病历书写规范.ppt

<p>如何规范如何规范病历书写病历书写龙南妇幼保健院龙南妇幼保健院概述：l病历是医务人员在医疗活动中形成的文病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。总和，包括门（急诊）病历和住院病历。l病历病历：从病历资料建立之时起到整理归从病历资料建立之时起到整理归档之前。档之前。l病案病案：病历转交病案室并经病案管理人病历转交病案室并经病案管理人员整理后归档。员整理后归档。病历的功能 1.反映患者病情，反映医院医疗质量、学术水平及管理反映患者病情，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。水平。2.为医疗、科研、教学提供基础资料。为医疗、科研、教学提供基础资料。3.为医院管理、政府决策提供医疗信息。为医院管理、政府决策提供医疗信息。病历的功能在扩展病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据l病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的处理医疗纠纷时的原始证据作用原始证据作用及在医保医疗付及在医保医疗付费时的费时的凭据作用凭据作用日显突出。日显突出。l把存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等把存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。确实存在问题。医务人员必须要重新审视病历的功能、医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从作用和社会价值，树立法律观念，从法法律的高度律的高度来看待，将其作为证据来对待。来看待，将其作为证据来对待。一、一、基本要求基本要求基本规则和要求基本规则和要求客观、真实、准确客观、真实、准确及时、完整、规范及时、完整、规范病历书写基本要求病历书写基本要求2l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文。l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。l病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错应当用双线划在错字上，字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用修改人签名。不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.上级医务人员有上级医务人员有审查修改审查修改下级医务人员下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。l一页改动超过一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5个个以上则重新书写。以上则重新书写。病历书写基本要求病历书写基本要求4l病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。作实际情况认定后书写病历。l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用24小时制小时制记录。记录。如：如：2018年年4月月16日下午日下午4点点10分分记录为：记录为：2018-04-1616：10病历书写基本要求病历书写基本要求5 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；定代理人签字；患者因病无法签字时，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签应当由其授权的人员签字；字；为抢救患者，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人签字。病历书写基本要求病历书写基本要求6l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知应当将有关情况告知患者近亲属患者近亲属，由患者近亲由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。署同意书。l无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。昏迷者等，遵照自动授权原则。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历内容l住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治麻醉同意书、输血治疗知情同意书疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、医嘱单、辅助检查报告单、（心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）体温单、医学影像检查资料、病理资料体温单、医学影像检查资料、病理资料13项。项。病历首页l主要诊断的选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。l病案首页中的病历质量、质控日期，由质控人员对病历质控后手工填写等级、日期。l不得出现空白行或空格。入院记录的要求及内容l入院记录是指患者入院后，由经治医师入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为记录。可分为入院记录、再次或多次入入院记录、再次或多次入院记录、院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时小时内入院死亡记录。内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后患者入院后24小时内小时内完成；完成；24小时内入小时内入出院记录出院记录应当于患者应当于患者出院后出院后24小时内小时内完完成，成，24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应当于患者应当于患者死亡后死亡后24小时内小时内完成。完成。入院记录构成：l（一）一般项目（一）一般项目l（二）主诉（二）主诉l（三）现病史（三）现病史l（四）过去史（四）过去史系统回顾（系统回顾（完整病历完整病历）l（五）个人史（五）个人史l（六）婚姻史（六）婚姻史l（七）月经史（七）月经史生育史生育史l（七）家族史（七）家族史l（八）体格检查（专科情况）（八）体格检查（专科情况）l（九）实验室及器械检查（九）实验室及器械检查l（十）病历摘要（十）病历摘要（完整病历完整病历）l（十一）诊断（十一）诊断初步诊断（医师）初步诊断（医师）入院诊断（主治医师）入院诊断（主治医师）入院记录（一般情况）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、入院时间、记录时间、记录时间、病史陈述者（不再作可靠程度的病史陈述者（不再作可靠程度的判断）。判断）。主诉（主诉（Chief complaints,CC）l主诉是主诉是指促使患者就诊的主要症状指促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及及持续时间。持续时间。记录围绕主要疾病描述，简明精练，字数记录围绕主要疾病描述，简明精练，字数一般一般不超过不超过20个字（包括标点符号）个字（包括标点符号）,能导出第能导出第一诊断一诊断。l原则上不能用诊断名称或辅助检查结果来代替原则上不能用诊断名称或辅助检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。列。l如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。扣分。现病史现病史（history of present illness,HPI）l1.疾病的发生：时间、地点、起病缓急、疾病的发生：时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因前驱症状、可能的病因及诱因l2.症状特点：按先后顺序描述症状的部位、症状特点：按先后顺序描述症状的部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素性质、时间、程度、加重与缓解因素l3.病情发展与演变：主要症状的变化，新病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现症状的出现l4.伴随症状：重要阴性症状也应反映伴随症状：重要阴性症状也应反映现病史现病史（history of present illness,HPI）l5.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号加引号（“”）以示区别以示区别l6.6.病后一般情况变化，如精神状态、睡病后一般情况变化，如精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等眠、饮食、大小便、体重等l7.7.本次住院需要治疗的疾病也要写入现本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写病史，另起一行写主诉：主诉：反复上腹部饥饿样痛反复上腹部饥饿样痛4 4年，年，呕咖啡样物呕咖啡样物3 3小时。小时。现病史：现病史：该患者于该患者于4 4年前，自觉无明显诱因出现腹痛，位于上腹偏右，年前，自觉无明显诱因出现腹痛，位于上腹偏右，呈饥饿样，无放射。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多呈饥饿样，无放射。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球十二指肠球部溃疡部溃疡”以以“西米替丁西米替丁”治疗治疗2 2个月（用量不详）症状好转。此后，个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必西米替丁，胃必治治”等症状缓解。等症状缓解。1 1天前饮白酒天前饮白酒4 4两，两，3 3小时前自觉胃部不适，头晕，小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约继而呕咖啡样胃内容物约10001000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为查为“十二指肠溃疡十二指肠溃疡A1A1期期”，静脉补液，推注，静脉补液，推注“洛赛克洛赛克”并转入病房。并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。正常。既往史既往史(past history，PH）l1、一般健康情况、一般健康情况l2、曾患疾病，包括传染病、曾患疾病，包括传染病l3、手术史、外伤史及输血史、手术史、外伤史及输血史l4、预防接种史、预防接种史l5、过敏史过敏史(食物及药物、注明过敏原、发食物及药物、注明过敏原、发生时间、程度等生时间、程度等)l对患者提供的诊断、手术名称、过敏药对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加物需加“”个人史个人史l1.一般生活史料（社会经历）：出生、一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好居留、教育、爱好l2.职业、工作条件及有无工业毒物、粉职业、工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史尘、放射性物质接触史l3.生活习惯与嗜好生活习惯与嗜好(烟、酒、药物）量、烟、酒、药物）量、年限年限l4.冶游史冶游史儿科病人的个人史l生产史生产史（母孕期情况，第几胎第几产，（母孕期情况，第几胎第几产，是否足月产，新旧法接生，顺难产，出是否足月产，新旧法接生，顺难产，出生体重，有无窒息，阿氏评分）；生体重，有无窒息，阿氏评分）；l喂养史喂养史（母乳、人工、混合，何时断奶，（母乳、人工、混合，何时断奶，断奶后食物种类）；断奶后食物种类）；l生长发育史生长发育史（体重、身高等增长情况，（体重、身高等增长情况，前囟关闭及乳牙萌出时间；何时抬头、前囟关闭及乳牙萌出时间；何时抬头、会笑、独坐、站立及走路，何时会叫爸会笑、独坐、站立及走路，何时会叫爸爸妈妈等，学龄儿童询问在校情况）爸妈妈等，学龄儿童询问在校情况）（婚育史、月经史）l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。情况。l生育史记录方式如下：生育史记录方式如下：足月产次数足月产次数早产次数早产次数流产次数流产次数现在子女数现在子女数l月经史记录方式如下：月经史记录方式如下：初潮年龄初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）末次月经时间（或绝经年龄）经期（天）经期（天）月经周期月经周期（天）（天）家族史l1.父母父母、兄弟、姊妹及子女健康情况、兄弟、姊妹及子女健康情况l2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病有否同类疾病、遗传疾病、传染病l3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。l4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。因。入院记录（体格检查）l体格检查应当按照系统循序进行书写体格检查应当按照系统循序进行书写l内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、发育、营养、神志、精神、体位、查体合作否、入院方式营养、神志、精神、体位、查体合作否、入院方式（平车、轮椅、抬入、扶入等）（平车、轮椅、抬入、扶入等），皮肤、粘膜，全），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，直肠肛门，外生殖器（不作必查项目，根据患者情况必要时检查外生殖器（不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录），并记录），脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。l记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊心浊音界扩大不明显，肝脾触诊不满意音界扩大不明显，肝脾触诊不满意”等等l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（神经内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科神经内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科应写）与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体应写）与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。征。l辅助检查指入院前所作的辅助检查指入院前所作的与本次疾病相与本次疾病相关的关的主要检查及其结果。应分类按检查主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明疗机构所作检查，应当写明检查时间、检查时间、该机构名称及检查号。该机构名称及检查号。入院记录（初步诊断）l初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。当主次分明。待查病例应列出可能性较大的疾病待查病例应列出可能性较大的疾病诊断，最少诊断，最少2个，标上？。个，标上？。初步诊断书写于病历页初步诊断书写于病历页面的左侧。面的左侧。l主治医师或以上职称的可直接写主治医师或以上职称的可直接写入院诊断，入院诊断，以下以下职称的写职称的写初步诊断，初步诊断，需要需要主治医师加签字主治医师加签字方视为方视为入院诊断。入院诊断。l对入院诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期对入院诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容。并据实填入首页。补充诊断的内容。并据实填入首页。入院记录上入院记录上不要求有不要求有“修正诊断修正诊断”、“补充诊断补充诊断”、“最后最后诊断诊断”等。等。入院记录（初步诊断2）l疾病诊断填写要求：疾病诊断填写要求：主要治疗的疾病在前，未治疾病及陈旧情况在后；主要治疗的疾病在前，未治疾病及陈旧情况在后；危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；本科疾病在前，其它科疾病在后；本科疾病在前，其它科疾病在后；原发疾病在前，并发（继发）疾病在后；原发疾病在前，并发（继发）疾病在后；损伤中毒性疾病在前，非此类疾病在后；损伤中毒性疾病在前，非此类疾病在后；传染性疾病在前，非传染性疾病在后；传染性疾病在前，非传染性疾病在后；后遗症在前，原发手术或疾病在后；后遗症在前，原发手术或疾病在后；入院记录（医师签名）l书写入院记录的医师须签名书写入院记录的医师须签名。l签名下不需再注明书写日期签名下不需再注明书写日期，因为前面因为前面的一般情况已有记录时间。的一般情况已有记录时间。24小时内入出院记录l患者入院不足患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（小时内入出院记录（代替代替入院记录、入院记录、出院记录）。出院记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。诊断、出院医嘱，医师签名等。ll入院入院8小时内出院者小时内出院者无需书写首次病程录。无需书写首次病程录。l入院入院超过超过8小时出院者小时出院者，需完成首次病程，需完成首次病程记录。记录。l对已经书写入院记录的，可按一般住院对已经书写入院记录的，可按一般住院患者完成病历书写。患者完成病历书写。24小时内入院死亡记录l患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时小时内入院死亡记录（内入院死亡记录（代替代替入院记录、死亡记录）入院记录、死亡记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。l入院超过入院超过8小时死亡者，小时死亡者，首次病程记录、抢救记首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。录、死亡病例讨论记录仍需书写。病程记录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。诊疗过程所进行的连续性记录。l内容包括患者的内容包括患者的病情变化情况病情变化情况、重要的辅助检重要的辅助检查结果及临床意义查结果及临床意义、上级医师查房意见上级医师查房意见、会诊会诊意见意见、医师分析讨论意见医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施所采取的诊疗措施及效果及效果、医嘱更改及理由、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属向患者及其近亲属告知的重要事项等。告知的重要事项等。l分首次病程记录和日常病程记录分首次病程记录和日常病程记录首次病程记录1l首次病程记录是指患者入院后由经治医师首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者在患者入院入院8小时内完成。小时内完成。首次病程记录的内容包括首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊病例特点、拟诊讨论讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征写出本病例特征,包括包括阳性发现和具有鉴阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。别诊断意义的阴性症状和体征等。要求：要求：高度概括，突出重点，高度概括，突出重点，不能简单不能简单重复入院记录的内容，重复入院记录的内容，抓住要点，有分抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。的思维活动情况。首次病程记录22.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排安排。（不能单纯地写完善相关辅助检。（不能单纯地写完善相关辅助检查，而应该写清：如血常规、肝肾功能、查，而应该写清：如血常规、肝肾功能、凝血四项等）凝血四项等）l必须由执业医师书写。必须由执业医师书写。l按照段落格式书写。按照段落格式书写。日常病程记录1l日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。经治医师签名。非执业医师书写的，须有非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。执业医师审核、签字。l书写日常病程记录时，首先标明记录时间，书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。另起一行记录具体内容。l病危患者，病情变化随时记录，病危患者，病情变化随时记录，每天至每天至少少1次，时间次，时间具体到分钟。具体到分钟。l病重患者，病重患者，至少至少2天天1次。次。l病情稳定的患者，病情稳定的患者，至少至少3天天1次次。l会诊当天、输血当天、手术前一天、术会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续后连续3天（至少有一次手术者查看患者天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天有记录。的记录）、出院前一天或当天有记录。日常病程记录2l日常病程记录内容：日常病程记录内容：l病情的变化：主要症状和体征的变化，病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映，对治疗新的症状和体征，患者的反映，对治疗效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况。等一般情况。l对重要化验、特殊检查、病理结果的记对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。录和分析。l有关病史的补充资料。有关病史的补充资料。l诊疗操作等情况记录。诊疗操作等情况记录。l重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。用法和剂量。l家属及有关人员的反映和要求等。家属及有关人员的反映和要求等。上级医师查房记录1l是指上级医师查房时对患者病情、诊断、是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。一步诊疗意见等的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入主治医师首次查房记录应当于患者入院院48小时内完成小时内完成。内容包括查房医师的。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。计划等。l下级医师应详细地记录上级医师查房下级医师应详细地记录上级医师查房的情况，尽量避免的情况，尽量避免“上级医师同意诊断、上级医师同意诊断、治疗治疗”等无实质内容的记录。等无实质内容的记录。l上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，情况确定，l病危患者应病危患者应每天每天一次，一次，l病重者病重者2-3天天一次，一次，l一般患者应一般患者应每周每周1-2次。次。l内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。病情的分析和诊疗意见等。l上级医师上级医师是指主治医师、副主任医师和主任医是指主治医师、副主任医师和主任医师。师。l术前须有主刀查房记录（急诊手术，术术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求）内手术可不要求）l术后术后48小时内主刀医师必须查房一次。小时内主刀医师必须查房一次。疑难病例讨论记录l疑难病例讨论记录是指由疑难病例讨论记录是指由科主任科主任或或具有副主任具有副主任医师以上医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对有关医务人员对确诊困难确诊困难或或疗效不确切疗效不确切病例讨病例讨论的记录。论的记录。l疑难病例：疑难病例：入院二周诊断不明确；入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重住院期间实验室或其他辅助检查有重大发现，将导致诊断、治疗的变更；大发现，将导致诊断、治疗的变更；疗效不佳；疗效不佳；院内感染者；院内感染者；疑难重大手术。疑难重大手术。l内容包括讨论日期、主持人、参加人员内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、姓名及专业技术职务、具体讨论意见及具体讨论意见及主持人小结意见等。主持人小结意见等。l应有主持人应有主持人/记录者双签名。记录者双签名。交(接)班记录l交交(接接)班记录是指患者班记录是指患者经治医师发生变更经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。情及诊疗情况进行简要总结的记录。l交班记录应当在交班前由交班医师书写完交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；成；l接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后24小时小时内完成。内完成。l交（接）班记录的内容包括入院日期、交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、经过、目前情况、目前诊断、交班注意目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、事项或接班诊疗计划、医师签名等。医师签名等。l在横格居中位置标明在横格居中位置标明“交班记录交班记录”或或“接班记录接班记录”。转科记录1l转科记录是指患者住院期间需要转科时，转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记转出科室和转入科室医师分别书写的记录。录。l包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。l转出记录由转出科室医师在患者转出科转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。室前书写完成（紧急情况除外）。l转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。转科记录2l转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。疗计划、医师签名等。阶段小结l阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月每月所作病情及诊疗情况总结。所作病情及诊疗情况总结。l阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。计划、医师签名等。l交交(接接)班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。l在横格居中位置标明在横格居中位置标明“阶段小结阶段小结”小标题。小标题。抢救记录l抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。作的记录。l因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。l内容包括内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。l记录抢救时间应当具体到分钟。记录抢救时间应当具体到分钟。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 l有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺等)的记录。的记录。l应当在操作完成后应当在操作完成后即刻书写即刻书写。l内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。操作医师签名。会诊记录1l会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)是指患者在住院期间需是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。别由申请医师和会诊医师书写的记录。l会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。l注意事项：注意事项：医嘱中有会诊记录。医嘱中有会诊记录。病程记录中有会诊结果意见的记录。病程记录中有会诊结果意见的记录。l常规会诊常规会诊24小时内完成小时内完成l急会诊急会诊会诊申请发出后会诊申请发出后10分钟内到场，并在分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊结束后即刻完成会诊记录。l急、危患者的会诊应在会诊单左上角急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明注明“急急”字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。或电话请急会诊但必须补写会诊申请单。或电话请急会诊但必须补写会诊申请单。出院记录出院记录l出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。小时内完成。l内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、院诊断、诊疗经过、辅助检查辅助检查、出院诊断、出院情出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。况、出院医嘱、医师签名等。l出院医嘱出院医嘱门诊随访、定期复查门诊随访、定期复查死亡记录l死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时小时内完成。内完成。l内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。经过）、死亡原因、死亡诊断等。l记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录l死亡病例讨论记录是指在患者死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内死亡一周内，由，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。析的记录。l内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意具体讨论意见及主持人小结意见、见、记录者的签名等。记录者的签名等。常见错误：1.出院诊断出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：不能以功能诊断为第一诊断：出院诊断排列顺序如下：出院诊断排列顺序如下：一一.主要诊断：主要诊断：1.病因诊断病因诊断2.病理解剖诊断病理解剖诊断3.病理生理诊断病理生理诊断4.功能诊断功能诊断5.并发症和或合并症并发症和或合并症二二.次要诊断：诊断多于一个时，按主次排列次要诊断：诊断多于一个时，按主次排列正确排列顺序如下：正确排列顺序如下：例例1：1）肺癌术后骨、脑转移（病因病理诊断）肺癌术后骨、脑转移（病因病理诊断）多器官功能衰竭（功能诊断）多器官功能衰竭（功能诊断）2）胆囊结石（合并症）胆囊结石（合并症）例例2：1）风湿性心脏病）风湿性心脏病（病因诊断）（病因诊断）二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大（病理解剖诊断）（病理解剖诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断）心功能心功能级级（功能诊断）（功能诊断）呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭（并发症）（并发症）2）肺部感染）肺部感染（合并症）（合并症）例例3：1）乙型肝炎后肝硬化乙型肝炎后肝硬化（病因、病理诊断）（病因、病理诊断）失代偿期失代偿期（功能诊断）（功能诊断）食管静脉曲张破裂出血（并发症）食管静脉曲张破裂出血（并发症）肝性脑病肝性脑病（并发症）（并发症）2.入院诊断表达矛盾入院诊断表达矛盾例如：入院诊断：例如：入院诊断：1.上消化道出血待查：上消化道出血待查：肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）消化道肿瘤消化道肿瘤消化性溃疡消化性溃疡点评：点评：上述诊断明显矛盾，上述诊断明显矛盾，“待查待查”指原因不明，但其指原因不明，但其后的后的3个诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在个诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在病名后加问号病名后加问号“？”或加或加“可能可能”2字。对可能性大者，字。对可能性大者，可加可加“可能性大可能性大”；对可能性较小者，可加；对可能性较小者，可加“待排除待排除”。如不加问号，又不加可能。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断字，则为肯定诊断。3.少数病历的诊断范围太广、含糊不清。少数病历的诊断范围太广、含糊不清。如：入院诊断写如：入院诊断写“发热、呕吐、昏迷查发热、呕吐、昏迷查因因”点评：点评：上述三大症状尽管都存在，但应上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要的症状拟诊。就其中最主要的症状拟诊。4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病名称。名称。如：结缔组织病、代谢病如：结缔组织病、代谢病5.在此次住院期间经某些检查发现的疾病，在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。未治疗、未列出。如：影像学检查发现如：影像学检查发现“颈椎病颈椎病”、“输输尿管结石尿管结石”等。等。</p>