步减少心排血量进一步减少 左心室肥厚减轻左心室肥厚减轻 左心室肥厚进一步减轻左心室肥厚进一步减轻 认知能力改善认知能力改善 认知能力明显改善认知能力明显改善 营养状况改善营养状况改善 营养状况提高营养状况提高10.确定确定CKD贫血治疗目标的依据贫血治疗目标的依据伴有伴有CVD的血透患者经促红素治疗，的血透患者经促红素治疗，Hb140g/l组较组较Hb100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究中组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究中断。断。在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至提高至135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于时，脑血管事件发生率明显高于Hb95-115g/l的患者。的患者。11.确定确定CKD贫血治疗目标的依据贫血治疗目标的依据CKD患者贫血治疗的目标值，患者贫血治疗的目标值，应该是在应该是在提高生活质量提高生活质量和和降低不良事件及死亡率降低不良事件及死亡率之间的界定。之间的界定。12.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗KDIGO建议建议 在未接受过铁剂治疗的成年在未接受过铁剂治疗的成年CKD患者，当转铁蛋白饱患者，当转铁蛋白饱和度（和度（TSAT）30%、铁蛋白、铁蛋白500g/l时，静脉使用铁剂时，静脉使用铁剂（2C）。）。同样条件下的儿童患者，当同样条件下的儿童患者，当TSAT 20%、铁蛋白、铁蛋白100g/l时，推荐口服铁剂治疗（时，推荐口服铁剂治疗（1D）。）。13.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗2006K/DOQI指南建议：指南建议：血透患者血透患者TSAT 20%、铁蛋白、铁蛋白200g/l，非血透患者，非血透患者TSAT 20%、铁蛋白、铁蛋白100g/l时，补充铁剂。时，补充铁剂。14.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗CKD 患者铁缺乏是贫血的重要病因，缺铁的原因包括铁摄患者铁缺乏是贫血的重要病因，缺铁的原因包括铁摄入不足、透析丢失（入不足、透析丢失（1-3g/年）及各种情况造成的失血。年）及各种情况造成的失血。判断缺铁的指标：判断缺铁的指标：TSAT反映红细胞生成时可利用铁的充分反映红细胞生成时可利用铁的充分性；铁蛋白反映组织内铁储备的状况。两个指标的结合，性；铁蛋白反映组织内铁储备的状况。两个指标的结合，能够较全面地显示机体铁代谢的水平。能够较全面地显示机体铁代谢的水平。15.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗一项一项RCT研究显示：研究显示：TSAT在在30%-50%和铁蛋白和铁蛋白730g/l的血透患者，较的血透患者，较TSAT在在20%-30%和铁蛋白和铁蛋白297g/l患者，患者，促红素应用剂量减少促红素应用剂量减少40%。另一项研究显示：经补充铁剂后铁蛋白达到另一项研究显示：经补充铁剂后铁蛋白达到469g/l患者，患者，比铁蛋白比铁蛋白299g/l患者促红素剂量减少患者促红素剂量减少28%。16.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗临床治疗实践中发现，口服铁剂并不能很好的改善缺铁状态；临床治疗实践中发现，口服铁剂并不能很好的改善缺铁状态；促红素可表现为治疗反应低下促红素可表现为治疗反应低下,原因之一是消耗铁过多；铁原因之一是消耗铁过多；铁蛋白水平不低，显示组织内储存铁不缺乏，但蛋白水平不低，显示组织内储存铁不缺乏，但TSAT不足。不足。总体表现为铁的绝对或相对不足，铁代谢紊乱。总体表现为铁的绝对或相对不足，铁代谢紊乱。17.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗铁调素（铁调素（hepcidin）:调节铁代谢的重要激素。调节铁代谢的重要激素。在肝脏合成和分泌，肾脏排泄。在肝脏合成和分泌，肾脏排泄。铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。通过抑制小肠对铁的吸收，阻止巨噬细胞及肝脏对铁的排泌，通过抑制小肠对铁的吸收，阻止巨噬细胞及肝脏对铁的排泌，调节血清铁的水平。病理情况下，引起绝对或相对血清铁调节血清铁的水平。病理情况下，引起绝对或相对血清铁缺乏。缺乏。18.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗铁调素生理及病理生理代谢途径。铁调素生理及病理生理代谢途径。19.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗CKD患者贫血时，血浆铁调素患者贫血时，血浆铁调素的水平是下降的吗？的水平是下降的吗？20.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗CKD患者肾功能水平对铁代谢指标的影响患者肾功能水平对铁代谢指标的影响 PCKD2-4 ACKD2-4 PCKD5D GFR(ml/min)43.826.2 34.314.8 sTFR(nmol/L)27.17.5 25.112.2 22.914bTSAT(%)22.213.6 23.28.6 37.723b,cFerritin(ng/ml)149.3455 152.9137 321303b,cbP 0.05 versus PCKD2-4.cP 0.05 versus ACKD2-4.dP 0.05 versus PCKD5D.Zaritsky H,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2009;4(6):1051-5621.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗32例成年例成年CKD患者（患者（ACKD）和和26例儿童例儿童CKD患者患者(PCKD)与与对照组比较：对照组比较：铁调素明显升高，且随着铁调素明显升高，且随着患者肾功能的减退，血清水平患者肾功能的减退，血清水平不断升高。不断升高。Zaritsky H,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2009;4(6):1051-5622.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗CKD患者血浆铁调素水平增加患者血浆铁调素水平增加23.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗CKD时高铁调素水平的病理生理作用：时高铁调素水平的病理生理作用：抑制小肠对铁的吸收，抑制小肠对铁的吸收，抑制网状内皮系统和肝脏对铁的释放，抑制网状内皮系统和肝脏对铁的释放，促进炎症因子水平的增高：促进炎症因子水平的增高：TNF-、IL-6及及CRP等。等。上述结果导致上述结果导致CKD患者形成难治性缺铁，促红素低反应性患者形成难治性缺铁，促红素低反应性及炎症状态。及炎症状态。24.CKD患者贫血的铁剂治疗患者贫血的铁剂治疗CKD患者早期补铁，静脉输注铁剂具有更好的效果。但应患者早期补铁，静脉输注铁剂具有更好的效果。但应注意不良反应。注意不良反应。关注关注CKD患者血清铁调素的水平，开展控制铁调素水平的患者血清铁调素的水平，开展控制铁调素水平的研究，如铁调素拮抗剂、研究，如铁调素拮抗剂、HIF稳定剂等。稳定剂等。25.CKD患者贫血的促红素治疗患者贫血的促红素治疗KDIGO建议：建议：1.初始期治疗初始期治疗Hb100g/l的成年的成年CKD患者不建议应用促红素患者不建议应用促红素（2D）；）；2。维持期治疗。维持期治疗Hb 115g/l时，不建议应用促红素（时，不建议应用促红素（2C）；）；3.所有成年所有成年CKD患者，不建议刻意应用促红素将患者，不建议刻意应用促红素将Hb升高至升高至130g/l(1A)；4.推荐推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用促红素时应提高警惕合并活动性恶性肿瘤患者，应用促红素时应提高警惕（1B）；）；5.对获得性促红素反应低下者，建议避免反复增加剂量超过稳定对获得性促红素反应低下者，建议避免反复增加剂量超过稳定剂量的剂量的2倍（倍（2D）.26.CKD患者贫血的促红素治疗患者贫血的促红素治疗促红素受体不仅存在于祖红细胞上，也存在于血小板母细胞、促红素受体不仅存在于祖红细胞上，也存在于血小板母细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、中枢神经细胞和肿瘤细胞上。血管内皮细胞、平滑肌细胞、中枢神经细胞和肿瘤细胞上。生理剂量时主要作用于祖红细胞，促进红细胞集落分化、网生理剂量时主要作用于祖红细胞，促进红细胞集落分化、网织红细胞的释放和织红细胞的释放和Hb的合成。的合成。超生理剂量时除促红作用外，通过作用于其他组织上的受体，超生理剂量时除促红作用外，通过作用于其他组织上的受体，带来不良后果。如血压升高、血管病变、血栓栓塞、癫痫带来不良后果。如血压升高、血管病变、血栓栓塞、癫痫或促使肿瘤生长等。或促使肿瘤生长等。27.超生理剂量促红素所致不良反应超生理剂量促红素所致不良反应 EPO血管平滑肌钙内流血管平滑肌钙内流血管紧张素血管紧张素II活性活性内皮素活性内皮素活性血栓烷素活性血栓烷素活性前列环素活性前列环素活性ADMA活性活性NO活性活性血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖血管内皮细胞增殖血管内皮细胞增殖新生血管增殖新生血管增殖血小板增生血小板增生血小板活性血小板活性E选择素选择素P选择素选择素vWFPAI-1高血压高血压血管病变血管病变肿瘤生长肿瘤生长血栓性病变血栓性病变促红素促红素28.CKD患者贫血的促红素治疗患者贫血的促红素治疗促红素的不良反应：促红素的不良反应：1.高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生率约高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生率约23%。2.血管通路栓塞：用促红素将血管通路栓塞：用促红素将HD患者贫血纠正至正常，患者贫血纠正至正常，自身动静脉内瘘和移植血管通路栓塞明显增加。自身动静脉内瘘和移植血管通路栓塞明显增加。3.诱发慢性肾衰竭患者癫痫或脑病的发生。诱发慢性肾衰竭患者癫痫或脑病的发生。4.可促进伴有恶性肿瘤的慢性肾衰竭患者肿瘤的生长。可促进伴有恶性肿瘤的慢性肾衰竭患者肿瘤的生长。29.结论结论CKD患者的贫血应积极合理的处理，掌握好治疗目标。患者的贫血应积极合理的处理，掌握好治疗目标。CKD患者贫血的治疗，应早期积极应用铁剂，注意铁调素患者贫血的治疗，应早期积极应用铁剂，注意铁调素的影响。的影响。CKD患者贫血的促红素治疗，应注意剂量，避免和减少不患者贫血的促红素治疗，应注意剂量，避免和减少不良反应。良反应。综上所述，参照执行临床实践指南是诊治综上所述，参照执行临床实践指南是诊治CKD患者贫血的患者贫血的最佳途径。最佳途径。30.谢谢谢谢31.