癌痛癌痛及放疗后神经丛病.ppt

癌痛及放疗后神经丛病NePNeP疾病教育系列目录癌痛及放疗后神经丛病乐瑞卡在神经病理性疼痛治疗中的应用癌痛概述常为慢性疼痛，影响患者的情绪和生活质量WHO把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中4项重点工作之一，并在2000年提出“让癌症患者不痛”的目标黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P424.癌症疼痛为恶性肿瘤在其发展过程中，由于肿瘤本身或其相关性疾病所致的疼痛1.The Merck Manuals.Types of pain.August 2007.ht t p:/ June27,2008 3.Steegers MA,et al.J Pain.2008;9(10):955-61 4.Rekand T,et al.Spinal Cord.2008;46(6):412-6 5.Sadosky A,et al.Pain Pract.2008;(8)1:45-56 6.Treede RD,et al.Neurology.2008;(70)18:1630-5 7.Freynhagen R,et al.Curr Pain Headache Rep.2009;(13)3:185-190 8.Davis MP,et.Am J Hosp Palliat Care.2004;(21)2:137-142 9.Galuzzi KE.J Am Osteopath Assoc.2007;107(10):ES39-48 10.Troels Staehelin Jensen,et al.European Journal of Pain Supplements.2009(3):33-36从病理生理学角度看疼痛分类癌痛属于混合性疼痛神经病理性伤害感受性2008 NCCN National Comprehensive Cancer Practical Guideline:Adult Cancer Pain外周或中枢神经系统遭受损害引起可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛躯体、内脏结构伤害激活疼痛感受器疼痛感受器分布：皮肤、内脏、肌肉和结缔组织躯体伤害感受性疼痛：精确定位(刀割样、搏动性、压迫样疼痛)内脏伤害感受性疼痛：更加弥散(钝痛和痉挛痛)癌痛全球癌痛流行病学现状据世界卫生组织预测，到2020年全球每年癌症新增人数将达2000万，因癌症死亡人数每年将达600万最新一组报告指出，全世界每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P424.癌症患者比例我国癌症流行病学特点我国年均癌症患病人数为180-220万人，其中70%-95%晚期肿瘤患者伴有疼痛1预计到2020年新发患者数550万，死亡人数达400万1各期癌症患者不同程度疼痛发生率为51%-61.6%1台湾地区一份前瞻性研究显示：38%的癌症患者存在疼痛患者比例黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P425.M.L.Garca de Paredes,et al.Annals of Oncology,2011.22:924930一项研究纳入8615例癌症患者，结果显示30%患者忍受疼痛困扰，其中神经病理性疼痛占33%2癌痛的病因癌症发展直接造成的疼痛诊断和治疗癌症引起的疼痛癌症患者并发疼痛性疾病123黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P426.如癌瘤侵犯神经、管腔脏器、骨骼等 如术后、化疗、放疗后疼痛等如合并感染、慢性疼痛性疾病等癌痛的可能机制黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P431-5.组织的神经支配与癌痛的关系组织的神经支配与癌痛的关系癌痛引起的外周及中枢神经系统重建癌痛引起的外周及中枢神经系统重建骨癌痛的神经病理成分骨癌痛的神经病理成分肿瘤衍生物肿瘤衍生物局部酸中毒局部酸中毒癌症临床特点全方位疼痛合并的疾病所致治疗的因素癌症的因素全方位疼全方位疼痛痛社会地位和角色的迷失失去工作经济相关因素对家庭未来的担忧依赖性焦虑害怕痛苦抑郁疾病的既往经历对命运的不满/对上天的愤恨信心的丧失生活意义的寻觅对未知的担忧躯体心理精神社会黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P437.癌症其他临床特点黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P438.疼痛剧烈难以忍受疼痛剧烈难以忍受癌痛伴有强烈的自主神经功能异常癌痛伴有强烈的自主神经功能异常癌痛伴有心理学异常癌痛伴有心理学异常癌痛伴有躯体化症状癌痛伴有躯体化症状痛苦与癌痛同时存在痛苦与癌痛同时存在社会性疼痛社会性疼痛癌症相关的神经病理性疼痛分类化疗诱导肿瘤侵袭/浸润/转移外科手术后(例如乳腺切除，患肢痛)伊-兰二氏重症肌无力综合征淋巴瘤，其他肿瘤副肿瘤综合征：感觉神经病变霍纳综合征副肿瘤综合征：运动神经病变(罕见)付强，陈元.药品评价.2012年第9卷第03期癌痛的评估全面评估疼痛，为临床选择治疗方法，评价疗效提供参考依据强度刺痛，烧灼样痛，电击样痛，绞痛，刀割样痛等进行疼痛评分头痛，躯体痛，内脏痛精神状态，身体活动等性质部位和范围相关因素全面评估疼痛发作时间对生活质量的影响个人对疼痛的印象James F.Cleary.Cancer Control.2000;7(2):120-130.癌痛的类型及常用治疗药物治疗 阿片类 非甾体类抗炎药物 抗惊厥药物 抗抑郁药物非药物治疗 手术治疗 介入治疗 放射治疗 化学治疗 激素治疗 PCA治疗慢性疼痛爆发性疼痛神经病理性疼痛占癌痛患者的40%-60%复杂性癌症疼痛综合征癌痛类型常用治疗黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P439.癌症放疗后神经丛病常见的放疗后神经丛病包括：放疗后臂丛神经病变 多发生在乳腺癌患者，其次为肺癌和淋巴瘤患者，发病率为40%-75%常表现为迟发或进展的症状 发病时间为放疗后数月至10年，神经症状多出现在放疗后2-4年放疗后腰骶丛神经病变 多发生在盆腔肿瘤，睾丸肿瘤，或肿瘤涉及主动脉旁淋巴结患者放疗后 常表现为迟发的，严重的神经病变 发病中位时间为放疗后5年左右，病情多进展缓慢Edward J.Dropcho.Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-234.目前暂无标准治疗方案 药物治疗阿片类可能有效，某些研究证明阿片类对放疗后臂丛神经病变疗效欠佳 非药物治疗其他非药物治疗如化学治疗或手术治疗证据不足目前的治疗仍基于其他神经病理性疼痛的治疗方案癌症放疗后神经丛病的治疗Edward J.Dropcho.Neurotoxicity of Radiation Therapy.2010;28(1):217-234.The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.癌症的药物治疗，阿片类占主导地位据临床统计，70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制！1.黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.2.徐建国，医师报.2009(20).轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾体类抗炎药物弱阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物强阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物1986年，WHO发布癌症三阶梯止痛治疗原则1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦虑药物，我国开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案：NSAIDs：非甾体类抗炎药物阿片类药物尽管具有卓越的镇痛疗效，但神经病理性疼痛患者对其只有部分敏感2治疗癌痛，辅助药物与阿片类同样重要英国癌痛协会2010年发布的癌痛的管理提到1：阿片类药物不再是治疗疼痛的唯一“神奇药物”辅助药物可能与阿片类同样重要 辅助用药包括钙离子门控通道阻滞剂普瑞巴林1.The British Pain Societys Cancer Pain Management.2010.2.黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P442.辅助用药适用于三阶梯治疗中任何一个阶段2合并神经病理性疼痛的辅助三阶梯治疗轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾体类抗炎药物弱阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物强阿片类药物，必要时加NSAIDs或其他辅助药物2肾上腺素能受体激动剂NMDA受体拮抗剂神经组织射频神经毁损术抗抑郁药抗惊厥药物(普瑞巴林)黄宇光，等.神经病理性疼痛临床诊疗学.第1版.2010；P445.目录癌痛及放疗后神经丛病乐瑞卡在神经病理性疼痛治疗中的应用NCCN成人癌痛临床实践指南推荐综合治疗方法抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等）、文法拉辛、安非他酮等抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁、拉莫三嗪局部用药：5%利多卡因贴片、辣椒碱试用皮质类固醇2008 NCCN National Comprehensive Cancer Practical Guideline:Adult Cancer Pain癌痛神经病理性疼痛的协同镇痛药众多国众多国际权威指南共同推荐：威指南共同推荐：普瑞巴林普瑞巴林为神神经病理性疼痛病理性疼痛一一线用用药之一之一英国NICE指南(2010年)欧洲神经病学会联盟指南(2010年)国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年)AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南(2011年)普瑞巴林：神经病理性疼痛一线用药NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICEAttal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14V.Bril,J.England,G.M.Franklin,et al.Neurology;Prepublished online April 11,2011普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛患者疼痛缓解30%与50%患者比例25%63%20%50%*P=0.001 VS 安慰剂组*平均疼痛评分改善程度50%平均疼痛评分改善程度30%安慰剂组(n=84)普瑞巴林组300/600mg/天(n=89)患者百分比(%)*与基线比较，终点时平均疼痛评分减少30%和50%或以上的受试者百分比R.H.Dworkin,t al.NEUROLOGY.03(60):1274-1283普瑞巴林显著改善神经病理性疼痛相关睡眠障碍*时间(周)平均睡眠干扰评分*P0.01所有普瑞巴林剂量组 VS安慰剂组*与安慰剂相比，普瑞巴林150、300和600mg/d从试验第1周起即可显著改善睡眠障碍，疗效持续整个试验过程普瑞巴林300mg/d组(n=98)安慰剂组(n=93)普瑞巴林150mg/d组(n=87)普瑞巴林600mg/d组(n=88)van Seventer R,et al.Curr Med Res Opin.2006(22)2:375-84普瑞巴林显著提高神经病理性疼痛PGIC改善患者比例PGIC改善或显著改善患者比例(%)PGIC：患者对疼痛变化的总体印象R.Sabatowski,et al.Pain.2004(109):2635印度多中心，非比较性公开研究入选标准：18岁以上外周神经病理性疼痛患者(n=111)明确诊断：DPNPHNTN癌痛化疗诱发神经病理性疼痛肿瘤浸润性神经病理性疼痛神经根病变或腕管综合征普瑞巴林75-300mg bid x 3周平均年龄：54.25 11.46岁基线疼痛评分：6.14 1.55平均NeP病程：2.8年1周疼痛评分改善34%1周SF-MPQ改善45%普瑞巴林治疗外神经病理性疼痛7天基线期完成4次疼痛日记每日平均VAS疼痛评分 40mmSF-MPQ(McGill疼痛调查表)7个中心111名患者疼痛评分SF-MPQ问卷不良反应日记Lyrica Study Group(india),J.Clin Pract,Sept 2006,60,9:1060-1067印度多中心，非比较性公开研究结果*p0.0001 vs.基线*p0.05 vs.前一次随访普瑞巴林显著降低疼痛评分 已发表文献：普瑞巴林用于癌痛患者的病例报道普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征患者基本信息：女性，45岁既往病史：糖尿病，焦虑障碍，甲状腺功能减退，无家族性神经肌肉疾病史诊断：胰腺癌II-B期治疗：使用奥沙利铂与吉西他滨治疗症状及体征：第4个化疗疗程(距首次化疗2月)开始后第3天患者发生睑部抽搐和手颤症状，该震颤症状首先发生于双侧眼睑，然后是牙、手及声音震颤，通过神经学检查未发现异常Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi.Cancer Chemother Pharmacol(2008)61:349-354奥沙利铂治疗后患者出现不自控的左手紧握(普瑞巴林治疗前)奥沙利铂可诱导感觉神经病，更罕见的是类似于神经性肌强直的兴奋性过度综合征普瑞巴林用于缓解化疗引起的过度兴奋综合征药物治疗：1g硫酸镁与1g葡萄糖酸钙、50mg 苯海拉明静脉注射治疗。除此之外，为确保治疗疗效，使用普瑞巴林50mg每日3次口服治疗治疗结果：给予普瑞巴林治疗(停用奥沙利铂)后12小时内手部紧握症状开始缓解，72小时内症状基本消失结论：普瑞巴林用于缓解化疗引起的神经毒性症状疗效显著患者左手紧握症状明显缓解(普瑞巴林治疗后)Muhammad Wasif Saif.Shahrukh Hashmi.Cancer Chemother Pharmacol(2008)61:349-354小结癌痛发病率日趋增高，危害严重70%-90%的癌痛可以用口服药物得到有效的控制普瑞巴林适用于癌症三阶梯每一个阶段的治疗癌症放疗后神经丛病多为迟发或进展性治疗癌症放疗后神经丛病与治疗神经病理性疼痛方案类似众多国际权威指南均推荐普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药