COPD发病机制和诊疗.ppt

COPD的发病机制、的发病机制、诊断及分级诊断及分级GOLD2014解读解读COPDCOPD的发病机制、分级及诊疗的发病机制、分级及诊疗 GOLD GOLD GOLD GOLD 主要内容主要内容COPDCOPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素COPDCOPD机制机制COPDCOPD诊断及分级诊断及分级慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）定义）定义COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。COPD 的定义并未使用术语慢性支气管炎和肺气肿，并排除哮喘（可逆性气流受限）。临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状急性恶化（加重）事件经常发生。COPDCOPD的疾病负担的疾病负担COPD是全球疾病和死亡的主要原因。COPD带来的经济和社会负担巨大且不断增加。未来数十年内，由于全球人口的老龄化和持续暴露于COPD危险因素，预计COPD的患病率和疾病负担会继续上升。5研究人群研究人群:20,000:20,000 人，年龄人，年龄 40 40 岁岁 以上以上COPD COPD 的总体患病率为的总体患病率为 8.2%8.2%，以性别进行划分，男性的患病率为以性别进行划分，男性的患病率为12.4%12.4%，女性的为，女性的为5.1%5.1%Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760中国中国COPDCOPD患病率患病率一一项大型、基于人群的大型、基于人群的调研研中国中国COPDCOPD死亡率死亡率 2010年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤26.33脑血管病23.372心脏病20.88恶性肿瘤23.113脑血管病20.23心脏病17.864呼吸系统疾病11.04呼吸系统疾病14.155损伤和中毒外部原因6.16损伤和中毒外部原因8.496内分泌、营养和代谢疾病2.93消化系统疾病2.377消化系统疾病2.74其他疾病2.038其他疾病1.55内分泌、营养和代谢疾病1.669泌尿、生殖系统疾病1.16泌尿、生殖系统疾病1.0110神经系统疾病0.94诊断不明0.73中国慢性病报告.中国疾病预防控制中心.2006.中国卫生统计年鉴2011 20002000年年:全国死亡人数全国死亡人数128128万，万，占总死亡人数的占总死亡人数的17.6%17.6%。在中国，在中国，COPDCOPD被严重诊断不足被严重诊断不足740%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中，所有被诊断为在调查中，所有被诊断为COPDCOPD的患者中，仅有的患者中，仅有35.1%35.1%的患者以往曾被确诊的患者以往曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPDCOPD，提示，提示COPDCOPD被严重诊断不足。被严重诊断不足。Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760相当多数的相当多数的COPDCOPD患者对病情严重度认知不足患者对病情严重度认知不足8Rennard S,et al.Eur Respir J 2002;20:799805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻重呼吸困难量表(MRC)评分严重度%中国中国COPDCOPD患者治疗不足：患者治疗不足：用药依从性差用药依从性差约半数患者自行减量或停药约半数患者自行减量或停药9何权瀛等.中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.自行减量（约49%）Q34Q34：您会经常不经医生擅自：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？减少用药剂量或次数吗？否Q35Q35：如果您感觉好和认为：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物不需要时，您会停止药物治疗吗？治疗吗？自行减量（49%）否自行停药（47%）否吸烟职业暴露（粉尘、化学品和烟雾）被动暴露于烟草烟雾（也称为环境中的烟草烟雾，ETS）室内与室外空气污染基因感染社会经济地位老龄化人口COPDCOPD的危险因素的危险因素肺成长发育注：最常见的风险因素是烟草烟雾。主要内容主要内容COPDCOPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素COPDCOPD机制机制COPDCOPD诊断及分级诊断及分级COPDCOPD发病机制发病机制:慢性炎症增强反应慢性炎症增强反应12吸烟（其它刺激物）吸烟（其它刺激物）蛋白激酶蛋白激酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶肺泡壁破坏肺泡壁破坏(肺气肿肺气肿)粘液高分泌粘液高分泌CD8CD8+T淋巴细胞 肺泡巨噬细胞上皮细胞纤维化纤维化(闭塞性细闭塞性细支气管炎支气管炎)成纤维细胞单核细胞单核细胞中性粒细胞中性粒细胞趋化因子Barnes PJ.Med Princ Pract 2010;19:330-8.小气道疾病气道炎症气道纤维化，管腔黏液栓气道阻力增加肺实质破坏肺泡附着点或支撑结构丧失弹性回缩力下降气流受限COPDCOPD中气流受限的机制中气流受限的机制COPDCOPD急性加重的诱发因素和本质急性加重的诱发因素和本质 Wedzicha JA&Seemungal TA.Lancet 2007;370:786-796.全身炎症支气管炎症、水肿和黏液呼气气流受限心血管合并症AECOPD症状动态过度充气COPD气道炎症效应诱发因素细菌病毒污染AECOPD：COPD急性加重主要内容主要内容COPDCOPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素素COPDCOPD机制机制COPDCOPD诊断及评估诊断及评估肺功能检查肺功能检查:FEV:FEV1 1 和和FVCFVC的正常曲线的正常曲线1234561234容积（升）时间（秒）FVC5FEV1=4LFVC =5LFEV1/FVC=0.8FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量肺功能检查：阻塞性疾病容积（升）时间（秒）5432112 345 6FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常阻塞性FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量诊断与评估诊断与评估:要点要点如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及COPD危险因素的危险因素的暴露史，则应考虑暴露史，则应考虑COPD的临床诊断。的临床诊断。基于以上临床情况，确诊基于以上临床情况，确诊COPD还需要做肺功能检查。若吸入还需要做肺功能检查。若吸入支气管舒张剂后支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70，即可确定存在持续性气流，即可确定存在持续性气流受限，从而确诊受限，从而确诊COPD。FEV1/FVC:第一秒用力肺活量/用力肺活量 确定疾病的严重度，以及疾病对患者健康状况的影响确定疾病的严重度，以及疾病对患者健康状况的影响及未来事件（如急性加重、住院或死亡）的风险，并最终及未来事件（如急性加重、住院或死亡）的风险，并最终指导治疗。指导治疗。COPDCOPD的评估的评估:目标目标 COPDCOPD的评估的评估系统：系统：症状评估：症状评估：评估患者当前的症状水平肺功能评估：肺功能评估：评估肺功能异常的程度急性加重风险评估：急性加重风险评估：评估急性加重风险合并症评估：合并症评估：评估合并症的存在 COPDCOPD的评估的评估系统：系统：症状评估：症状评估：评估患者当前的症状水平肺功能评估：肺功能评估：评估肺功能异常的程度急性加重风险评估：急性加重风险评估：评估急性加重风险合并症评估：合并症评估：评估合并症的存在COPDCOPD的评估的评估症状评估症状评估采用肺功能检查评估气流受限程度采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估急性加重的风险评估合并症评估合并症采用采用 COPD COPD 评估测试评估测试 （CATCAT）COPDCOPD控制问卷（控制问卷（CCQCCQ）mMRCmMRC（改良英国医学研究理事会）问卷（改良英国医学研究理事会）问卷COPD评估测试（CAT）：评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷，包括8个项目。(http:/catestonline.org).COPD控制问卷（CCQ）：评估COPD患者临床控制情况的自我管理问卷，包括10个项目。mMRC问卷：仅仅是一个评估呼吸困难的指标。症状评估的方法CAT网上下载地址 http:/www.catestonline.org/CAT问卷CCQ问卷CCQ网上下载地址 http:/www.ccq.nlmMRC问卷mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC分级2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 柳涛，蔡柏蔷，中国呼吸与危重监护杂志 2012;11(1):1-12COPD的评估系统症状评估症状评估肺功能评估肺功能评估急性加重风险评估急性加重风险评估合并症评估合并症评估GOLD 2016COPD气流受限严重度的分级标准*GOLD 2016*基于支气管舒张剂后FEV1。FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量COPD的评估系统症状评估症状评估肺功能评估肺功能评估急性加重风险评估急性加重风险评估合并症评估合并症评估GOLD 2014-P12-15评估急性加重风险采用急性加重史采用急性加重史、急性加重住院史、急性加重住院史和肺功能检查，评估急性和肺功能检查，评估急性加重风险加重风险，若患者：，若患者：a.FEV1预计值预计值50%或或b.过去一年内发生过去一年内发生2次急性加重次急性加重或或c.过去一年内发生过去一年内发生1次次因急性加重住院因急性加重住院均提示急性加重风险增加。均提示急性加重风险增加。GOLD 2016FEV1：第一秒用力肺活量两种常用的急性加重定义方法基于症状vs基于事件*研究显示有50%的急性加重未被报告目前大部分专家建议两种方法结合使用，可避免漏诊定义优点缺点基于症状从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化 通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重依从性差回顾性信息基于事件直接易于统计常用于COPD临床研究受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性可能低估COPD急性加重频率*Trappenburg JCA,et al.Eur Respir J.2011;37:1260-8.COPD急性加重评估工具：EXACT问诊需要涉及的内容呼吸系统咳嗽咳痰呼吸困难胸闷其他活动受限疲劳或虚弱心理状态睡眠障碍Leidy NK,et al.Health Value 2010;13(8):965-75.Jones PW,et al.CHEST 2011;139(6):13881394EXACT（Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool）：慢性肺部疾病急性加重工具EXACT14个问题9.今天呼吸困难10.今天呼吸困难如何15.需护理的呼吸短促17.室内呼吸短促19.室外呼吸短促2.今天咳嗽3.咳嗽时有黏痰1.胸部压迫感6.胸部不适8.胸部紧缩感4.咳痰困难20.虚弱/疲倦21.睡眠不安23.害怕/担心编号和描述COPD的评估系统症状评估症状评估肺功能评估肺功能评估急性加重风险评估急性加重风险评估合并症评估合并症评估GOLD 2014-P12-15评估COPD合并症COPD患者发生以下疾病的风险升高：患者发生以下疾病的风险升高：心血管疾病心血管疾病骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍代谢综合征代谢综合征骨质疏松骨质疏松症症抑郁抑郁症症肺癌肺癌GOLD 2014-P10这些合并症可发生于轻度、中度或重度气流受限患者，并独立影响死亡率和住院率，应积极检查，若存在合并症，应给予合理的治疗。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2014.P13，P15优选CAT，仅在无法使用CAT时，才考虑使用mMRC。同时，不建议使用1种以上量表，因可能导致混淆。CAT评分临界点为10分。mMRC2分可作为呼吸困难单一症状评估的临界点，但无法换算成复合症状评估的临界点，使用者需注意评估其他症状。在强调急性加重频率同时，也关注急性加重严重程度。新增一种COPD急性加重风险评估方法，即既往1年中因急性加重住院史，“1次因急性加重住院”提示高风险。GOLD2014对COPD综合评估的更新COPD的综合评估GOLD 2014-P15-16CAT：COPD评估测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数如果CAT10（或mMRC 0-1）:少症状(A或C)如果mMRC 2 或 CAT 10:多症状(B或D)如果是GOLD 1 或 2期；而且既往1年没有或只有1次急性加重；而且既往1年没有因急性加重住院:低风险(A或B)如果是GOLD 3 或 4期，或每年有2次或2次以上急性加重；或每年有1次或1次以上因急性加重住院:高风险(C或D)患者现在属于以下4个类别之一：A:少症状，低风险B:多症状，低风险C:少症状，高风险D:多症状，高风险首先评估症状其次评估急性加重风险综合评估风险(气流受限的GOLD分级标准)风险（急性加重史）2急性加重史 或1因急性加重住院 1急性加重史 且未因急性加重住院 0(C)(D)(A)(B)CAT 15 小时/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。机械通气支持：对于某类患者，尤其是有日间高碳酸血症的患者，联合使用无创通气以及长期氧疗也许有效。可以提高生存率，但无法改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）可依改善生存率和减少住院风险。外科治疗：对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使患者明显获益。对于合适的、特定的、极重度的 COPD 患者而言，肺移植术能够改善生活质量和功能状态。姑息治疗、终末期护理和临终关怀：COPD 疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。COPD急性发作入院的患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。总总 结结uuCOPDCOPDCOPDCOPD定义、疾病负担和危害、危险因素：定义、疾病负担和危害、危险因素：定义、疾病负担和危害、危险因素：定义、疾病负担和危害、危险因素：在中国，在中国，在中国，在中国，COPDCOPDCOPDCOPD病死率居高不下。病死率居高不下。病死率居高不下。病死率居高不下。在中国诊断、治疗不足、患者认知也不足。在中国诊断、治疗不足、患者认知也不足。在中国诊断、治疗不足、患者认知也不足。在中国诊断、治疗不足、患者认知也不足。uuCOPDCOPDCOPDCOPD机制：机制：机制：机制：炎症是炎症是炎症是炎症是COPDCOPDCOPDCOPD的重要发病机制，炎症驱动疾病进展。的重要发病机制，炎症驱动疾病进展。的重要发病机制，炎症驱动疾病进展。的重要发病机制，炎症驱动疾病进展。uuCOPDCOPDCOPDCOPD诊断及评估：诊断及评估：诊断及评估：诊断及评估：应该对临床诊断的患者通过肺功能确诊。应该对临床诊断的患者通过肺功能确诊。应该对临床诊断的患者通过肺功能确诊。应该对临床诊断的患者通过肺功能确诊。COPD COPD COPD COPD的评估需要考量包括，气流受限程度；症状；急性加重风险；合的评估需要考量包括，气流受限程度；症状；急性加重风险；合的评估需要考量包括，气流受限程度；症状；急性加重风险；合的评估需要考量包括，气流受限程度；症状；急性加重风险；合并症四个方面。并症四个方面。并症四个方面。并症四个方面。诊断诊断诊断诊断COPDCOPDCOPDCOPD急性加重时，应使用症状和事件结合的方法，避免漏诊。急性加重时，应使用症状和事件结合的方法，避免漏诊。急性加重时，应使用症状和事件结合的方法，避免漏诊。急性加重时，应使用症状和事件结合的方法，避免漏诊。u药物治疗：药物治疗：减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。康状态和运动耐量。